Кожный разрез при задней торакотомии начинается от. Торакотомия из бокового доступа

Диагностическая торакотомия это вскрытие плевральной полости с целью ос­мотра, пальпации, получения биоптата для срочного морфоло­гического исследования и, как правило, радикального удале­ния патологического образования.

Пробную, эксплоративную, торакотомию, при выполнении которой установлена неоперабельность злокачественной опухоли, не относят к диагности­ческим . Откры­тая биопсия легкого по своей сути является диагностической торакотомией, но при ее выполнении не планируется радикаль­ное удаление пораженного органа. После морфологического исследования биоптата назначают лекарственную терапию. Название «диагностическая торакотомия» не полностью отра­жает содержание операции. По ходу вмешательства, помимо диагностики, выполняется лечебное хирургическое воздействие на тканях и органах больного.

Показания к диагностической торакотомии

— периферические и прикорневые шаровидные об­разования легкого, опухоли и кисты средостения, опухолевид­ные процессы грудной стенки и диафрагмы, локализующиеся в грудной полости и не верифицированные перед торакотомией.

В связи с внедрением в практику компьютерной томографии и торакоскопических операций показания к диагностической торакотомии сужаются.

Доступ при диагностической торакотомии

Доступ избирается в зависимости от локализации патологи­ческого процесса и предполагаемого максимального объема операции в случае его злокачественной природы. Для опера­ции на легком чаще применяют переднебоковую торакотомию через 4-е или 5-е межреберье от края грудины до задней под­мышечной линии. Этот доступ обеспечивает идеальные усло­вия для проведения эндотрахеального наркоза и оптимальный подход к элементам корня легкого.

Боковую торакотомию обычно выполняют через 5-е или 6-е межреберье от среднеключичной линии до точки, отстоящей на 3-6 см кзади от задней подмышечной линии в положении больного на валике на здоровом боку. Наименее травматичный доступ. Он обеспечивает удобный подход ко всем сегментам и корню легкого, переднему и заднему средостению, стенкам груд­ной полости.

Заднебоковая торакотомия - послойное рассечение мягких тканей от околопозвоночной линии, огибая нижний угол ло­патки, до средней подмышечной линии. Торакотомия выпол­няется через ложе резецированного VI ребра. Обеспечивает под­ход к задней поверхности корня легкого, позволяет обработать в первую очередь главный бронх и предупредить поступление гнойного бронхиального секрета в бронхи здорового легкого. При обработке элементов корня меньше травмируется сердце в случае уменьшения объема легкого и смещения средостения. Доступ более травматичен, так как пересекаются мышечные массивы и выполняется резекция ребра. Затруднено проведение эндотрахеального наркоза и реанимационных мероприятий в случае необходимости. По этим причинам диагностическая зад­небоковая торакотомия выполняется очень редко.

Трансстернальный доступ для диагностической торакотомии с полным продольным рассечени­ем грудины обеспечивает идеальный подход к переднему сре­достению, вилочковой железе, перикарду и сердцу. После рас­сечения средостенной плевры доступны передние отделы лег­кого.

Выполнив визуальное и пальпаторное исследование легко­го, средостения, стенок грудной полости, принимают решение о биопсии патологического образования. Чаще проводят пол­ное или частичное иссечение образования, увеличенного лим­фатического узла, реже - пункционную биопсию. Материал, полученный при диагностической торакотомии подвергают срочному патогистологическому и цитологическо­му исследованию. Небольшое образование в периферической зоне легкого удаляют путем атипичной плоскостной или кли­новидной резекции его с помощью сшивающего аппарата или кровоостанавливающих зажимов; в последнем случае исполь­зуют ручной шов раны легкого. Доброкачественная опухоль, например, гамартома, легко удаляется путем вылущивания. При расположении патологического очага в центре доли и в при­корневой зоне показана типичная сегментарная, долевая резек­ция легкого. После срочного морфологического исследования операционного материала принимается решение о дальнейших лечебных действиях.

После осмотра полости живота приступают к вскры­тию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть груд­ную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.

Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателек­тазах.

Последние могут возникать и быть смертельными по­сле интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.

Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 32) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.

Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движе­нием рук вправо рассекают все реберные хрящи по наме­ченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.

Работать нужно решительно и уверенно, но осто­рожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. . Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попа­дание ножа на следующий реберный хрящ и предотвра­щает проникание его в глубину.

Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблю­дая те же условия.

Вместе с пересечением хрящей рассекают межребер­ные мышцы и пристеночную плевру.

Захватив грудину пальцами левой руки у мечевид­ного отростка, ее несколько приподнимают и секцион­ным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастиналь-ную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.

Рис. 32 Реберно-хрящевой нож.

Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Груд­ную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа высту­пало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключич-ного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.

Затем отсекают мягкие части от рукоятки груди­ны, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю по­верхность и откладывают в сторону, на секционный стол.

При осмотре грудины обращают внимание на клет­чатку ее задней поверхности, на надкостницу.

Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распили­вают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.

Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвест-вление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.

Операция эта - вскрытие грудной клетки - легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъек­тов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов

Рис. 33. Реберные ножницы.

таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 33). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудине-ключичного сочленения рассечение приходится произво­дить реберными ножницами или пилой.

Для более широкого открытия грудной полости рас­секают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорож­денных и детей раннего возраста.

Водяная проба

При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышеч-ный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.

При подозрении на воздушную эмбо­лию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брющ-ной и грудной полости. Работать нужно крайне осторож­но, чтобы не поранить сосуды.

Основной разрез лучше начать не на шее, а на осно­вании рукоятка грудины.

Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочлене­ния лучше не трогать.

Отделив грудину, ее приподнимают и либо закреп­ляют бинтйм или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либр перепиливают на уровне вторых меж­реберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пин­цетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой раз­резают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.

Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.

Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии мо­гут образоваться трупные газы.

Рассекают реберные хрящи я выключают ключицу только с правбй стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его нолотейцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.

Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связан­ную с ним деформацию груди.

Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать неко­торые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.

В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от не­обходимости.

Г. А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.

Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней под-крыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.

Разводя концы ребер на 15-35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патоло­гические изменения по отношению к ребрам.

После осмотра полости живота приступают к вскрытию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть грудную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.

Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателектазах. Последние могут возникать и быть смертельными после интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.

Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 32) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.

Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движением рук вправо рассекают все реберные хрящи по намеченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.

Работать нужно решительно и уверенно, но осторожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попадание ножа на следующий реберный хрящ и предотвращает проникание его в глубину.

Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблюдая те же условия.

Вместе с пересечением хрящей рассекают межреберные мышцы и пристеночную плевру.

Захватив грудину пальцами левой руки у мечевидного отростка, ее несколько приподнимают и секционным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастинальную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.

Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Грудную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа выступало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключичного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.

Затем отсекают мягкие части от рукоятки грудины, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю поверхность и откладывают в сторону, на секционный стол.

При осмотре грудины обращают внимание на клетчатку ее задней поверхности, на надкостницу.

Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распиливают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.

Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвествление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.

Операция эта - вскрытие грудной клетки - легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъектов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов

Таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 33). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудинo-ключичного сочленения рассечение приходится производить реберными ножницами или пилой.

Для более широкого открытия грудной полости рассекают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорожденных и детей раннего возраста.

Водяная проба

При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышечный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.

При подозрении на воздушную эмболию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брюшной и грудной полости. Работать нужно крайне осторожно, чтобы не поранить сосуды.

Основной разрез лучше начать не на шее, а на основании рукоятка грудины. Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочленения лучше не трогать.

Отделив грудину, ее приподнимают и либо закрепляют бинтом или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либр перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пинцетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой разрезают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.

Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.

Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии могут образоваться трупные газы.

Рассекают реберные хрящи и выключают ключицу только с правой стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его полотенцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.

Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связанную с ним деформацию груди.

Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать некоторые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.

В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от необходимости.

Г. А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.

Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней подкрыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.

Разводя концы ребер на 15-35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патологические изменения по отношению к ребрам.

Разрезание грудной стенки называется торакотомией. Различают три вида торакотомии: переднелатеральную, заднелатеральную и латеральную.

Рассечение грудины для обнажения органов средостения называется стернотомией.

Переднелатеральная торакотомия

Положение больного: лежа на здоровом боку или на спине.

Техника. Кожу разрезают от хряща 3 ребра на уровне окологрудинной линии книзу, к нижнему краю 4 ребра. Разрез делают вдоль четвертого межреберья, оги­бая сосок молочной железы снизу, вплоть до уровня задней подмышечной линии. В нижнем конце раны разрезают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины, межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и парие­тальную плевру. Чтобы расширить доступ, перерезают хрящи 3 и 4 ребер, иногда выполняют резекцию ребра. Выбор межреберья зависит от вида предполагаемого операционного приема.

Недостатки переднелатеральной торакотомии: развитие косметического дефекта и технические трудно­сти во время мобилизации главного бронха.

Заднелатеральная торакотомия

Техника. Мягкие ткани разрезают вдоль около-позвоночной линии от уровня остистого отростка 3 или 4 грудного позвонка до уровня нижнего угла лопатки. Огибая его снизу, разрез делают вдоль 6 ребра вплоть до уровня передней подмышечной линии. Послойно рассекают нижние волокна трапециевидной мышцы, нижние волокна ромбовидной мышцы (в вертикальной части разреза), широчайшую мышцу спины и часть зубчатой мышцы (в горизонтальной части разреза). Грудную полость раскрывают по межреберью или через влагалище вырезанного ребра. Для расширения доступа выполня­ют резекцию шейки двух смежных ребер.

Преимущества доступа: является удобным для обнажения задних отделов легко­го и главного бронха, позволяет удалить нижнюю долю легкого.

Недостатки заднелатеральной торакотомии: травматичность.

Латеральная торакотомия

Положение больного: лежа на здоровом боку.

Техника. Грудную полость раскрывают вдоль пятого или шестого межреберья от уровня околопозвоночной до среднеключичной линии.

Преимущества доступа: создает условия для выполнения операционных при­емов во всех отделах от купола плевры до диафрагмы, от грудины до позвоночника.

Недостатки латеральной торакотомии: возможно затекание патологического содержимого в здо­ровое легкое.

Продольная стернотомия

Положение больного: лежа на спине.

Техника. Разрез кожи начинают на два см выше рукоятки грудины, продолжают книзу вдоль указанного органа, на три см ниже мечевидного отростка.

Разрезают надкостницу грудины и слегка отслаи­вают вдоль разреза. Рассекают несколько санти­метров белой линии живота. Тупо формируют тун­нель между внутренней поверхностью грудины и диафрагмой. Крючком поднимают грудину, в рану устанавливают стернотом, с помощью которого ее разрезают вдоль срединной линии. Обеспечивают тщательный гемостаз.

После осмотра полости живота приступают к вскры­тию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть груд­ную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.

Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателек­тазах.

Последние могут возникать и быть смертельными по­сле интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.

Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 32) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.

Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движе­нием рук вправо рассекают все реберные хрящи по наме­ченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.

Работать нужно решительно и уверенно, но осто­рожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. . Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попа­дание ножа на следующий реберный хрящ и предотвра­щает проникание его в глубину.

Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблю­дая те же условия.

Вместе с пересечением хрящей рассекают межребер­ные мышцы и пристеночную плевру.

Захватив грудину пальцами левой руки у мечевид­ного отростка, ее несколько приподнимают и секцион­ным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастиналь-ную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.

Рис. 32 Реберно-хрящевой нож.

Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Груд­ную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа высту­пало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключич-ного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.

Затем отсекают мягкие части от рукоятки груди­ны, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю по­верхность и откладывают в сторону, на секционный стол.

При осмотре грудины обращают внимание на клет­чатку ее задней поверхности, на надкостницу.

Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распили­вают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.

Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвест-вление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.

Операция эта - вскрытие грудной клетки - легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъек­тов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов

Рис. 33. Реберные ножницы.

таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 33). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудине-ключичного сочленения рассечение приходится произво­дить реберными ножницами или пилой.

Для более широкого открытия грудной полости рас­секают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорож­денных и детей раннего возраста.

Водяная проба

При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышеч-ный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.

При подозрении на воздушную эмбо­лию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брющ-ной и грудной полости. Работать нужно крайне осторож­но, чтобы не поранить сосуды.

Основной разрез лучше начать не на шее, а на осно­вании рукоятка грудины.

Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочлене­ния лучше не трогать.

Отделив грудину, ее приподнимают и либо закреп­ляют бинтйм или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либр перепиливают на уровне вторых меж­реберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пин­цетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой раз­резают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.

Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.

Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии мо­гут образоваться трупные газы.

Рассекают реберные хрящи я выключают ключицу только с правбй стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его нолотейцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.

Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связан­ную с ним деформацию груди.

Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать неко­торые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.

В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от не­обходимости.

Г. А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.

Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней под-крыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.

Разводя концы ребер на 15-35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патоло­гические изменения по отношению к ребрам.