Tamponada mokraćnog mjehura indikacije za operaciju. Krvarenje u lumen mokraćnog mjehura nakon operacije prostate

DEFINICIJA.

Hematurija – pojava primjesa krvi u mokraći – jedan je od karakterističnih simptoma mnogih uroloških bolesti. Postoje mikroskopska i makroskopska hematurija; pojava intenzivne bruto hematurije često zahtijeva hitnu pomoć.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA.

Mogući uzroci hematurije prikazani su u tablici.

UZROCI KRVARENJA IZ MOKRAĆNOG SUSTAVA

(Pytel A.Ya. et al., 1973).

Uzroci hematurije	Patološke promjene u bubrezima, bolesti krvi i drugi procesi
Kongenitalne bolesti	Cistične bolesti piramida, hipertrofija papile, nefroptoza itd.
Mehanički	Traume, konkrecije, hidronefroza
Hematološki	Poremećaji zgrušavanja krvi, hemofilija, anemija srpastih stanica itd.
Hemodinamski	Poremećaji opskrbe bubrega krvlju (venska hipertenzija, srčani udar, tromboza, flebitis, aneurizme), nefroptoza
refleks	Poremećaji vazokonstriktora, šok
alergijski	Glomerulonefritis, arteritis, purpura
otrovan	medicinski, zarazni
Upalni	Glomerulonefritis (difuzni, žarišni), pijelonefritis
Tumor	Benigne i maligne neoplazme
“bitno”

KLINIČKA SLIKA I KLASIFIKACIJA.

Pojava eritrocita u mokraći daje joj zamućen izgled i ružičastu, smeđe-crvenu ili crvenkasto-crnu boju, ovisno o stupnju hematurije. Kod grube hematurije ova je boja uočljiva kada se urin pregleda golim okom, a kod mikrohematurije značajan broj crvenih krvnih stanica otkriva se tek kada se sediment mokraće pregleda pod mikroskopom.

Za određivanje lokalizacije patološkog procesa u hematuriji, često se koristi test s tri šalice, dok pacijent treba urinirati uzastopno u 3 posude. Makrohematurija može biti tri vrste:

1) početni (početni), kada je samo prvi dio urina obojen krvlju, preostali dijelovi su normalne boje;

2) terminalni (konačni), u kojem se u prvom dijelu mokraće vizualno ne otkrivaju nečistoće krvi, a samo posljednji dijelovi urina sadrže krv;

H) ukupno, kada je urin u svim porcijama jednako obojen krvlju.

Mogući uzroci velike hematurije prikazani su u tablici.

VRSTE I UZROCI MAKROHEMATURIJE.

Vrste makrohematurije	Uzroci makrohematurije
Početni	Oštećenja, polip, rak, upala u uretri.
Terminal	Bolesti vrata mokraćnog mjehura, stražnje uretre i prostate.
Ukupno	Tumori bubrega, mokraćnog mjehura, karcinom adenoma i prostate, hemoragični cistitis itd.

Često je velika hematurija popraćena napadom boli u području bubrega, budući da ugrušak koji se formira u ureteru ometa odljev mokraće iz bubrega. Kod tumora bubrega krvarenje prethodi boli (“asimptomatska hematurija”), a kod urolitijaze bol se javlja prije pojave hematurije. Lokalizacija boli u hematuriji također vam omogućuje da razjasnite lokalizaciju patološkog procesa. Dakle, bol u lumbalnoj regiji karakteristična je za bolesti bubrega, au suprapubičnoj regiji za lezije mokraćnog mjehura. Prisutnost disurije istodobno s hematurijom opaža se s oštećenjem prostate, mokraćnog mjehura ili stražnje uretre.

Oblik krvnih ugrušaka također vam omogućuje određivanje lokalizacije patološkog procesa. Ugrušci poput crva koji nastaju dok krv prolazi kroz mokraćovod ukazuju na bolest gornjeg mokraćnog sustava. Bezoblični ugrušci su karakterističniji za krvarenje iz mokraćnog mjehura, iako se mogu stvoriti u mjehuru kada se krv ispušta iz bubrega.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI.

Već pri prvom pregledu bolesnika može se posumnjati na dijagnozu hematurije, a radi potvrde se ispituje sediment urina. Prilikom dijagnosticiranja hematurije liječnik hitne pomoći treba dobiti odgovore na sljedeća pitanja.

1) Imate li u anamnezi urolitijazu, druge bolesti bubrega? Postoji li povijest traume? Prima li pacijent antikoagulanse? Bez obzira postoji li povijest bolesti krvi, Crohnove bolesti.

Potrebno je razjasniti mogući uzrok hematurije.

2) je li pacijent konzumirao hranu (cikla, rabarbara) ili lijekove (analgin, 5-NOC) koji mogu obojiti urin u crveno

Diferencirana hematurija i bojenje urina drugog uzroka.

3) Je li iscjedak krvi iz uretre povezan s činom mokrenja.

Potrebno je razlikovati hematuriju i uretroragiju

4) Je li bolesnik imao trovanja, transfuzije krvi, postoji li akutna anemija.

Potrebno je razlikovati hematuriju i hemoglobinuriju koja se javlja uz masivnu intravaskularnu hemolizu eritrocita.

GLAVNI PRAVCI TERAPIJE.

Ako se pojavi velika hematurija, osobito bezbolna, indicirana je neposredna cistoskopija kako bi se utvrdio izvor krvarenja, ili barem strana lezije, budući da hematurija tijekom tumorskih procesa može iznenada prestati, a sposobnost određivanja lezije će biti izgubljena. Stav koji je 1950. godine formulirao IN Shapiro u potpunosti zadržava svoju relevantnost, da se svako jednostrano značajno bubrežno krvarenje treba smatrati znakom tumora dok se ne pronađe drugi uzrok hematurije. Tek nakon postavljanja dijagnoze, ili barem strane lezije, može se pristupiti primjeni hemostatskih sredstava.

Za procjenu rizika od hematurije koja je nastala važno je odrediti razinu i dinamiku krvnog tlaka, sadržaj hemoglobina, težinu tahikardije i određivanje BCC-a. Posebno je važno proučiti ove pokazatelje kada je osim hematurije moguće i unutarnje krvarenje (na primjer, s ozljedom bubrega). Dakle, taktika liječenja hematurije ovisi o prirodi i lokalizaciji patološkog procesa, kao io intenzitetu krvarenja.

1) Hemostatska terapija:

a) intravenska infuzija 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida;

b) uvođenje 100 ml 5% otopine e-aminokaproične kiseline IV;

c) uvođenje 4 ml (500 mg) 12,5% otopine dicinona IV;

2) odmor i hladnoća na zahvaćenom području.

3) transfuzija svježe smrznute plazme.

Uz obilnu totalnu hematuriju, mjehur je često ispunjen krvnim ugrušcima i neovisno mokrenje postaje nemoguće. Dolazi do tamponade mokraćnog mjehura. Bolesnici razvijaju bolne tenezme, a može se razviti i kolaptoidno stanje. Tamponada mokraćnog mjehura zahtijeva hitne terapijske mjere. Istodobno s transfuzijom krvi i hemostatskih lijekova, počinju uklanjati ugruške iz mjehura pomoću evakuatorskog katetera i Janetine štrcaljke.

ČESTE POGREŠKE TERAPIJE.

Od hematurije treba razlikovati uretroragiju, u kojoj se krv oslobađa iz uretre izvan čina mokrenja. Uretroragija se često javlja kada je narušen integritet stijenke uretre ili se u njemu razvije tumor. Ako postoje dokazi o upalnom procesu ili tumoru mokraćovoda, nužna je hitna ureteroskopija i kontrola krvarenja elektrokoagulacijom ili laserskom ablacijom zahvaćenog područja. U slučaju sumnje na rupturu mokraćne cijevi, pokušaj prolaska katetera ili drugih instrumenata u mjehur je strogo kontraindiciran, jer to doprinosi povećanju ozljede.

Kako biste izbjegli pogreške, treba imati na umu da promjena boje urina može biti uzrokovana uzimanjem lijekova ili hrane (cikla). Pojava hematurije javlja se kod ekstrarenalnih bolesti (tifus, ospice, šarlah i dr.; bolesti krvi, Crohnova bolest, uz predoziranje antikoagulansima).

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU.

S grubom hematurijom indicirana je hospitalizacija. Krvarenje opasno po život i nedostatak učinka konzervativnog liječenja indikacija je za hitnu kiruršku intervenciju (nefrektomija, resekcija mokraćnog mjehura, podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija, hitna adenomektomija i dr.).

Može li ljudski mjehur puknuti? Neće biti moguće namjerno odgoditi mokrenje do preopterećenja i ozljeđivanja organa. Mjehur je u stanju izdržati teška opterećenja i ne pucati od preljeva u nedostatku mehaničkih prepreka za preusmjeravanje urina. Vanjski fizički učinci na trbušni zid su opasni.

Prilikom punjenja, mjehur se rasteže, zidovi postaju tanji, počinje stršiti izvan granica koštane utrobe i postaje osjetljiv na vanjske utjecaje. Pogotovo ako je ispunjen urinom. Zbog udarca u trbuh, pada s visine, mjehur može puknuti. Prazan je, naprotiv, elastičan i nije ozlijeđen kada se protrese.

Razmislite što će se dogoditi ako mjehur pukne, iz kojih razloga se to događa, koji će simptomi pomoći prepoznati opasno stanje.

Klasifikacija

Ozljede mokraćnog mjehura dijele se na otvorene (kao posljedica ozljeda, prometnih nesreća), zatvorene (unutarnje) i modrice. Unutarnja potpuna ruptura mokraćnog mjehura klasificira se u 2 tipa:

• ekstraperitonealno (popraćeno obilnim krvarenjem, donji dio organa je oštećen, urin se izlijeva u susjedna tkiva);
• intraperitonealno (češće se događa kada je organ pun, karakterizira ga lagano krvarenje, gornji dio mjehura puca, urin se izlijeva u trbušnu šupljinu, poplavi unutarnje organe);

S prijelomima kostiju zdjelice, jaz se može miješati.

Kod zatvorenih ozljeda proces počinje s unutarnjim slojem, zatim zahvaća mišiće i, u ekstremnim slučajevima, peritoneum.

Znakovi upozorenja

Ako dođe do rupture mjehura, simptomi su vrlo karakteristični, koje čovjek u mislima ne može zanemariti:

• bol u području ispod pupka, iznad pubisa;
• jaka oteklina u preponama;
• febrilno stanje, popraćeno zimicama, pogoršanjem općeg blagostanja;
• akutna retencija mokraće (AUR) i neučinkoviti nagoni;
  ako se izlučuje urin, onda s krvlju;
• ponekad bol ide u lumbalnu regiju.

Za liječnike, važna dijagnostička mjera je uvođenje mekog katetera. U tom slučaju gotovo da neće biti urina, unatoč dugoj odsutnosti mokrenja kod pacijenta. Ili je tekućina puno veća od kapaciteta mokraćnog mjehura i radi se o mješavini urina, krvi i eksudata.

Karakterističan simptom koji potvrđuje intraperitonealnu rupturu mjehura bit će akutna bol pri pritisku na prednji trbušni zid, ako se ruka brzo ukloni.

Akutna retencija urina

Ovo je nepredvidivo stanje u kojem nije moguće samostalno isprazniti mjehur uz česte nagone na to (za razliku od anurije).

Postoji nekoliko razloga:

• kršenje provođenja živčanih impulsa;
• mehanička blokada uretre;
• ozljede mokraćnog sustava;
• psihogena retencija urina;
• trovanja kemikalijama, lijekovima.

Liječnik će provesti diferencijalnu dijagnozu kako bi se isključila stanja koja su uzrokovala akutno zadržavanje mokraće, a nije povezana s rupturom mokraćnog mjehura. Kod muškaraca se retencija mokraće razvija zbog adenoma i raka prostate, zatvora, tamponade mokraćnog mjehura, suženja lumena uretre, neuroloških i zaraznih bolesti te kamenaca.

Kod žena uzroci akutne retencije mokraće mogu biti i trudnoća, onkologija, dijabetes melitus.

Učinci

Ako se puknuti mjehur ne liječi, posljedice su iste za muškarce i žene.

• S intraperitonealnom ozljedom organa, izljevni urin se djelomično adsorbira, što uzrokuje iritaciju unutarnjih organa, neinfektivnu upalu i peritonitis (mokraćni) u budućnosti.
• Uz potpunu ekstraperitonealnu rupturu, krv i urin infiltriraju obližnje vlakno s stvaranjem urohematoma. Nadalje, dolazi do raspada mokraće, taloženja kristala soli, gnojne upale (flegmona) zdjeličnog i retroperitonealnog tkiva. Proces se proteže na cijeli zid organa s prijelazom na nekrotični cistitis.

Ako se odmah ne poduzmu mjere za hospitalizaciju žrtve kada pukne mjehur, posljedice će biti nepovratne, sve do smrti.

Proces će uključiti krvne žile zdjelice s stvaranjem krvnih ugrušaka, začepljenjem plućne arterije, infarktom njezinih tkiva, pojaviti će se upala pluća. U zdjelici će se razviti gnojni pijelonefritis, koji će se pretvoriti u akutno zatajenje bubrega.

Vrlo rijetko upalni proces s manjim prazninama dovodi do usporavanja razvoja gnojno-upalnog procesa s stvaranjem apscesa u vlaknu.

Liječenje

Liječenje potpunih zatvorenih ozljeda je samo kirurško. Ako je mjehur lagano puknuo ili je nastala modrica, urin ne izlijeva iz njega. Slojevita krvarenja nastaju s deformacijom obrisa organa.

Bez liječenja, nepotpuna ruptura se povlači bez traga, ili dovodi do upale tkiva, njihove nekroze i prijelaza procesa u fazu potpune rupture s oslobađanjem urina i dalje, kako je gore opisano. Nepotpuna ruptura može nastati izvana kada je zid MP ozlijeđen fragmentima kosti.

Kontuzija s nepotpunom rupturom liječi se konzervativno. Mora se poštivati ​​strogi odmor u krevetu, propisuju se lijekovi za uklanjanje upale, zaustavljanje krvarenja, antibiotici, analgetici. Kako bi se spriječio razvoj dvostupanjske rupture i samoožiljavanja stijenke mokraćnog mjehura tijekom 7-10 dana, ugrađuje se kateter s stalnim preusmjeravanjem urina.

Unutarnja nepotpuna ruptura sa zaustavljanjem venskog krvarenja. Kad arterije puknu, krv se ne zgrušava i nastaje tamponada.

krvarenja

Tamponada mokraćnog mjehura, što je to? Ovo je stanje OZM-a (potpuni prestanak njegova izlučivanja) zbog punjenja MP šupljine zgrušanim krvnim ugrušcima. Uzroci krvarenja su različiti: bolesti bubrega i mokraćnog sustava, traume, tumori, adenom prostate, ruptura njezine kapsule, krvarenje iz proširenih vena unutarnjih organa.

Svaki novi dio krvi povećava broj ugrušaka. Tamponadu mokraćnog mjehura karakteriziraju bolni i neučinkoviti porivi za mokrenjem, pojačana bol s pritiskom na suprapubičnu regiju te nervoza bolesnika. Ako uspijete dobiti dijelove urina, onda su pomiješani s krvlju.

Unatoč činjenici da je kapacitet mokraćnog mjehura kod muškaraca 250-300 ml, gubitak krvi tijekom tamponade je mnogo veći, što se očituje očitom anemijom (bljedilo kože, lupanje srca, povišen krvni tlak, vrtoglavica).

Uvođenjem katetera moguće je djelomično ublažiti stanje bolesnika, ali je i lumen cijevi začepljen ugrušcima. Nije moguće potpuno isprazniti mjehur. Uz neuspješan pokušaj ispiranja krvnih ugrušaka, liječenje tamponade je kirurški.

Prva pomoć

Ako žrtva kao posljedica ozljede trbuha pokaže karakteristične simptome (pukao je mjehur ili su dobijeni prijelomi zdjeličnih kostiju), hitno je pozvati hitnu pomoć i staviti ledeni omot na želudac žrtve. .

Izvori

1. Vodič za urologiju u 3 sveska / ur. N. A. Lopatkin. - M.: Medicina, 1998. T 3 S. 34-60. ISBN 5-225-04435-2

Prema WHO-u, rak mokraćnog mjehura čini 3% svih otkrivenih malignih bolesti i 70% svih neoplazmi mokraćnog sustava.

Klinička i morfološka klasifikacija raka mokraćnog sustavazyrya. Prema morfološkoj strukturi, maligni tumori mokraćnog mjehura s velikom učestalošću su epitelnog podrijetla. Karcinom prijelaznih stanica javlja se s učestalošću od 80-90%, adenokarcinom - 3%, karcinom skvamoznih stanica - 3%, papiloma - 1%, sarkomi različitog podrijetla - 3%.

Etiologija i patogeneza. Konačno, etiologija i patogeneza raka mokraćnog mjehura nisu utvrđene. Identificirani su pojedinačni čimbenici rizika s velikom vjerojatnošću nastanka raka. Primjerice, već više od 100 godina poznato je da ljudi koji rade s anilinskim bojama mnogo češće obolijevaju od raka mokraćnog mjehura. To je zbog činjenice da produkti razgradnje anilinskih boja izlučenih mokraćom imaju izražen kancerogen učinak na sluznicu mokraćnog mjehura. Tako su u opasnosti umjetnici, slikari, dizajneri interijera.

Vozači su u opasnosti. To je zbog kancerogenog učinka produkata izgaranja benzina, kao i navike pijenja malo tekućine i dugotrajnog zadržavanja urina. Rizik od razvoja raka mokraćnog mjehura kod pušača je 2-5 puta veći. Vjerojatnost se povećava s iskustvom pušenja.

Postoji bliska veza između malignih tumora i kroničnih bolesti mokraćnog mjehura, kao i bolesti koje uzrokuju urostazu: hiperplazija prostate, striktura uretre itd.

Simptomi. Klinička slika raka mokraćnog mjehura ovisi o stadiju tumora. Neoplazme T a -T 1 obično su asimptomatske. Jedna od prvih kliničkih manifestacija je makrohematurija ili mikrohematurija, koja se može pojaviti jednom, a zatim dugo vremena ne uznemiravati bolesnika.

Masivna ili produljena velika hematurija može uzrokovati tamponadu mokraćnog mjehura, stanje u kojem krvni ugrušci gotovo potpuno ispunjavaju mjehur.

Još jedna opasnost od tekuće hematurije je smanjenje razine hemoglobina i anemija pacijenta. Često ovo stanje opasno po život zahtijeva hitnu operaciju.

Kako tumor raste, počinju se pridruživati ​​drugi simptomi, često povezani s dodatkom infekcije. Mogu postojati različiti poremećaji mokrenja – disurija.

Znak rasta tumora u mišićni sloj može biti pojava boli nad maternicom. U početku je povezana s činom mokrenja, a zatim, kako mišićna stijenka mjehura raste i infiltracija susjednih organa, bol postaje konstantna.

Rast tumora mokraćnog mjehura često dovodi do kompresije ušća mokraćovoda, što ometa prolaz mokraće iz bubrega. Kod takvih bolesnika javlja se vučna bol u lumbalnoj regiji, često poput bubrežne kolike. Često na toj pozadini postoji napad akutnog pijelonefritisa.

Dijagnostika.Često, s uznapredovalim karcinomom, tumor se može odrediti kod žena bimanualnom palpacijom kroz rodnicu i prednji trbušni zid, u muškaraca - kroz rektum. U pretragama urina na rak mokraćnog mjehura, postoji povećanje broja crvenih krvnih stanica, u krvnim pretragama - smanjenje hemoglobina, što ukazuje na krvarenje u tijeku.

Jedan od načina dijagnosticiranja karcinoma mokraćnog mjehura je citološka pretraga urina, koja se obično radi nekoliko puta. Otkrivanje atipičnih stanica u mokraći je patognomonično za neoplazmu mokraćnog mjehura. Posljednjih godina pojavila se još jedna laboratorijska dijagnostička metoda, tzv. BTA (tumorski antigen mokraćnog mjehura) test. Pomoću posebne test trake, urin se ispituje na prisutnost specifičnog antigena tumora mokraćnog mjehura. Ova tehnika se obično koristi kao metoda probirne dijagnostike.

Ultrazvuk je od velike važnosti u dijagnostici raka mokraćnog mjehura. Transabdominalni pregled omogućuje otkrivanje tumora većih od 0,5 cm s vjerojatnošću od 82%. Najčešće se vizualiziraju formacije koje se nalaze na bočnim zidovima. Kada je tumor lokaliziran u vratu mokraćnog mjehura, korištenje transrektalnog pregleda može biti informativno. Neoplazme malih veličina najbolje se dijagnosticiraju transuretralnim skeniranjem, koje se provodi posebnim senzorom umetnutim kroz uretru u šupljinu mokraćnog mjehura. Nedostatak ove studije je njezina invazivnost. Treba imati na umu da ultrazvuk bolesnika sa sumnjom na tumor mokraćnog mjehura mora nužno uključivati ​​pregled bubrega i gornjih mokraćnih putova kako bi se otkrila dilatacija pelvicalikealnog sustava kao znak kompresije otvora mokraćovoda tumorom.

Veliki tumori otkrivaju se ekskretornom urografijom ili retrogradnom cistografijom. Sedimentna cistografija prema Knise-Schoberu pomaže u povećanju informativnog sadržaja studije. Helikalna i višeslojna kompjutorizirana tomografija s kontrastom od velike je važnosti u dijagnostici raka mokraćnog mjehura. Pomoću ovih tehnika moguće je utvrditi veličinu i lokalizaciju tvorbe, njen odnos prema ustima mokraćovoda, klijanje u susjedne organe, kao i stanje bubrega i gornjih mokraćnih putova. Međutim, ova se metoda može koristiti ako pacijent može nakupiti pun mjehur i zadržati mokraću tijekom vremena ispitivanja. Drugi nedostatak CT-a je nedostatak informacija u određivanju dubine tumorske invazije u mišićni sloj zbog male mogućnosti vizualizacije slojeva stijenke mokraćnog mjehura.

Magnetska rezonancija također se koristi u dijagnostici novotvorina mokraćnog mjehura. Za razliku od CT-a, invazija tumora u mišićni sloj mokraćnog mjehura ili susjednih organa može se procijeniti s mnogo većom točnošću.

Unatoč informativnom sadržaju visokotehnoloških metoda, glavni i konačni način dijagnosticiranja raka mokraćnog mjehura je cistoskopija s biopsijom. Vizualizacija tumora, zaključak morfologa o malignoj prirodi, strukturi i stupnju diferencijacije neoplazme mokraćnog mjehura prednjače u izboru metode liječenja.

Fluorescentna cistoskopija može povećati informacijski sadržaj cistoskopije. Posebnost ove tehnike je da nakon tretmana sluznice mokraćnog mjehura otopinom 5-aminolevulinske kiseline tijekom cistoskopije pomoću svjetlosnog toka plavo-ljubičastog dijela spektra, tumorsko tkivo počinje fluorescirati. To je zbog povećanog nakupljanja fluorescentnog sredstva u stanicama neoplazme. Korištenje ove tehnike omogućuje otkrivanje formacija malih veličina, koje se često ne mogu otkriti nijednom drugom metodom.

Liječenje. Glavno liječenje raka mokraćnog mjehura je operacija. Prilikom vađenja mjehura rješava se pitanje preusmjeravanja (derivacije) mokraće. Trenutno se sve opcije za operacije mogu podijeliti u sljedeće grupe:

Operacija, nakon koje se urin neprestano izlučuje, a pacijentima je potreban pisoar, je ureterokutaneostomija.

Operacije u kojima se koristi unutarnje preusmjeravanje mokraće - otvaraju se usti mokraćovoda u crijevo.

Operacije sa stvaranjem rezervoara iz kojeg se izlučuje urin na zahtjev pacijenta.

Konzervativni tretmani za karcinom mokraćnog mjehura uključuju: terapiju zračenjem - daljinsko i kontaktno zračenje; sistemsku ili lokalnu intravezikalnu kemoterapiju; i lokalnu imunoterapiju BCG cjepivom. Sve ove tehnike mogu se koristiti kao pomoćna ili neoadjuvantna terapija, ili kao palijativna terapija u bolesnika čije opće stanje ne dopušta pribjegavanje kirurškom zahvatu.

RMP je najčešći tumor urinarnog trakta. Među malignim tumorima ostalih organa, RMP zauzima 7. mjesto u muškaraca i 17. u žena. Dakle, kod muškaraca se neoplazme mokraćnog mjehura javljaju do 4-5 puta češće nego kod žena. Uglavnom bolesni ljudi stariji od 55-65 godina. U Rusiji svake godine oboli od 11 do 15 tisuća ljudi. Istodobno, godišnja smrtnost od ove bolesti iznosi najmanje 7-8 tisuća ljudi. Za usporedbu, u Sjedinjenim Državama incidencija je oko 60 tisuća ljudi, a stopa smrtnosti nije veća od 13 tisuća. Ovako izražene razlike posljedica su kako nesavršenosti rane dijagnoze, tako i nedovoljne rasprostranjenosti suvremenih i visoko učinkovitih metoda liječenja raka mokraćnog mjehura u našoj zemlji.

Slika 2. Prevalencija raka mokraćnog mjehura.

Uzroci raka mokraćnog mjehura

Općenito je prihvaćeno da je glavni uzrok raka mokraćnog mjehura učinak kancerogenih tvari izlučenih mokraćom na sluznicu mokraćnog mjehura. Dokazani čimbenici rizika za rak mokraćnog mjehura su:

• Profesionalne opasnosti (dugotrajni rad u gumarskoj, bojadskoj, naftnoj, tekstilnoj, gumarskoj, aluminijskoj industriji itd.) - povećava rizik od razvoja raka mokraćnog mjehura i do 30 puta.
• Pušenje - povećava rizik i do 10 puta.
• Uzimanje određenih lijekova (analgetici koji sadrže fenacetin, ciklofosfamid) - povećava rizik za 2-6 puta.
• Izloženost zračenju - povećava rizik za 2-4 puta.
• Šistosomijaza (Sjeverna Afrika, Jugoistočna Azija, Bliski istok) - povećava rizik za 4-6 puta.
• Kronični cistitis, kronična stagnacija mokraće, kamenci u mokraćnom mjehuru - povećava rizik do 2 puta.
• Korištenje klorirane vode - 2 puta

Simptomi raka mokraćnog mjehura

Nema specifičnih tegoba karakterističnih za rak mokraćnog mjehura. Početne faze RMP-a javljaju se u većini slučajeva i potpuno su asimptomatski.

• Vodeći simptom je hematurija (pojava krvi u mokraći). Često je hematurija prolazne prirode - pojavljuje se na "ravnom mjestu" i brzo nestaje. Pacijent možda tome ne pridaje veliku važnost. Ili se ograničite na uzimanje "hemostatskog" lijeka koji je propisan u klinici. U međuvremenu, tumor mokraćnog mjehura nastavlja se razvijati. Kod obilnog krvarenja često dolazi do tamponade mokraćnog mjehura i kao posljedica toga do akutne retencije mokraće.
• Dizurija (učestalo i bolno mokrenje s imperativnim nagonima), osjećaj punine u projekciji mjehura.
• Tupa bol nad maternicom, u predjelu sakruma, perineuma (kada se tumor širi na mišićni sloj).
• U uznapredovalim oblicima, pacijenti su često zabrinuti zbog slabosti, naglog gubitka težine, umora, anoreksije.

Dijagnoza raka mokraćnog mjehura

Dijagnoza raka mokraćnog mjehura temelji se na prikupljanju pritužbi bolesnika, anamnezi bolesti i pregledu bolesnika. Potonje je od posebne važnosti. Prilikom pregleda bolesnika potrebno je obratiti pozornost na sljedeće manifestacije RMP-a:

• Znakovi kronične anemije (slabost, letargija, blijeda koža
• Povećanje limfnih čvorova pri palpaciji u područjima mogućih limfogenih metastaza
• Definicije neoplazme tijekom palpacije mokraćnog mjehura, njegove mobilnosti, prisutnosti infiltracije okolnih tkiva.
• Povećani mjehur zbog kronične ili akutne retencije mokraće
• Pozitivan simptom lupanja, palpacija uvećanih bubrega (s razvojem hidronefroze, kao posljedica retencije mokraće)

Laboratorijsko istraživanje

Analiza urina s mikroskopom sedimenta (za određivanje stupnja i mjesta hematurije)

Citološki pregled sedimenta urina (za otkrivanje abnormalnih stanica)

Instrumentalne dijagnostičke metode

Metode zračenja su od velike važnosti u dijagnostici tumora mokraćnog mjehura:

	Ultrazvuk (ultrazvučni pregled) - za procjenu lokacije, veličine, strukture, prirode rasta i prevalencije tumora, područja regionalnih metastaza, gornjih mokraćnih puteva, prisutnosti ili odsutnosti hidronefroze. Ova metoda je probirna i ne koristi se za mono-dijagnozu.
	CT, MRI s intravenskim kontrastom (kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija) - određivanje opsega tumorskog procesa i prohodnosti mokraćovoda

• Ekskretorna urografija je zastarjela metoda, međutim, ako je potrebno, omogućuje procjenu prohodnosti mokraćovoda, identificiranje formacija u gornjem mokraćnom traktu i mokraćnom mjehuru. Trenutno se ne koristi široko zbog niske specifičnosti i osjetljivosti metode.
• CT pluća, skeniranje kostiju skeleta (ostescintigrafija) (ako se sumnja na metastatsku leziju).

Diferencijalna dijagnoza

Karcinom mokraćnog mjehura se mora razlikovati od sljedećih bolesti: upalne bolesti mokraćnog sustava, nefrogena metaplazija, anomalije u razvoju mokraćnog sustava, skvamozna metaplazija urotela, benigne epitelne formacije mokraćnog mjehura, tuberkuloza i sifilis genitourinarnog sustava, endometrioza, kronični cistitis, metastaze melanoma u mokraćni mjehur, rak želuca itd. (izuzetno rijetko).

Klasifikacija raka mokraćnog mjehura

Ovisno o stupnju prevalencije (zanemarenosti), rak mokraćnog mjehura može se podijeliti u 3 tipa:

• površinski
• invazivna
• generalizirana

Predviđajući razmatranje kliničkih oblika raka mokraćnog mjehura, treba napomenuti da se stijenka ovog organa sastoji od četiri sloja:

Epitel (sluznica) – sloj koji je u izravnom kontaktu s urinom i u kojem „počinje“ rast tumora;

Submukozni sloj vezivnog tkiva (lamina propria) - vlaknasta ploča koja služi kao "baza" za epitel i sadrži veliki broj žila i živčanih završetaka;

Mišićni sloj (detrusor), čija je funkcija izbacivanje mokraće iz mjehura;

Vanjski sloj stijenke mokraćnog mjehura može biti predstavljen adventicijom (na retroperitonealnom dijelu organa) ili peritoneumom (na intraabdominalnom dijelu organa).

TNM klasifikacija raka mokraćnog mjehura

Histološka klasifikacija

Tx - primarni tumor se ne može procijeniti T0 - nema dokaza o primarnom tumoru T1 - invazija tumora zahvaća submukozni sloj T2 - tumorska invazija mišićnog sloja T3 - invazija tumora proteže se na paravezikularno tkivo T4 - invazija tumora proteže se na bilo koji od ovih organa - vagina, maternica, prostata, zdjelični zid, trbušni zid. N1-3 - otkriva se metastaza u regionalne ili susjedne limfne čvorove M1 - otkriva se metastaza u udaljenim organima

Karcinom prijelaznih stanica: sa skvamoznom metaplazijom s metaplazijom žlijezda sa skvamoznom i žljezdanom metaplazijom skvamozni Adenokarcinom nediferencirani rak

Klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije (2004.)

MK KODOVIB-10 Klasa II - neoplazme. Blok C64–C68 - Maligne novotvorine urinarnog trakta.

Ravne neoplazme hiperplazija (bez atipije ili papilarnih elemenata) reaktivna atipija atipija s nepoznatim malignim potencijalom urotelna displazija karcinom urotela in situ Papilarne neoplazme urotelni papiloma (benigna neoplazma) papilarni tumor urotela s niskim malignim potencijalom (PUNRP) papilarni urotelni karcinom niskog stupnja papilarni urotelni karcinom visokog stupnja

C67 - maligna neoplazma: C67.0 - trokut mjehura; C67.1 Kupole mjehura; C67.2 - bočna stijenka mjehura; C67.3 - prednji zid mjehura; C67.4 - stražnji zid mjehura; C67.5 - vrat mokraćnog mjehura; unutarnji otvor uretre; C67.6 - otvor uretera; C67.7 - primarni mokraćni kanal (urachus); C67.8 Lezija mokraćnog mjehura koja prelazi jednu i više od gore navedenih lokalizacija; C67.9 Dio mjehura nespecificiran

Liječenje raka mokraćnog mjehura

Površinski rak mokraćnog mjehura

Među pacijentima s novodijagnosticiranim karcinomom mokraćnog mjehura, 70 posto ima površinski tumor. U 30 posto bolesnika postoji multifokalna lezija sluznice mokraćnog mjehura. Kod površinskog karcinoma tumor se nalazi unutar epitela mokraćnog mjehura (ili se ne proteže dublje od lamina propria) i ne utječe na njegovu mišićnu membranu. Ovaj oblik bolesti ima najbolju prognozu.

Transuretralna resekcija mokraćnog mjehura (TUR) glavni je tretman za površinski karcinom mokraćnog mjehura.

Slika. Shema - TUR Mjehur

Na TOUR ukloniti sve vidljive tumore. Odvojeno se uklanjaju egzofitna komponenta i baza tumora. Ova tehnika ima dijagnostičku i terapijsku vrijednost - omogućuje uzimanje materijala za histološki pregled (potvrda dijagnoze) i uklanjanje neoplazme unutar zdravih tkiva, što je potrebno za ispravno određivanje stadija bolesti i izbor daljnje taktike liječenja. U 40-80 posto slučajeva nakon transuretralne resekcije (TUR) recidiv se razvija unutar 6-12 mjeseci, a 10-25 posto bolesnika razvije invazivni karcinom. Taj se postotak može smanjiti fotodinamičkom dijagnozom i intravezikalnim davanjem BCG cjepiva ili kemoterapijskih lijekova (mitomicin, doksorubicin, itd.). Obećavajuće tehnike za intravezikalnu elektroforezu lijekova su u fazi razvoja.

Slika. TUR Mokraćni mjehur. Cistoskopska slika.

Intravezikalna BCG terapija smanjuje učestalost recidiva raka mokraćnog mjehura nakon TURBT-a u 32-68 posto slučajeva.

BCG terapija je kontraindicirana:

• tijekom prva 2 tjedna nakon TUR biopsije
• u bolesnika s makroskopskom hematurijom
• nakon traumatske kateterizacije
• u bolesnika sa simptomima infekcije mokraćnog sustava

Komplikacije TUR-a mokraćnog mjehura:

• krvarenje (intraoperativno i postoperativno)
• perforacija stijenke mjehura (ovisno o iskustvu kirurga);

Nakon TURP-a apsolutno je OBAVEZNO ponoviti kontrolne preglede mokraćnog mjehura kako bi se isključio recidiv. Kod višestrukih relapsa nakon TUR-a i otkrivanja slabo diferenciranog („zlog“) karcinoma često se savjetuje pribjeći radikalnoj operaciji – cistektomiji (vađenje mjehura) s formiranjem novog mjehura iz intestinalnog segmenta. Takva je operacija osobito učinkovita kod ranih oblika raka i daje visoke onkološke rezultate. Uz adekvatno liječenje, 5-godišnja stopa preživljavanja bolesnika s površinskim karcinomom mokraćnog mjehura prelazi 80 posto.

Mišićno invazivni rak mokraćnog mjehura

Invazivni rak mokraćnog mjehura karakterizira širenje tumorske lezije na mišićnu membranu i izvan organa - na perivezikalno masno tkivo ili susjedne strukture (u uznapredovalim slučajevima). U ovoj fazi razvoja tumora mokraćnog mjehura, vjerojatnost metastaza u limfnim čvorovima značajno se povećava. Glavni tretman invazivnog karcinoma mokraćnog mjehura je radikalna cistektomija s limfadenektomijom (uklanjanje mokraćnog mjehura s peritoneumom i paravezikalnim tkivom koje ga prekriva kao jedan blok, prostate sa sjemenim mjehurićima, bilateralna zdjelična (ileo-obturatorna) limfadenektomija. U slučaju tumorske lezije tumora mokraćnog mjehura. prostatičnom dijelu uretre, radi se ureterektomija) ). Radikalna cistektomija s crijevnom plastikom je optimalna jer vam omogućuje da sačuvate mogućnost samostalnog mokrenja. U ograničenom broju slučajeva, TURP i otvorena resekcija mokraćnog mjehura koriste se za liječenje bolesnika s mišićno invazivnim karcinomom. Kako bi se povećala učinkovitost kirurškog liječenja u nekih bolesnika, preporučljivo je propisati antitumorske lijekove za kemoterapiju. 5-godišnja stopa preživljavanja pacijenata s invazivnim karcinomom mokraćnog mjehura u prosjeku je 50-55 posto.

Pojavom metastaza (probira tumora u limfnim čvorovima i organima), rak mokraćnog mjehura naziva se generalizirani (metastatski). Najčešće, bolest metastazira u regionalne limfne čvorove, jetru, pluća i kosti. Gotovo jedino učinkovito liječenje generaliziranog karcinoma mokraćnog mjehura koje može produžiti život bolesnika je moćna kemoterapija s nekoliko lijekova odjednom (metotreksat, vinblastin, doksorubicin, cisplatin itd.). Nažalost, svi ovi lijekovi nisu sigurni. Smrtnost u njihovoj primjeni je 2-4 posto. Često je potrebno pribjeći kirurškom liječenju, čija je svrha spriječiti smrt pacijenta od životno opasnih komplikacija koje prate tumorski proces (na primjer, krvarenje). 5-godišnja stopa preživljavanja pacijenata s uznapredovalim karcinomom mokraćnog mjehura ne prelazi 20 posto.

Prevencija raka mokraćnog mjehura

• Uklanjanje izloženosti kancerogenima u tijelu
• Ostaviti pušenje
• Brzo liječenje infekcija mokraćnog sustava
• Ultrazvuk genitourinarnog sustava, opća analiza urina
• Pravovremeni pregled i liječenje urologa kod prvih znakova poremećaja u radu mokraćnog sustava

Važno za vas:

Nemojte biti lijeni provesti JEDAN dan (u dobroj ambulanti) JEDNOM godišnje (u dobroj ambulanti) i podvrgnuti se KVALITETNOM dispanzerskom pregledu koji obavezno uključuje ultrazvuk napunjenog mjehura i analizu urina. Ako iznenada primijetite primjesu krvi u mokraći, svakako se obratite nadležnom urologu koji ima priliku i, što je najvažnije, želju otkriti uzrok ove epizode. Ako učinite gore navedeno, vrlo je vjerojatno da će vam pomoći izbjeći "vijesti" poput uznapredovalog raka mokraćnog mjehura.

Klasifikacija:
Jednostrano: kod kroničnog pijelonefritisa, stenoze bubrežne arterije, produljene tromboze bubrežnih vena. U diferencijalnoj dijagnozi uzima se u obzir hipoplazija bubrega.
Bilateralno: s kroničnim glomerulonefritisom, dijabetičkom nefropatijom, nefrosklerozom, drugim sistemskim bolestima: rjeđe s obostranim kroničnim pijelonefritisom.

Kliničke manifestacije: terminalni stadij kroničnog nefritisa s bubrežnom insuficijencijom; često se bilježi umor, loša podnošljivost vježbanja, otežano disanje s pleuralnim izljevom i edemom, anemija Bilateralna atrofija zahtijeva hemodijalizu.

Dijagnostika:
Anamneza.
Laboratorijske pretrage: jednostavna kompletna krvna slika; kulturološki pregled urina i mikroskopija mokraćnog sedimenta, analiza dnevnog urina, razina kreatinina u krvi; određivanje klirensa kreatinina.
Ultrazvučni postupak. > Podaci ultrazvuka:
Nerazmjerno mali bubrezi. (Kod atrofije jednog bubrega, u pravilu dolazi do kompenzacijskog povećanja suprotnog bubrega.)
stanjivanje parenhima.
Povećana ehogenost parenhima.
Zamućenje kontura tijela. Ponekad se bubreg može vizualizirati samo zbog prisutnosti kortikalnih cista (cistična degeneracija piramida medule ili sekundarne retencione ciste).

Točnost ultrazvučne dijagnostike: Dijagnoza se može postaviti ako je bubreg vizualiziran i nerazmjerno mali. U završnoj fazi bolesti nema potrebe za histološkom potvrdom dijagnoze, a time i za perkutanom biopsijom.

Tamponada mokraćnog mjehura

Kliničke manifestacije: anurija, moguća bol i osjetljivost u donjem dijelu trbuha. S produljenom tamponadom sa stagnacijom mokraće javljaju se kolikasti bolovi. dijagnostika:

Anamneza i pregled: palpabilna masa u donjem dijelu trbuha (pun mjehur). Pacijenta se pita o mogućem događaju koji izaziva (biopsija bubrega, aspiracija mokraćnog mjehura itd.).
Ultrazvuk: Može se koristiti i za vođenje perkutane aspiracije.
Cistoskopija. Podaci ultrazvuka:
Pun mjehur.
Često postoje unutarnji odjeci visokog intenziteta iz zgrušane krvi (npr. nakon aspiracije mokraćnog mjehura, kateterizacije), krhotina, kamena ili tumora.
Točnost ultrazvučne dijagnoze: ultrazvukom se može pouzdano dijagnosticirati tamponada mokraćnog mjehura. Korištenje drugih dijagnostičkih metoda potrebno je samo za utvrđivanje uzroka tamponade.