15.1. BUBREŽNE KOLIKE

Bubrežne kolike- sindrom akutne boli koji nastaje kao posljedica iznenadnog kršenja odljeva mokraće iz pyelocaliceal sustava bubrega kao posljedica opstrukcije mokraćovoda.

Etiologija i patogeneza. Najčešća prepreka prolazu mokraće su kamenci bubrežne zdjelice i uretera, pa je tipična bubrežna kolika jedan od pouzdanih znakova urolitijaze. No, može se javiti i kod bilo koje druge opturacije mokraćovoda: krvni ugrušci, naslage mokraćnih soli, nakupljanje gnoja, sluzi, mikroba, kazeozne mase u slučaju tuberkuloze bubrega, komadići tumora, membrane ciste itd. Teška nefroptoza s infleksijom mokraćovoda, cicatricialnim sužavanjem i stiskanjem izvana, novotvorine ili povećani limfni čvorovi također mogu uzrokovati bubrežnu koliku.

Mehanizam razvoja bubrežne kolike je sljedeći. Kao posljedica pojave zapreke odljevu mokraće, odgađa se njezin prolazak iz bubrežne zdjelice, dok se stvaranje mokraće nastavlja. Kao rezultat toga dolazi do pretjeranog rastezanja mokraćovoda, bubrežne zdjelice i čašica iznad mjesta opstrukcije. Kontrakcije mišića, pretvarajući se u grč čašice, bubrežne zdjelice i mokraćovoda kao odgovor na prepreku, dodatno povećavaju tlak u mokraćnom traktu, u vezi s tim dolazi do pijelovenoznog refluksa, a bubrežna hemodinamika počinje patiti. Dotok krvi u bubreg je poremećen, razvija se značajan intersticijski edem, koji se očituje hipoksijom parenhima. Dakle, poremećaj urodinamike narušava bubrežnu cirkulaciju, pati trofizam organa. Edematozno bubrežno tkivo stisnuto je unutar guste fibrozne kapsule koja ga okružuje. Prekomjerno rastezanje i kompresija živčanih završetaka u bubregu, zdjelici i mokraćovodu dovode do jake paroksizmalne, gotovo uvijek jednostrane boli u lumbalnoj regiji.

Napad bubrežne kolike može se dogoditi neočekivano s potpunim mirovanjem. Od predisponirajućih čimbenika koji pridonose njegovoj pojavi, treba istaknuti fizički stres, trčanje, skakanje, igre na otvorenom, vožnju po lošoj, neravnoj cesti.

bubrežne kolike karakterizira iznenadna pojava jake paroksizmalne boli u jednoj strani lumbalnog dijela. Odmah dostiže takav intenzitet da ga bolesnici ne mogu podnijeti, ponašaju se nelagodno, jure, stalno mijenjaju položaj tijela, pokušavajući pronaći olakšanje. Uzbuđen i nemiran

ponašanje bolesnika karakteristično je za bubrežne kolike i po tome se razlikuju od bolesnika s akutnim kirurškim bolestima trbušne šupljine. Ponekad se bol može lokalizirati ne u lumbalnoj regiji, već u hipohondriju ili u boku trbuha. Njegovo tipično zračenje je dolje duž mokraćovoda, u ilijačne i ingvinalne regije na istoj strani, duž unutarnje površine bedra, u testis, glans penis kod muškaraca i u velike usne kod žena. Takvo zračenje boli povezano je s iritacijom grana n. genitofemoralis. Uočena je određena ovisnost lokalizacije i ozračivanja boli kod bubrežne kolike o prisutnosti kamenca u mokraćnom sustavu. Kada se nalazi u zdjelici ili zdjeličnoj regiji uretera, najveći intenzitet boli bilježi se u lumbalnoj regiji i hipohondriju. Kako kamen prolazi kroz mokraćovod, zračenje se povećava prema dolje, u genitalije, bedro, ingvinalnu regiju, a pridružuje se učestalo mokrenje.

Što se kamen niže nalazi u ureteru, to je izraženija disurija.

Dispeptične pojave u obliku mučnine, povraćanja, retencije stolice i plinova s ​​nadutošću često prate napad bubrežne kolike i zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu između bubrežnih kolika i akutnih bolesti trbušne šupljine. Tjelesna temperatura je često normalna, ali ako postoji infekcija mokraćnog sustava, može se povećati.

Naglo počevši, bolovi mogu naglo prestati zbog promjene položaja kamena s djelomičnim obnavljanjem odljeva urina ili njegovim ispuštanjem u mjehur. Češće, međutim, napad postupno jenjava, oštra bol prelazi u tupu, koja zatim nestaje ili se ponovno pogoršava. U nekim slučajevima napadi se mogu ponavljati, slijede jedan za drugim u kratkim razmacima, potpuno iscrpljujući bolesnike. U tom slučaju se klinička slika bubrežne kolike može promijeniti, ovisno o progresiji kamenca duž mokraćnog sustava. Međutim, napad bubrežne kolike nije uvijek tipičan, pa ga je teško prepoznati.

Dijagnostika bubrežnih kolika i bolesti koje su ih izazvale, temelji se na karakterističnoj kliničkoj slici i suvremenim metodama pregleda. Važna je pravilno prikupljena povijest. Treba saznati je li pacijent ranije imao slične napade boli, je li bio podvrgnut pregledima po tom pitanju, jesu li prije toga otpušteni kamenci, postoje li druge bolesti bubrega i mokraćnih puteva.

Objektivni pregled u nekim slučajevima omogućuje vam da osjetite povećani bolni bubreg. Pri palpaciji u trenutku napada bubrežne kolike javlja se oštra bol u lumbalnoj regiji i pripadajućoj polovici trbuha te često umjerena napetost mišića. Simptomi peritonealne iritacije se ne primjećuju. Simptom tapkanja po lumbalnoj regiji na strani napada (simptom Pasternatskyja) je pozitivan. Vrlo karakteristične za bubrežne kolike su promjene u mokraći. Pojava krvave, zamućene mokraće s obilnim sedimentom ili prolazak kamenaca tijekom ili nakon napadaja potvrđuje bubrežnu koliku. Hematurija može biti različitog intenziteta – češće mikro-, a rjeđe makroskopska. Eritrociti u mokraći, u pravilu, su nepromijenjeni. Ako postoji infekcija u urinarnom traktu, bijela krvna zrnca se mogu naći u mokraći.

Treba imati na umu da čak i uz prisutnost infekcije u bubregu, ako je lumen mokraćovoda potpuno začepljen, sastav mokraće može biti normalan, budući da u mjehur ulazi samo mokraća koju izlučuje zdrav bubreg. U krvi se može primijetiti leukocitoza, povećanje ESR.

Kako bi se utvrdio uzrok koji je izazvao napad bubrežne kolike, provode se ultrazvuk, rendgenski radionuklidni, instrumentalni, endoskopski pregledi i MR.

Teško je precijeniti važnost ultrazvuka, koji vam omogućuje procjenu veličine, položaja, pokretljivosti bubrega, širine parenhima.

Ultrazvučnu sliku kod bubrežne kolike karakteriziraju različiti stupnjevi ekspanzije zdjelično-likelnog sustava. Kamen se može nalaziti u zdjelici, proširenoj zdjelici ili prevezikalnom ureteru. Kod dinamičke scintigrafije dolazi do oštrog smanjenja ili potpune odsutnosti bubrežne funkcije na strani kolike.

Rendgenski pregled je od iznimne važnosti za dijagnozu. Prilično informativan je pregledni rendgenski snimak urinarnog trakta. Važno je da se svi dijelovi mokraćnog sustava nalaze u vidnom polju na slici, pa se to radi na velikom filmu (30 x 40 cm). Uz dobru pripremu, jasno definirane sjene bubrega, na preglednoj slici vidljivi su rubovi lumbosakralnih mišića. Uz bubrežnu koliku, na običnoj radiografiji, sjene kamenca mogu se otkriti u projekciji predloženog mjesta bubrega, mokraćovoda i mokraćnog mjehura. Njihov intenzitet može biti različit i ovisi o kemijskom sastavu kamenja. Radionepropusni uratni kamenci javljaju se u do 7-10% slučajeva.

Ekskretorna urografija omogućuje vam da razjasnite pripada li nijansa navodnog kamenca, određena na preglednoj slici, urinarnom traktu, odvojeno stanje izlučne funkcije svakog bubrega, učinak kamenca na anatomsko i funkcionalno stanje bubrega i uretera. U slučajevima kada je napad bubrežne kolike uzrokovan drugim bolestima mokraćnog sustava (hidronefroza, nefroptoza, infleksija, striktura mokraćovoda i dr.), urografijom se može postaviti ispravna dijagnoza. Anatomsko stanje bubrega i mokraćovoda tijekom ekskretorne urografije može se utvrditi u slučajevima kada bubreg funkcionira i izlučuje kontrastno sredstvo mokraćom. Na vrhuncu bubrežne kolike, funkcija bubrega kao posljedica visokog tlaka u zdjelično-licealnom sustavu može privremeno izostati (blokiran, ili "tihi" bubreg). U takvim slučajevima prisutnost kamenca, uključujući i rendgenski negativan, kao i anatomsko stanje bubrega i mokraćnih puteva, omogućuju utvrđivanje višeslojne CT i MRI.

Važno mjesto u dijagnostici bubrežne kolike, kao i bolesti koje je uzrokuju, ima cistoskopija, kromocistoskopija, kateterizacija uretera i retrogradna ureteropijelografija. Cistoskopijom se može vidjeti zastoj kamenca u intramuralnom dijelu mokraćovoda, često su usta podignuta, rubovi su mu hiperemični, edematozni. Ova oteklina se proteže na okolnu sluznicu mokraćnog mjehura. Ponekad je moguće vidjeti zadavljeni kamenac u razjapljenim ustima (slika 16, vidi umetak u boji). U nekim slučajevima, sluz može biti ispuštena iz usta, zamućena

urin ili urin obojen krvlju. Određivanje funkcije bubrega i uretera kromocistoskopijom(Sl. 14, vidi umetak u boji) najbrža je, najjednostavnija i dosta informativna metoda, koja je važna u diferencijalnoj dijagnozi bubrežne kolike s akutnim kirurškim bolestima trbušnih organa.

Ako je sjena sumnjiva na kamenac u nedoumici, provodi se kateterizacija uretera. U tom slučaju, kateter se može zaustaviti u blizini kamena ili se ponekad može proći više. Nakon toga se u dvije projekcije snimaju pregledne rendgenske snimke odgovarajućeg dijela mokraćnog sustava. Dijagnoza ureterolitijaze se postavlja ako se na slikama spoje sjene navodnog kamenca i katetera. Nesklad između ovih sjena isključuje prisutnost kamenca u mokraćovodu. U onim slučajevima kada se kamen kateterom može pomaknuti u zdjelicu i njegova sjena nestane iz projekcije mokraćovoda, pojavljujući se u području bubrega, a napad bubrežne kolike odmah nestane, dijagnoza urolitijaze je nesumnjiva. Za pojašnjenje dijagnoze, kao i za dobivanje informacija o stanju pyelocaliceal sustava bubrega i uretera, provodi se retrogradna ureteropijelografija.

Diferencijalna dijagnoza Bubrežne kolike najčešće se moraju provoditi kod akutnog upala slijepog crijeva, kolecistitisa, pankreatitisa, perforiranog ulkusa želuca i dvanaesnika, akutne crijevne opstrukcije, zadavljene kile, torzije ciste jajnika, ektopične trudnoće. Ove akutne kirurške bolesti zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju iz zdravstvenih razloga, dok je kod bubrežnih kolika konzervativna terapija prihvatljiva i često učinkovita.

Bol upala slijepog crijeva može nalikovati bubrežnoj kolici u slučaju visokog retrocekalnog i retroperitonealnog položaja slijepog crijeva. Važne diferencijalno dijagnostičke značajke su priroda razvoja i intenzitet boli. Uz upalu slijepog crijeva, često se razvija postupno i rijetko dostiže takvu snagu kao kod bubrežne kolike. Čak iu onim slučajevima kada je bol dovoljno jaka, još uvijek je podnošljiva. Bolesnici s akutnim upalom slijepog crijeva, u pravilu, mirno leže u odabranom položaju. Bolesnici s bubrežnim kolikama češće su nemirni, stalno mijenjaju položaj tijela, ne nalaze mjesto za sebe. Dizurija u akutnom upalu slijepog crijeva je rijetka, iako je moguća kod zdjelične lokacije slijepog crijeva. Karakterističan znak akutnog upala slijepog crijeva je tahikardija, koja se gotovo nikad ne javlja uz bubrežnu koliku. Povraćanje se kod obje bolesti javlja gotovo uvijek, ali kod upale slijepog crijeva češće je pojedinačno, a kod bubrežnih kolika višestruko se ponavlja na vrhuncu trajnih napadaja boli. Duboka palpacija trbuha u desnoj ilijačnoj regiji kod akutnog upala slijepog crijeva uzrokuje izrazitu bol, određuju se pozitivni simptomi peritonealne iritacije (Shchetkin-Blumberg, Rovsing, itd.), koji su odsutni kod bubrežne kolike. Za bubrežnu koliku karakteristična je bol pri tapkanju po lumbalnoj regiji na odgovarajućoj strani (pasternatskyjev simptom), što se ne opaža kod akutnog upala slijepog crijeva. Akutni upala slijepog crijeva, u pravilu, nije popraćen promjenama u testovima urina, dok bubrežnu koliku karakteriziraju eritrocitna i leukociturija, lažna proteinurija.

U diferencijalnoj dijagnozi bubrežne kolike i akutne kirurške patologije trbušnih organa koristi se kromocistoskopija. Kod akutnog upala slijepog crijeva funkcija bubrega nije poremećena, a 3-6 minuta nakon intravenske primjene 3-5 ml 0,4% otopine indigo karmina, mlaznice plavo obojene mokraće izbacuju se iz ušća mokraćovoda (slika 14. , vidi umetak u boji). U slučaju bubrežne kolike zbog poremećene prohodnosti mokraćovoda tijekom kromocistoskopije na zahvaćenoj strani, oslobađanje indigo karmina naglo je odgođeno ili izostaje.

Mogu postojati poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi bubrežne kolike s perforirani ulkus želuca i dvanaesnika. U takvim slučajevima od velike je važnosti anamneza i klinička slika bolesti. Perforirani ulkus karakterizira "bodež" karakter boli u epigastričnoj regiji. Za ovu bolest tipično je rijetko, pojedinačno i blago povraćanje ili njegovo izostanak, za razliku od bubrežne kolike, kod koje je povraćanje gotovo stalno. Nastanku bolesti obično prethodi duga anamneza ulkusa. Bolesnici su neaktivni, čini se da se boje promijeniti položaj tijela u krevetu. Trbušna stijenka u epigastričnoj regiji, a ponekad i u cijelom trbuhu je napeta, izraženi su simptomi iritacije peritoneuma. Dolazi do nestanka jetrene tuposti, a RTG pregledom otkriva se slobodni plin u desnom subdijafragmatičnom prostoru.

Ponekad je potrebno razlikovati bubrežne kolike akutni kolecistitis, kolike u žučnim kamencima, akutni pankreatitis. Bol kod kolecistitisa i kolelitijaze kolika je lokalizirana u desnom hipohondriju, s pankreatitisom često su šindre. Trbuh je natečen, primjećuje se njegova bolnost i napetost mišića u desnom hipohondriju. Ponekad je moguće osjetiti povećanu, bolnu žučnu kesicu. Destruktivni oblici kolecistitisa i pankreatitisa popraćeni su slikom gnojnog peritonitisa.

Prilično je teško razlikovati bubrežne kolike od crijevna opstrukcija. To je zbog činjenice da u kliničkoj slici ovih bolesti ima dosta zajedničkog: jaka nadutost, povraćanje, nadutost, crijevna pareza, retencija plinova i stolice. Međutim, s crijevnom opstrukcijom, stanje bolesnika zbog intoksikacije je teže. Bol u crijevnoj opstrukciji je grčevite prirode, u nekim slučajevima, kroz abdominalni integument, vidljiva je njegova peristaltika, što se ne opaža kod bubrežne kolike.

Klinička slika zadavljeni umbilik ili ingvinalna kila može biti slična onoj kod bubrežne kolike. Pažljivo prikupljena anamneza pomaže u postavljanju dijagnoze, budući da su pacijenti u većini slučajeva svjesni postojanja kile. Palpacijskim pregledom prednje trbušne stijenke pupčane regije i ingvinalnih prstenova otkriva se zadavljena, napeta, bolna hernijalna vrećica.

Trenutačno su glavne metode diferencijalne dijagnoze bubrežnih kolika i akutnih kirurških bolesti trbušne šupljine radijacijske metode istraživanja (ultrazvuk, panoramska i ekskretorna urografija, multispiralni CT s kontrastom), MRI i kromocistoskopija, koje omogućuju u velikoj većini slučajeva da se postavi ispravna dijagnoza.

Liječenje. Uklanjanje bubrežnih kolika treba započeti toplinskim postupcima. To uključuje: grijač, vruću kupku (temperatura vode 38-40 ° C). Toplinski učinci pojačavaju disanje kože, cirkulaciju krvi i limfe. Prijateljska reakcija glatkih mišića, krvnih žila kože i unutarnjih organa posebno se jasno očituje tijekom lokalnih termalnih hidroprocedura (npr. kada se lumbalni dio zagrije, istovremeno se šire žile kože i žile bubrega, a glatki mišići mokraćovoda opustiti).

Termalni postupci kombiniraju se s nesteroidnim protuupalnim lijekovima (diklofenak 50-75 mg intramuskularno, ketorolak 10-30 mg intramuskularno), antispazmodicima (baralgin, spazgan, no-shpa) i biljnim pripravcima (cyston, cystenal, phytolysin), koji omogućuju vam da dobro zaustavite bubrežne kolike.

Kloroetil i intradermalna novokainska blokada. Učinak parenteralno primijenjenih lijekova (isključujući intravenske injekcije) počinje se očitovati tek nakon 20-40 minuta, stoga je vrlo racionalno istodobno provoditi blokadu kloretil ili intradermalnu novokainom koja brzo očituje svoja svojstva. Posebnu pozornost zaslužuje paravertebralna blokada etil klorida, koja je dobra pomoć u hitnoj pomoći, i kao anestetik i kao diferencijalno dijagnostički test za razlikovanje bubrežne kolike od akutnih kirurških bolesti trbušne šupljine. Analgetski učinak navodnjavanja kloretilom objašnjava se učinkom toplinskog faktora na vegetativne formacije kože (žile, receptori, žlijezde znojnice, papilarni glatki mišići itd.) u zoni Zakharyin-Ged, koji imaju isti segmentni autonomni simpatičke inervacije kao odgovarajućih međusobno povezanih s kožom.unutarnji organi. Kao što znate, simpatička inervacija bubrega i mokraćovoda odnosi se na X-XI-XII torakalni i I lumbalni segment leđne moždine, koji se projicira na kožu sa zonom od odgovarajućih kralježaka sprijeda kroz kostoilijakalni prostor do prednjeg trbušnog dijela. zid.

U slučajevima kada bubrežna kolika ne prestaje, radi se novokainska blokada sjemene vrpce kod muškaraca i okruglog ligamenta maternice kod žena (Lorin-Epstein blokada), što je posebno učinkovito kada je kamenac lokaliziran u donjoj trećini mokraćovoda.

Najučinkovitije patogenetsko liječenje bubrežne kolike u stacionarnim uvjetima je obnavljanje odljeva urina iz bubrega kateterizacijom, stentiranjem uretera (sl. 21, 22, vidi umetak u boji) ili perkutana punkcija nefrostomija.

Prognoza glede bubrežne kolike, uz pravodobno uklanjanje uzroka koji ga je izazvao, povoljan.

15.2. hematurija

Hematurija- izlučivanje krvi (eritrocita) u urinu, otkriveno vizualno i/ili mikroskopskim pregledom sedimenta mokraće.

Epidemiologija. Prevalencija hematurije u populaciji doseže 4%. S dobi, incidencija hematurije raste: od 1,0 do 4,0% u djece do 9-13% u starijih osoba.

Klasifikacija. Količina krvi u mokraći dijeli se na:

■ gruba hematurija- njegova prisutnost u mokraći određuje se vizualno;

■ mikrohematurija- mikroskopijom sedimenta općeg testa urina, u vidnom polju se utvrđuje više od 3 eritrocita, a pri ispitivanju urina prema Nechiporenku više od 1 tisuću eritrocita u 1 ml prosječnog dijela urina.

Ovisno o prisutnosti krvi tijekom čina mokrenja, koja se utvrđuje vizualno i pomoću uzorka urina od tri ili dvije čaše, hematurija se dijeli na sljedeće vrste.

Početna hematurija- krv se određuje u prvoj porciji urina. Takva hematurija nastaje kada je patološki proces lokaliziran u uretri (trauma ili jatrogeno oštećenje uretre, erozivni uretritis, kalikulitis, hemangiomi, papilomi, rak uretre).

Terminalna hematurija - krv se pojavljuje u posljednjem dijelu urina. Karakteristično je za patološke procese koji se javljaju u vratu mokraćnog mjehura ili prostate. Kombinacija inicijalne i terminalne hematurije ukazuje na oštećenje uretre prostate.

Totalna hematurija - sav urin je obojen krvlju ili je krv zabilježena u svim svojim dijelovima. Opaža se kod krvarenja iz parenhima bubrega, bubrežne zdjelice, uretera i mokraćnog mjehura. U nekim slučajevima izvor hematurije može se odrediti prema obliku ugrušaka. Krvni ugrušci poput crva, koji su odljevci mokraćovoda, obično su znak krvarenja iz bubrega, zdjelice i uretera. Bezoblični krvni ugrušci karakteristični su za krvarenje iz mokraćnog mjehura, iako ne isključuju krvarenje iz bubrega s stvaranjem ugrušaka ne u mokraćovodu, već u mjehuru.

Etiologija i patogeneza. Dodijelite hematuriju glomerularne i ekstraglomerularnog porijekla. U prvom slučaju je uzrokovana nefrološkim bolestima: akutni glomerulonefritis, sistemski eritematozni lupus, esencijalna mješovita krioglobulinemija, hemolitičko-uremijski sindrom, Alportova bolest itd.

Hematurija ekstraglomerularna geneza razvija se s bolestima krvnog sustava (leukemija, anemija srpastih stanica, smanjeno zgrušavanje krvi), uzimanjem antiagregacijskih sredstava i antikoagulansa, vaskularnim bolestima (stenoza bubrežne arterije, tromboza bubrežnih arterija ili vena, arteriovenska fistula) i većinom uroloških bolesti.

Najčešće se hematurija javlja kod novotvorina bubrega, gornjih mokraćnih putova, mokraćnog mjehura, traume, upalnih bolesti bubrega i mokraćnog sustava, KSD-a, hidronefroze, adenoma i raka prostate itd.

Dijagnostika. Prije svega, uretroragiju treba razlikovati od hematurije. Uretroragija je iscjedak krvi iz uretre, bez obzira na čin mokrenja. Krv se može puštati kap po kap ili mlaz, ovisno o stupnju krvarenja, čiji se izvor nalazi u mokraćovodu.

U tom slučaju, prvi dio urina također je obojen krvlju (početna hematurija). Ovaj simptom ukazuje na bolest (rak, kamenac) ili ozljedu mokraćne cijevi.

Hematuriju treba razlikovati od hemoglobinurije i mioglobinurije.

S istinitim hemoglobinurija urin je crvenkaste boje ili čak može biti bistar, a mikroskopija sedimenta otkriva nakupine hemoglobina ili "pigmentirane odljevke" amorfnog hemoglobina. Hemoglobinurija ukazuje na hemolizu (transfuzija nekompatibilne krvi, učinak hemolitičkih otrova). Prisutnost "pigmentnih odljevaka" ili odljevaka hemoglobina u mokraći zajedno s crvenim krvnim stanicama naziva se lažna hemoglobinurija i povezana je s djelomičnom hemolizom crvenih krvnih stanica u mokraći.

Mioglobinurija - prisutnost mioglobina u mokraći; ujedno je obojan u crveno-smeđu boju. Mioglobinurija se opaža u sindromu produljene kompresije, drobljenja tkiva i povezana je s unosom pigmenta prugastih mišića u mokraću. Primjena krvi u sjemenu (hemospermija), dajući joj boju od ružičaste do smeđe, može ukazivati ​​na upalu sjemenih mjehurića ili prostate, sjemene tuberkuloze ili onkološke lezije ovih organa.

Dalje, kod bolesnika s grubom hematurijom potrebno je vizualno procijeniti boju mokraće, koja se može promijeniti pri jedenju određene hrane (cikla, rabarbara) i uzimanju lijekova (nitroksolin, boja mađine, sena). Ovisno o količini krvi u mokraći, njegova boja se mijenja od blijedoružičaste do tamnocrvene, trešnje. Utvrđivanje prirode hematurije: početni, terminalni ili ukupno- može ukazivati ​​na lokalizaciju patološkog procesa. S teškom hematurijom mogu se stvoriti krvni ugrušci. Crvolik oblik takvih ugrušaka ukazuje na njihovo stvaranje u gornjim mokraćnim putovima, a u mokraćnom mjehuru dolazi do stvaranja velikih bezobličnih ugrušaka.

Prisutnost i priroda boli u hematuriji su od određene važnosti. U nekim slučajevima nakon bolnog napada pojavljuje se primjesa krvi u mokraći, obično uzrokovana kamencem u zdjelici ili mokraćovodu. U tom slučaju, krv u mokraći može se pojaviti kao posljedica mikrotraume stijenke zdjelice ili mokraćovoda s kamenom, kao i rupture forniksa i razvoja forničnog krvarenja na pozadini akutne opstrukcije mokraćovoda. Kod tumora bubrega i gornjeg urinarnog trakta opaža se takozvana bezbolna hematurija. U ovom slučaju, primjesa krvi u mokraći javlja se u pozadini subjektivnog blagostanja, a bol se može razviti već u pozadini hematurije, što je povezano s kršenjem odljeva mokraće iz gornjeg mokraćnog sustava zbog krvni ugrušci koji začepljuju mokraćovod.

Tako se kod KSD-a najprije javlja bol u odgovarajućoj polovici lumbalnog dijela, a zatim hematurija, i obrnuto, kod tumora bubrega najprije se javlja totalna makrohematurija, a zatim napad boli.

Dizurija koja prati hematuriju može ukazivati ​​na upalu mokraćnog mjehura (hemoragični cistitis). Pojačani disurični fenomeni ili pojava imperativnih poriva tijekom kretanja ukazuju na moguću prisutnost kamenca u mjehuru. Tupa bol u maternici, disurija

a hematurija su karakteristične za mišićno invazivni karcinom mokraćnog mjehura. Intenzitet hematurije nije uvijek u korelaciji s težinom bolesti koja je uzrokovala pojavu ovog simptoma.

Objektivno istraživanje u bolesnika s hematurijom može otkriti hemoragične osip na koži i sluznicama, što ukazuje na moguće bolesti sustava hemostaze, hemoragičnu groznicu s bubrežnim sindromom. Edem, povišen krvni tlak znakovi su vjerojatne nefrološke bolesti, a natečeni limfni čvorovi karakteristični su za zarazne, onkološke bolesti ili bolesti krvi. Palpacijom abdomena otkriva se povećanje jetre, slezene, tumor trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Muški bolesnici trebaju napraviti digitalni rektalni pregled, a žene vaginalni pregled. Uz to, svi pacijenti prolaze pregled vanjskog otvora uretre.

Prisutnost hematurije potvrđuju podaci opće analize urina i mikroskopije njegovog sedimenta. Dodatnu dijagnostičku vrijednost imaju analize urina prema Nechiporenko (sadržaj crvenih krvnih stanica u 1 ml mokraće) i prema Addy-su-Kakovsky (sadržaj crvenih krvnih stanica u ukupnom volumenu mokraće koju izlučuje pacijent dnevno). U općoj analizi urina, pozornost se posvećuje sadržaju bjelančevina, budući da s teškom proteinurijom postoji velika vjerojatnost nefrološke bolesti. U sumnjivim slučajevima potrebno je provesti studiju o selektivnosti proteinurije. Mikroskopija sedimenta pomoću modernog faznog kontrastnog mikroskopa omogućuje utvrđivanje statusa crvenih krvnih stanica u mokraći. Ako se otkriju nepromijenjeni eritrociti, postoji velika vjerojatnost urološke bolesti s mjestom izvora hematurije u bubrezima i mokraćnim putovima; prisutnost promijenjenih eritrocita i cilindara u sedimentu ukazuje na nefrološku bolest. Leukociturija i piurija ukazuju na infekciju mokraćnog sustava. Ako se te promjene otkriju u testu urina, indicirana je bakteriološka studija za određivanje osjetljivosti na antibiotike.

Važnu ulogu u dijagnostici uroloških bolesti koje su uzrokovale hematuriju igra ultrazvuk. Omogućuje vam da odredite oblik, strukturu, mjesto i veličinu bubrega, stanje njihovih pelvicalicealnih sustava, prisutnost i lokaciju kamenaca, cista, tumora, prolapsa ili anomalija bubrega. Istodobno, ovom metodom, s najvećom pouzdanošću, moguće je razlikovati tumor i cistu, razjasniti lokalizaciju kamenaca u mokraćnom traktu, uključujući i radionepropusne. Kada je mjehur pun, prostata i njezina patologija (adenom, rak, prostatitis, apsces, kamenci), stijenke mjehura i sadržaj njegove šupljine (tumor, kamenci, divertikulum) su dobro definirani. Trenutno ultrazvuk i druge suvremene dijagnostičke metode (pregled i intravenska urografija, angiografija, CT, MRI, scintigrafija, uretrocistoskopija, ureteropijeloskopija) gotovo uvijek omogućuju utvrđivanje ne samo izvora hematurije, već i bolesti koja ju je uzrokovala. Obvezna i vrijedna dijagnostička metoda za grubu hematuriju je cistoskopija, koja omogućuje određivanje izvora krvarenja.

Liječenje. Bruto hematurija je indikacija za hitnu hospitalizaciju bolesnika u urološkoj bolnici. Paralelno s pregledom provodi se konzervativna terapija. Najčešće hematurija nije intenzivna i prestaje sama od sebe. Za liječenje se koriste konvencionalni hemostatici: preparati kalcija, karbazohrom (adrokson), etamzilat (dicinon), epsilon-aminokaproična kiselina, vikasol, traneksamska kiselina, vitamin C, krvna plazma itd.

Volumen i priroda kirurškog liječenja ovise o identificiranoj bolesti koja je uzrokovala hematuriju.

Prognoza s hematurijom određuje se ozbiljnošću bolesti koja ga je uzrokovala.

15.3. AKUTNA RETENCIJA URINA

Akutna retencija urina (ischurija)- nemogućnost samostalnog čina mokrenja s prepunim mjehurom. Može se pojaviti iznenada ili se pojaviti u pozadini prethodnih disuričnih pojava, kao što su ubrzano, otežano mokrenje, trom, tanak mlaz mokraće, osjećaj nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura nakon mokrenja itd.

Dodijeliti akutna i kronične zadržavanje mokraće. Prvi se očituje nemogućnošću samostalnog mokrenja s jakim porivom na njega, preljevom mjehura i prskajućim bolovima u donjem dijelu trbuha. U slučajevima kada se tijekom mokrenja dio mokraće izluči, a dio ostaje u mjehuru, govore o kroničnoj retenciji mokraće. Urin koji ostaje u mjehuru nakon mokrenja naziva se rezidualni urin. Njegova količina može biti od 50 ml do 1,5-2,0 litara, a ponekad i više.

Etiologija i patogeneza. Akutna retencija mokraće nastaje kao posljedica uroloških bolesti ili patoloških stanja koja uzrokuju kršenje inervacije sfinktera i detruzora mjehura. Najčešće se razvija u nizu bolesti i ozljeda genitourinarnih organa. Glavni uključuju:

■ bolesti prostate - benigna hiperplazija, rak, apsces, skleroza, prostatitis;

■ mjehur - kamenci, tumori, divertikule, ozljede, tamponada mokraćnog mjehura, infiltracija mokraće;

■ uretra - strikture, kamenci, oštećenja;

■ penis - gangrena, kavernitis;

■ neke perivezikalne bolesti u žena.

Pukotine uretre i mokraćnog mjehura često dovode do retencije mokraće. Pa ipak, najčešće se opaža kod benigne hiperplazije prostate (adenoma). Provokativni čimbenici razvoja ove bolesti su začinjena obilna hrana, alkohol, hlađenje, dugotrajno sjedenje ili ležanje, poremećaj crijeva,

osobito zatvor, prisilno kašnjenje mokrenja kada je mjehur pun, fizički umor i drugi čimbenici. Sve to dovodi do stagnacije krvi u zdjelici, oticanja povećane prostate i još izraženijeg stiskanja mokraćne cijevi.

Uzroci retencije mokraće mogu biti bolesti središnjeg živčanog sustava (organske i funkcionalne) i mokraćnih organa. Bolesti središnjeg živčanog sustava uključuju tumore mozga i leđne moždine, dorzalne tabove, traumatske ozljede s kompresijom ili destrukcijom leđne moždine. Često se u postoperativnom razdoblju opaža akutna retencija mokraće, uključujući mlade ljude. Ovo kašnjenje je refleksne prirode i, u pravilu, nestaje nakon samomokrenja ili nekoliko kateterizacija.

Simptomi i klinički tijek akutna retencija mokraće prilično je tipična. Bolesnici se žale na jake bolove u donjem dijelu trbuha, bolne, beskorisne porive za mokrenjem, osjećaj punoće i pucanja mjehura. Jačina imperativnog nagona za mokrenjem raste i brzo postaje nepodnošljiva za bolesnike. Njihovo ponašanje je nemirno. Pateći od pretjerane distenzije mjehura i bezuspješnih pokušaja pražnjenja, pacijenti stenju, zauzimaju različite položaje za mokrenje (ležati, klečati, čučnuti), vrše pritisak na područje mjehura, stiskaju penis. Bolovi tada popuštaju, pa opet ponavljaju s većom snagom. Takvo stanje se nikada ne događa s anurijom ili akutnom zadržavanjem mokraće uzrokovanom kršenjem inervacije mokraćnog mjehura.

U objektivnoj studiji, osobito u bolesnika sa smanjenom prehranom, utvrđuje se promjena konfiguracije donjeg dijela trbuha. U suprapubičnoj regiji, oteklina je jasno vidljiva zbog povećanog mjehura. Udaraljke iznad njega određuju se tupim zvukom. Palpacija, u pravilu, uzrokuje mučan nagon za mokrenjem. Ponekad pacijenti doživljavaju refleksnu inhibiciju crijevne aktivnosti s nadutošću.

Dijagnostika akutna retencija mokraće i bolesti koje su je uzrokovale temelje se na karakterističnim tegobama bolesnika i kliničkoj slici. Važno je prilikom uzimanja anamneze obratiti pozornost na prirodu mokrenja prije razvoja ischurije (slobodne ili otežane). Potrebno je razjasniti vrijeme pojave bolesti, njezin tijek. U slučajevima kada se takvo stanje ne razvije prvi put, potrebno je saznati korištene metode liječenja i njegove rezultate. Prilikom ispitivanja važno je od pacijenta dobiti podatke o količini urina tijekom mokrenja prije kašnjenja, njegovoj vrsti (prozirnost, prisutnost krvi) i vremenu posljednjeg mokrenja.

Najčešći uzrok akutne retencije mokraće kod starijih muškaraca je benigna hiperplazija prostate. Kako tumor raste, uretra prostate je komprimirana, savijena, njezin lumen se sužava, produžuje, što stvara prepreku odljevu mokraće i pridonosi razvoju njegovog zadržavanja. Akutna retencija mokraće može se pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti, uključujući

uključujući i u prvom, kada je klinička slika još uvijek slabo izražena. U takvim slučajevima, to se događa u pozadini relativnog blagostanja, sadržaj od 400-500 ml urina u mjehuru već uzrokuje bolnu potrebu za mokrenjem. Kada se bolest postupno razvija, kapacitet mokraćnog mjehura značajno se povećava. Može sadržavati do 1-2 litre pa čak i više urina. Kod takvih bolesnika ponekad se vizualno utvrđuje prepun mjehur kao zaobljena tvorevina u suprapubičnoj regiji.

U dijagnostici bolesti prostate glavno mjesto pripada njenom digitalnom pregledu kroz rektum, ultrazvuku, RTG pregledu i određivanju razine prostate specifičnog antigena.

Kamenci u mokraćnom mjehuru i uretri često su uzrok akutne retencije mokraće. Kršenje čina mokrenja s kamencima u mokraćnom mjehuru uvelike ovisi o mjestu i veličini kamenca. Prilikom mokrenja dolazi do prekida i polaganja toka mokraće. Ako se kamen zaglavi u unutarnji otvor mokraćne cijevi i potpuno ga zatvori, razvija se akutna retencija mokraće. Ovo stanje se češće opaža kada pacijent isprazni mjehur stojeći. Prilikom promjene položaja tijela, kamen se može vratiti u mjehur, a mokrenje se u ovom slučaju obnavlja. Ako se kamen pomakne izvan mjehura u mokraćnu cijev i potpuno zatvori njezin lumen, tada je akutna retencija mokraće trajna.

Pukotine uretre, posttraumatske strikture i suženja drugog podrijetla često su komplicirani akutnom retencijom mokraće. Dijagnoza se u takvim slučajevima postavlja na temelju anamneze, uretrografije i ureteroskopije (slika 3, vidi umetak u boji).

Akutna retencija mokraće može biti uzrokovana tumorima mokraćnog mjehura i uretre. Vilozni, plutajući tumor koji se nalazi u vratu mokraćnog mjehura može zatvoriti unutarnji otvor uretre i uzrokovati zadržavanje mokraće. U slučaju raka mokraćnog mjehura, uzrok zadržavanja mokraće može biti i klijanje vrata mokraćnog mjehura tumorom i masivno krvarenje s stvaranjem krvnih ugrušaka. Također treba imati na umu da se krv u mjehuru s stvaranjem ugrušaka ne opaža samo kod tumora, već se može pojaviti i kod jakog krvarenja bubrega i krvarenja iz prostate.

Akutna retencija mokraće može se razviti s bolestima i ozljedom leđne moždine.

Diferencijalna dijagnoza akutnu retenciju mokraće treba provesti s anurijom. U oba slučaja bolesnik ne mokri. Međutim, kod akutne retencije mokraće mjehur je pun, bolesnik osjeća prskajuće bolove u donjem dijelu trbuha i jak nagon za mokrenjem, ali ne može mokriti zbog opstrukcije u vratu mjehura ili mokraćovodu. Kod anurije urin ne teče iz bubrega i gornjih mokraćnih puteva u mjehur, prazan je, nema nagona za mokrenjem.

Liječenje. Pružanje hitne pomoći bolesnicima s akutnom retencijom mokraće sastoji se od njezine evakuacije iz mokraćnog mjehura. Pražnjenje

mjehura moguća je trima metodama: kateterizacijom, suprapubičnom kapilarnom punkcijom i izvođenjem trokar epicistostomije.

Najčešća i najmanje traumatična metoda je kateterizacija mokraćnog mjehura mekim elastičnim kateterima. Treba imati na umu da se u značajnom broju slučajeva akutna retencija mokraće može otkloniti samo kateterizacijom mokraćnog mjehura ili kratkotrajnim ostavljanjem trajnog katetera. Ako se čin mokrenja ne obnovi, možda će biti potrebno ponoviti kateterizaciju. Kontraindikacija za kateterizaciju je prisutnost gnojne upale uretre (uretritis), upale epididimisa (epididimitis), samog testisa (orhitis) i apscesa prostate. Također je kontraindiciran u slučaju rupture uretre. Kateterizacija mokraćnog mjehura provodi se u skladu s pravilima asepse. Treba izbjegavati pokušaje nasilnog prolaska katetera, jer to uzrokuje ozljedu prostate i uretre. Kao rezultat takve kateterizacije moguća je uretroragija ili razvoj uretralne groznice s porastom tjelesne temperature do 39-40 ° C.

U slučajevima kada kateterizacija mokraćnog mjehura mekim kateterom ne uspije ili je kontraindicirana, bolesnika treba uputiti u bolnicu na kateterizaciju metalnim kateterom, punkciju mokraćnog mjehura ili trokar epicistostomu.

Prognoza s akutnim zadržavanjem mokraće, povoljno je, jer se uvijek može eliminirati jednom od gore navedenih metoda, što se ne može reći o razlozima koji su ga uzrokovali. Stabilan oporavak mokrenja javlja se samo kao posljedica radikalnog liječenja bolesti koja je dovela do akutne retencije mokraće.

15.4. ANURIJA

Anurija- zaustavljanje protoka mokraće iz gornjih mokraćnih puteva do mokraćnog mjehura. Pojavljuje se kao posljedica kršenja izlučivanja mokraće bubrežnim parenhimom ili zbog opstrukcije mokraćovoda.

Klasifikacija. Anurija se dijeli na arenalnu, prerenalnu, bubrežnu i postrenalnu.

Arenalna anurija javlja se u nedostatku bubrega. Ovo stanje može biti prirođeno (aplazija bubrega) ili uzrokovano uklanjanjem jednog ili jedinog bubrega koji radi.

Prerenalna (vaskularna) anurija zbog poremećene hemodinamike i smanjenja ukupnog volumena cirkulirajuće krvi, što je popraćeno bubrežnom vazokonstrikcijom i smanjenjem bubrežne cirkulacije.

Bubrežna (parenhimska) anurija zbog toksičnog oštećenja bubrežnog tkiva ili kronične bubrežne bolesti.

Postrenalna (opstruktivna) anurija razvija se kao posljedica opstrukcije mokraćovoda ili uretera jednog bubrega.

Etiologija i patogeneza. Glavni razlozi prerenalna anurija su kardiogeni ili traumatski šok, embolija i bubrežna tromboza

žile, kolaps, zatajenje srca, plućna embolija, odnosno stanja praćena smanjenjem minutnog volumena srca. Čak i kratkotrajno smanjenje krvnog tlaka ispod 80 mm Hg. Umjetnost. dovodi do oštrog smanjenja protoka krvi u bubregu zbog aktivacije šantova u jukstamedularnoj zoni, dolazi do ishemije bubrežnog parenhima i, na pozadini, odbacivanja epitela proksimalnih tubula do akutne tubularne nekroze.

Bubrežna anurija uzrokovano izlaganjem bubrega otrovnim tvarima: soli žive, urana, kadmija, bakra. Izražen nefrotoksični učinak karakterističan je za otrovne gljive i neke lijekove. Rentgenska kontrastna sredstva imaju nefrotoksična svojstva, što zahtijeva njihovu pažljivu primjenu u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega. Hemoglobin i mioglobin, koji cirkuliraju u krvi u velikim količinama, također mogu dovesti do razvoja bubrežne anurije zbog masivne hemolize uzrokovane transfuzijom nekompatibilne krvi i hemoglobinurije. Uzroci mioglobinurije mogu biti traumatski, kao što je sindrom produljenog pritiska, i netraumatski, povezani s oštećenjem mišića tijekom produljene alkoholne ili narkomanske kome. Bubrežna anurija može uzrokovati akutni glomerulonefritis, lupus nefritis, kronični pijelonefritis sa smanjenjem bubrega itd.

Postrenalna anurija nastaje kao posljedica kršenja odljeva mokraće iz bubrega zbog začepljenja mokraćovoda (mokraćovoda) kamenjem, tumorima gornjeg mokraćnog sustava, mokraćnog mjehura, prostate, stiskajući ih s neoplazmama ženskih genitalnih organa, metastatski uvećanim limfni čvorovi i druge formacije, kao i zbog cicatricijalnih striktura i obliteracije uretera. Kod ove vrste anurije dolazi do oštrog širenja uretera i zdjelice s izraženim intersticijskim edemom bubrežnog parenhima. Ako se otjecanje mokraće obnovi dovoljno brzo, promjene u bubrezima su reverzibilne, međutim, uz dugotrajnu opstrukciju, razvijaju se teški poremećaji cirkulacije bubrega, što može dovesti do nepovratnog stanja - tubularna nekroza.

Simptomi i klinički tijek anuriju karakterizira sve veća azotemija, poremećena ravnoteža vode i elektrolita, intoksikacija i uremija (vidi poglavlje 13.1).

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza provodi se u hitnim slučajevima. Prije svega, anuriju treba razlikovati od akutne retencije mokraće. Potonji karakterizira činjenica da u mjehuru ima mokraće, štoviše, puna je, zbog čega se pacijenti ponašaju izrazito nemirno: žure u besplodnim pokušajima mokrenja. Kod anurije nema urina u mjehuru, pacijenti ne osjećaju potrebu za mokrenjem i ponašaju se mirno. Konačno, ova dva stanja mogu se razlikovati palpacijom i perkusijom nad maternicom, ultrazvukom i kateterizacijom mokraćnog mjehura.

Kada se dijagnoza anurije potvrdi, potrebno je istražiti njezin uzrok. Prije svega, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu post-renalne anurije od drugih njezinih vrsta. U tu svrhu provodi se ultrazvuk bubrega, koji vam omogućuje da potvrdite ili isključite činjenicu bilateralne opstrukcije.

mokraćovode prisutnošću ili odsutnošću ekspanzije zdjelično-licealnog sustava. Još objektivniji test je bilateralna ureteralna kateterizacija. Sa slobodnim prolazom ureteralnih katetera u zdjelicu i u nedostatku izlaza urina kroz njih, postrenalna anurija se može sigurno odbaciti. Naprotiv, ako kateter otkrije opstrukciju duž mokraćovoda(a), treba ga pokušati pomaknuti više, čime se eliminira uzrok anurije.

Multispiralni CT, MRI, renalna angiografija i scintigrafija bubrega pomažu u konačnoj postavljanju dijagnoze. Ove metode daju informacije o stanju vaskularnog sloja bubrega (prerenalni oblik), njegovog parenhima (renalni oblik) i prohodnosti uretera (postrenalni oblik).

Liječenje treba biti usmjeren na uklanjanje uzroka koji je izazvao razvoj anurije. U šoku, glavna terapija je usmjerena na normalizaciju krvnog tlaka i nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi. Preporučljivo je uvesti proteinske otopine i dekstrane velike molekularne mase. U slučaju trovanja nefrotoksičnim otrovima potrebno ih je ukloniti pranjem želuca i crijeva. Univerzalni protuotrov za trovanje solima teških metala je unitiol.

U slučaju postrenalne opstruktivne anurije, terapija treba biti usmjerena na rano obnavljanje odljeva mokraće: kateterizacija, stentiranje mokraćovoda, perkutana punkcija nefrostomije.

Indikacija za hemodijalizu je povećanje sadržaja kalija više od 7 mmol / l, uree do 24 mmol / l, pojava simptoma uremije: mučnina, povraćanje, letargija, kao i hiperhidracija i acidoza. Trenutno se sve više koristi rana ili čak preventivna hemodijaliza koja sprječava razvoj teških metaboličkih komplikacija.

Prognoza povoljno uz brzo uklanjanje uzroka anurije. Smrtnost ovisi o težini osnovne bolesti koja je uzrokovala njezin razvoj. Potpuni oporavak bubrežne funkcije opaža se u 35-40% slučajeva.

15.5. ZAVRT SPERME I TESTISA

Jedno od najčešćih akutnih patoloških stanja, osobito u dječjoj dobi, je torzija testisa,što dovodi do stiskanja krvnih žila uz razvoj nekroze organa.

Etiologija i patogeneza. Razlikovati ekstravaginalnu i intravaginalnu torziju testisa.

Ekstravaginalna torzija testisa Obično se opaža kod djece mlađe od godinu dana i povezana je s povećanom pokretljivošću sjemene vrpce i testisa u ovoj dobi. Ako se torzija testisa dogodila u prenatalnom razdoblju, tada se nakon rođenja djeteta bilježi povećanje odgovarajuće polovice skrotuma i prisutnost tumorske formacije u njoj, koja je mnogo veća od testisa.

Mnogo češće se viđa intravaginalna torzija, zbog anatomskih i funkcionalnih obilježja djetetova tijela i stoga

češći u djece nego u odraslih. Intravaginalnu torziju olakšava relativno velika duljina spermatične vrpce u djece, u kombinaciji s njezinom visokom vezom s vaginalnom membranom, jačom nego u odraslih, kontraktilnošću mišića koji podupire testis, kao i slabom fiksacijom epididimisa za kožu skrotuma. Nakon torzije, poremećena prohodnost venskih i arterijskih žila testisa dovodi do kongestije, tromboze i nekroze.

U većini slučajeva torziji testisa prethodi fizički stres ili trauma. Glavni simptom torzije testisa je iznenadna jaka bol u testisu i pripadajućoj polovici skrotuma, koja može biti popraćena mučninom i povraćanjem. Testis se obično palpira na gornjem rubu skrotuma, što je povezano sa skraćivanjem sjemene vrpce. Ponekad s torzijom, dodatak se nalazi ispred testisa, a spermatična vrpca je zadebljana. Nakon toga se spajaju oteklina i hiperemija skrotuma.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Osim kliničkih manifestacija u ovoj patologiji, potrebno je uzeti u obzir podatke iz povijesti. Prisutnost u prošlosti iznenadne boli u testisu, koja je nestala sama od sebe, trebala bi ukazivati ​​na predispoziciju za torziju. Torzija testisa, pogrešno smatrana upalom i liječena konzervativno, uvijek završava nekrozom organa.

Razlikujte torziju testisa prvenstveno s akutnim epididimitisom i or-hitom. Kod ovih bolesti postoje svi znakovi akutne upale: povećanje testisa, oticanje skrotuma, hiperemija njezine kože i visoka tjelesna temperatura.

Liječenje i prognoza. Liječenje torzije testisa treba biti brzo i hitno. U slučajevima kada je kirurška korekcija izvršena najkasnije 3-6 sati nakon početka torzije, obnavlja se vitalnost testisa, inače se razvija nekroza testisa, praćena atrofijom testisa.

15.6. PRIAPIZAM

prijapizam- akutna bolest, koja se sastoji od dugotrajne patološke erekcije bez seksualne želje i seksualnog zadovoljstva. Erekcija može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana, ne prolazi nakon spolnog odnosa i ne završava ejakulacijom i orgazmom. Prevalencija ove bolesti, prema literaturi, iznosi od 0,1 do 0,5%.

Etiologija i patogeneza. Prijapizam je uzrokovan: 1) patologijom živčanog sustava i psihogenim poremećajima; 2) opijenost; 3) hematološke bolesti; 4) lokalni čimbenici. Prvi uključuju bolesti koje dovode do stimulacije odgovarajućih područja leđne moždine i mozga (traume, tumori, leđna moždina, multipla skleroza, meningitis itd.), histerije, neurastenije, psihoneuroze temeljene na erotskim fantazijama. Drugi - trovanje kemikalijama, lijekovima, alkoholom. Treća skupina čimbenika su bolesti

krvni sustav (anemija srpastih stanica, leukemija). I konačno, lokalni čimbenici uključuju intrakavernozno davanje vazoaktivnih lijekova, fimozu, parafimozu, kavernitis, tumore i ozljede penisa itd.

Klasifikacija. Prijapizam se dijeli na ishemijski, neishemični i rekurentni.

Ishemijski(veno-okluzivni, niski protok) prijapizam javlja se u 95% slučajeva svih varijanti ove bolesti. S veno-okluzivnim prijapizmom, brzina protoka krvi naglo se smanjuje i može potpuno prestati. Kao rezultat toga dolazi do ishemije, razvija se fibroza kavernoznih tijela i organska erektilna disfunkcija. Nakon 12 sati javljaju se promjene u tkivima, a nakon 24 sata nastaju nepovratne posljedice.

neishemijski(arterijski, visokog protoka) prijapizam nastaje kada su penis ili međica traumatizirani s oštećenjem arterija, što rezultira stvaranjem arterio-lakunarne fistule. S ovom vrstom prijapizma, kršenja trofizma tkiva su beznačajna.

ponavljajuća(povremeno ili ponavljajuće) prijapizam je ishemijska varijanta. Karakterizira ga valoviti tijek: duga razdoblja bolne erekcije zamjenjuju se njezinim padom. Ponavljajući prijapizam češći je kod bolesti središnjeg živčanog sustava, psihičkih poremećaja i bolesti krvi.

Simptomi i klinički tijek. Prijapizam se javlja iznenada i može trajati dugo vremena, potpuno iscrpljujući bolesnika. Patološka erekcija je popraćena jakom boli u penisu, sakralnoj regiji. Penis postaje napet, oštro bolan, koža mu postaje plavkasta. Smjer penisa je lučni, pod oštrim kutom prema trbuhu. Glava penisa i spužvasto tijelo uretre su mekani, opušteni. Mokrenje nije poremećeno. Razvoj prijapizma određen je neadekvatnošću priljeva i odljeva krvi u kavernozna tijela.

Kliničke manifestacije prijapizma mogu se razviti nekoliko sati nakon ozljede i karakteriziraju ih niža erekcija. Međutim, kada se stimulira, razvija se puna erekcija. Za razliku od ishemijskog prijapizma, neishemični prijapizam može se pojaviti i u bezbolnom obliku, a može prestati i sam ili nakon spolnog odnosa. Prisutnost ili odsutnost boli u penisu jedna je od dijagnostičkih značajki koje razlikuju venookluzivni prijapizam od arterijskog.

Dijagnostika na temelju pritužbi i pregleda bolesnika. U diferencijalnoj dijagnozi ishemijskog i neishemičnog prijapizma koriste se podaci doplerografije i gazometrije krvi aspirirane iz kavernoznih tijela. S arterijskim priapizmom, ehografska slika će ukazati na kršenje integriteta arterija penisa. Parcijalni tlak kisika i pH krvi se ne mijenjaju. Venski okluzivni prijapizam karakteriziraju hipoksija i acidoza. Dugotrajna lokalna hipoksija kavernoznog tkiva je štetni čimbenik koji dovodi do njegove skleroze i razvoja erektilne disfunkcije.

Liječenje.Prijapizam se odnosi na hitna patološka stanja i zahtijeva hitnu hospitalizaciju.Hitna konzervativna terapija uključuje

sedativni i analgetski lijekovi, antikoagulansi, lokalna hipotermija, antibiotska i protuupalna terapija, kao i lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju i reologiju krvi; a-agonisti se daju intrakavernozno.

Kirurgija proizvode uz neučinkovitost konzervativne terapije. Usmjeren je na obnavljanje odljeva krvi iz penisa primjenom vaskularnih šantova. Najraširenija incizija kavernoznih tijela, njihova aspiracija praćena perfuzijom, spongio-kavernoznom i safenokovernoznom anastomozom, koja se sastoji u izravnom povezivanju kavernoznog tijela i velike safenozne vene bedra (vena saphena magna).

Prognoza povoljan u smislu eliminacije bolesti i sumnjiv u odnosu na erektilnu funkciju. S razvojem organske impotencije pribjegavajte faloprotezi.

15.7. OZLJEDE MOKRAĆNIH ORGANA

Ozljede genitourinarnog sustava čine 1,5-3% ukupne strukture ozljeda svih ljudskih organa. U mirnodopskim uvjetima njihov uzrok u 75-80% žrtava su štete tijekom prometnih nesreća i padova s ​​visine. U 60-70% slučajeva ozljede su kombinirane ili višestruke, a najčešće dolazi do oštećenja bubrega i mokraćnog sustava.

Klasifikacija. Razlikovati prema lokalizaciji ozljede bubrega, uretera, mokraćnog mjehura, uretre i muških reproduktivnih organa.

Ovisno o prisutnosti kanala rane koji komunicira zonu oštećenja s vanjskim okruženjem, zatvoreno i otvoren ozljeda.

Ozljede mogu biti izolirane, višestruke i kombinirane. izolirani višestrukom se smatra ozljeda jednog organa genitourinarnog sustava – kada osim ozljede genitourinarnih organa postoje i ozljede drugih organa unutar iste anatomske regije, na primjer, ozljeda bubrega i trbušnih organa. Kombinirano smatra se istodobnim oštećenjem organa koji se nalaze u različitim anatomskim područjima, kao što su oštećenje mokraćnog mjehura i traumatske ozljede mozga.

Ovisno o težini ozljede genitourinarnih organa, može postojati lagana, srednja i teška u odnosu na tjelesne šupljine - prodoran i ne prodoran, ovisno o zahvaćenoj strani jedan- i bilateralni.

15.7.1. Oštećenje bubrega

Epidemiologija. Ozljeda bubrega je najčešća i čini oko 60-65% u strukturi oštećenja organa mokraćnog sustava. U miru prevladavaju zatvorene ozljede, a u ratu otvorene ozljede bubrega.

Etiologija i patogeneza. Zatvorene ozljede bubrega u pravilu nastaju kao posljedica primjene sile na lumbalni ili abdomen u obliku

udar ili zgnječenje. Hidrodinamički faktor također igra ulogu u mehanizmu rupture, zbog značajne prevlasti tekuće komponente (krv, limfa, urin) u parenhima bubrega, okruženom gustom fibroznom kapsulom. Izravni udar i detonacija tekućine unutar organa dovode do rupture fibrozne kapsule i parenhima bubrega. U domaćim uvjetima često dolazi do ozljede zbog pada u lumbalnoj regiji na izbočeni čvrsti predmet. Ruptura organa nastaje kao posljedica izravnog utjecaja i štetnog djelovanja susjednih koštanih struktura - rebara i kralježnice.

Ozljede bubrega mogu nastati kao posljedica minimalno invazivnih i endoskopskih metoda za dijagnostiku i liječenje uroloških bolesti koje su danas vrlo raširene. Prije svega, oni su povezani s nemarnim ili pogrešnim postupcima liječnika. Nakon nefrolitotripsije daljinskog udarnog vala često se dijagnosticiraju subkapsularni hematomi, a hematurija koja se uvijek javlja nakon nje može biti posljedica ne samo štetnog djelovanja na urotel kamenca i njegovih fragmenata, već i rupture forniksa. Ozljeda bubrežnog parenhima može se uočiti tijekom kateterizacije (stentiranja) mokraćovoda, ureteroskopije, nefroskopije, nefrobiopsije, pa čak i kod perirenalne blokade.

Bolesti bubrega (tumor, cista, hidronefroza) čine ga podložnijim raznim traumatskim učincima. Teška oštećenja patološki promijenjenog bubrega mogu nastati čak i uz minimalnu traumu.

Otvorene ozljede - nožem ili pucnjem - obično su višestruke.

Klasifikacija. Klinička i anatomska klasifikacija zatvorenih ozljeda bubrega temelji se na težini ozljede organa. Razlikovati modrice i pauze bubrezi (slika 67, vidi umetak u boji). Modricu karakterizira oštar potres (kontuzija) organa bez ruptura parenhima bubrega, njegove kapsule i šupljeg sustava. Klinički značajno oštećenje bubrega uočava se tek kad pukne, od mikroskopskih rascjepa parenhima i fornicija do drobljenja organa. Iz ovih položaja pojava subkapsularnih i perirenalnih hematoma, kao i hematurije, uvijek je posljedica čak i manjih, ali ruptura parenhima.

Klasifikacija ruptura bubrega (slika 15.1):

a- vanjska ruptura bubrežnog parenhima s stvaranjem subkapsularnog hematoma;

b- vanjska ruptura parenhima i kapsule bubrega s stvaranjem perinefričnog hematoma;

u- unutarnja ruptura parenhima i forniksa, otvaranje u šupljinski sustav bubrega (hematurija);

G- prodorna ruptura kapsule, parenhima i šupljeg sustava bubrega s stvaranjem pararenalnog urohematoma (hematurija);

d- drobljenje bubrega: višestruke prodorne rupture kapsule, parenhima i šupljeg sustava bubrega s stvaranjem pararenalnog urohematoma (hematurija);

e- odvajanje vaskularne pedikule s drobljenjem parenhima bubrega.

Riža. 15.1. Vrste ruptura bubrega

Najteži oblici oštećenja bubrega su njegovo drobljenje, odnosno stvaranje višestrukih ruptura organa koji prodiru u zdjelično-licelni sustav s mogućim odvajanjem parenhimskih dijelova (polova), te ruptura (ruptura) vaskularne pedikule. Potonje nema klinički značaj, jer je gotovo uvijek u kombinaciji s ništa manje teškim oštećenjem drugih organa, što ovu vrstu oštećenja čini nespojivima sa životom.

Simptomi i klinički tijek. Klinička slika ovisi o stupnju oštećenja bubrega i prisutnosti ozljeda drugih organa. Bolesnici se žale na bolove u lumbalnoj regiji i/ili u abdomenu, pojačanu dubokim disanjem, nadutost, mučninu, povraćanje, opću slabost. Totalna hematurija se opaža s teškim oštećenjem bubrega (slika 15.1, c-e). Bruto hematurija je znak ozbiljnosti oštećenja organa, a zauzvrat je jedan od odlučujućih čimbenika u ozbiljnosti stanja žrtve. Međutim, u nekim slučajevima stupanj hematurije ne odgovara stupnju oštećenja bubrega. Kod malih forničkih ruptura može se primijetiti trajna izražena hematurija, i obrnuto, kod nagnječenja bubrega, hematurija

može biti beznačajan ili odsutan kao posljedica tamponade trbušnog sustava s krvnim ugrušcima i/ili oštećenja zdjelice, uretera i njegove vaskularne pedikule.

Puknuće parenhimskog organa bogatog žilama, a to je bubreg, popraćeno je znakovima unutarnjeg krvarenja. U kombinaciji s izraženom hematurijom može brzo dovesti do anemije i ozbiljnog stanja bolesnika, što se očituje bljedilom kože, hladnim znojem, tahikardijom, sniženjem krvnog tlaka, povećanjem retroperitonealnog urohematoma. Objektivnim pregledom kože trbuha i lumbalnog dijela mogu se otkriti ogrebotine, krvarenja, otekline tkiva, kao i oteklina na ovom području zbog velikog urohematoma. Položaj i tijek kanala rane s odljevom mokraće iz njega omogućuju sumnju na otvorenu ozljedu bubrega. Palpacija prsnog koša i kralježnice može biti popraćena jakom boli zbog prijeloma ovih koštanih formacija. Palpacijom trbuha utvrđuje se bol i zaštitna napetost mišića na strani lezije, a kod velikih urohematoma utvrđuje se zaobljena tvorba u hipohondriju i lumbalnoj regiji.

Dugotrajne komplikacije zatvorenih ozljeda bubrega su organizirani hematom, stiskanje bubrega, stvaranje kamenca, hidronefroza, arterijska hipertenzija itd.

Dijagnostika. U dijagnozi se pozornost posvećuje vrsti i prirodi ozljede, njezinim objektivnim lokalnim i općim manifestacijama. U krvnim pretragama utvrđuje se smanjenje broja eritrocita i hemoglobina, a leukocitoza se pridružuje kasnije od trenutka ozljede. U analizi urina eritrociti pokrivaju cijelo vidno polje. Ukupna funkcija bubrega može se procijeniti određivanjem preostalog dušika, uree i kreatinina u serumu, što je posebno važno znati u slučaju oštećenja jednog bubrega i planiranja kirurškog liječenja.

Metode zračenja glavne su u dijagnostici rupture bubrega. Oni omogućuju, prvo, određivanje stupnja oštećenja bubrega, i drugo,

Prvo, procijeniti odvojenu funkciju oštećenog i kontralateralnog bubrega, treće, pratiti dinamiku procesa rane kako bi se rano dijagnosticirali komplikacije i izvršila njihova pravovremena korekcija. Najpristupačnija, minimalno invazivna i brza metoda za dijagnosticiranje oštećenja bubrega - ultrazvuk. Može se koristiti za identifikaciju subkapsularnih i pararenalnih urohematoma (slika 15.2), za određivanje veličine, deformacije kontura bubrega, defekta parenhima, deformacije pielokalicealnog sustava, stupnja njegove ektazije, za otkrivanje ugrušaka

Riža. 15.2. Sonogram. Perinefrični urohematom (strelica)

Riža. 15.3. Ekskretorni urogram. Curenje kontrasta (strelica) zbog rupture desnog bubrega

krv. Usporedba rezultata ultrazvuka s anamnezom, podacima fizikalnog pregleda i jačinom krvarenja često omogućuje postavljanje dijagnoze i hitnu operaciju u teškom stanju bolesnika bez drugih metoda pregleda.

U svim slučajevima, bolesnici sa sumnjom na ozljedu bubrega trebali bi imati obična radiografija trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Može se koristiti za otkrivanje skolioze, odsutnosti konture bubrega i psoas majora, prijeloma donjih rebara, poprečnih procesa kralježaka i zdjeličnih kostiju. Ekskretorna urografija omogućuje otkrivanje deformacije i kompresije čašice i zdjelice, curenje kontrasta na strani lezije (slika 15.3), procjenu funkcije oštećenog i kontralateralnog bubrega, što je važno u određivanju

opseg hitne operacije. Njegova je primjena ograničena u slučajevima kombiniranih ozljeda te u bolesnika s šokom i nestabilnom hemodinamikom (sistolički tlak ispod 90 mm Hg).

Trenutno retrogradna ureteropijelografija u dijagnostici oštećenja bubrega koristi se iznimno rijetko zbog pojave novih metoda.

metode istraživanja. Može se koristiti za pojašnjenje stupnja oštećenja bubrega, ako ekskretorna urografija nije informativna, a CT, MRI i angiografija nisu dostupni zbog hitnosti situacije ili njihove odsutnosti u ovoj bolnici.

Najinformativnije metode za dijagnosticiranje oštećenja bubrega su CT i MRI. Uvođenjem radionepropusnih tvari u venu, u pravilu se eliminira potreba za korištenjem drugih metoda zračenja. CT i MRI pružaju najviši stupanj točnosti u procjeni anatomskih detalja

Riža. 15.4. CT s kontrastom, frontalna projekcija. Ruptura lijevog bubrega (strelica)

Riža. 15.5. CT s kontrastom, aksijalni pogled. Ekstravazacija kontrastnog sredstva kao posljedica rupture lijevog bubrega

ozlijeđen bubreg. U praksi hitne pomoći njihova točnost doseže 98%. CT omogućuje vizualizaciju oštećenja parenhima (sl. 15.4) i bubrežnih žila, segmenata organa lišenih opskrbe krvlju, te otkrivanje čak i malih urinarnih pruga koje sadrže radionepropusnu tvar (ekstravazate) (slika 15.5), kao i kao traume drugih parenhimskih organa. CT i MRI mogu otkriti oštećenje bubrega kao rezultat endouroloških intervencija (slika 15.6).

Angiografija bubrega omogućuje, osim dijagnosticiranja oštećenja na

žile i parenhim bubrega za provođenje medicinskog zahvata - selektivna embolizacija krvareće žile (slika 15.7).

Radioizotopsko skeniranje u sustavu hitne dijagnostike bubrežnih ozljeda manje je informativno od metoda zračenja, zahtijeva puno vremena i posebne uvjete. Ova metoda je prikladnija za procjenu posljedica ozljede bubrega i njihovog funkcionalnog stanja.

Riža. 15.6. Multislice CT s kontrastom:

a- frontalna projekcija; b- aksijalna projekcija. Perforacija bubrežnog parenhima ureteralnim stentom (strelica)

Riža. 15.7. Angiogram bubrega:

a- rupture bubrežnog tkiva s prugama kontrastnog sredstva; b- selektivna embolizacija krvarenja (strelica)

Liječenje. Taktika liječenja ovisi o stupnju oštećenja bubrega. Konzervativna terapija indicirano za rupture malih organa sa subkapsularnim ili pararenalnim hematomom do 300 ml i umjerenom hematurijom (vidi sliku 15.1, a-c). Propisuje se strogi odmor u krevetu dva tjedna, hladno na lumbalnoj regiji, hemostatski, antibakterijski i lijekovi za poboljšanje mikrocirkulacije u bubrezima. U procesu liječenja potrebno je stalno dinamičko praćenje, uključujući procjenu stanja hemodinamike, pretrage krvi i urina, te ultrazvučno praćenje. Treba imati na umu mogućnost takozvanog dvostupanjskog oštećenja organa, što znači rupturu fibrozne kapsule preko subkapsularnog hematoma s nastavkom krvarenja iz oštećenog parenhima u retroperitonealno tkivo. Takav jaz može nastati ako se pacijent ne pridržava odmora u krevetu.

Kirurgija Potrebno je 10-15% bolesnika s teškim oštećenjem bubrega. Hitna operacija je indicirana:

■ s pojačanim unutarnjim krvarenjem i/ili obilnom hematurijom;

■ velike i višestruke rupture parenhima s stvaranjem hematoma (urohematoma) volumena većeg od 300 ml;

■ kombinirana oštećenja bubrega i drugih unutarnjih organa koja zahtijevaju hitnu reviziju;

■ infekcija perirenalnog hematoma s stvaranjem perirenalnog apscesa.

Kod dugotrajnih komplikacija zatvorenih ozljeda bubrega provode se elektivni kirurški zahvati.

Kirurške intervencije za ozljedu bubrega dijele se na minimalno invazivne i otvorene.

Minimalno invazivne uključuju perkutanu punkciju i drenažu hematoma ili posttraumatskog perirenalnog apscesa; laparoskopsko (lumboskopsko) šivanje rupturiranog bubrega ili nefrektomija, evakuacija i drenaža hematoma; arteriografija i selektivna embolizacija bubrežne žile koja krvari.

Otvorena kirurgija (slika 67, vidi umetak u boji) uključuje šivanje rupturiranog bubrežnog parenhima sa ili bez nefrostomije, resekciju bubrega i nefrektomiju.

I danas se nefrektomija najčešće radi u slučaju ozljede bubrega. Provodi ga otprilike 50% pacijenata koji se podvrgavaju hitnoj lumbotomiji (laparotomiji) zbog puknuća organa. Bubreg se odstranjuje u slučaju rupture vaskularne pedikule, višestrukih i dubokih rana parenhima, nemogućnosti dobrog revidiranja i očuvanja organa zbog brzo rastućeg krvarenja opasnog po život, osobito kod pridruženih ozljeda. U nekim slučajevima, u okružnim i malim gradskim bolnicama, nefrektomija se izvodi bez odgovarajuće revizije bubrega i procjene stupnja njegovog oštećenja tijekom laparotomije poduzete za intraperitonealne ozljede.

Potpuni urološki pregled možda neće biti moguć zbog potrebe za hitnom laparotomijom za povezane intraperitonealne ozljede. Tijekom operacije potrebna je revizija bubrega ako postoji sve veći retroperitonealni hematom. Ako se planira nefrektomija nakon revizije retroperitoneuma i bubrega, treba procijeniti funkciju suprotnog bubrega. Prije svega, potrebno je utvrditi prisutnost organa palpacijom kroz parijetalni peritoneum, a također i utvrditi njegovu funkcionalnu održivost. U hitnim slučajevima to se može učiniti na operacijskom stolu na jedan od dva načina: ekskretorna urografija ili indigo karmin test (intravenska injekcija boje uz stezanje mokraćovoda ozlijeđenog bubrega i praćenje njegovog protoka kroz kateter iz mokraćnog mjehura) .

Kod prostrijelnih rana na bubregu potrebno je uzeti u obzir kavitacijski učinak metka, ulomka, odnosno potres mozga, drobljenje parenhima uslijed udara pulsirajuće šupljine. U takvim slučajevima potrebno je kirurško liječenje kanala rane, uključujući, osim zaustavljanja krvarenja, eksciziju neživih tkiva i uklanjanje stranih tijela.

Prognoza ovisi o stupnju oštećenja bubrega i pravilnom liječenju. Konzervativna terapija malih praznina i kirurško liječenje koje čuva organe čini prognozu za anatomsko i funkcionalno stanje bubrega povoljnom. S teškim rupturama organa i masivnim krvarenjem, prognoza za život pacijenta određena je pravodobnom kirurškom intervencijom.

15.7.2. Oštećenje mokraćovoda

Epidemiologija. Ozljede mokraćovoda zbog njihove anatomske strukture promatraju se prilično rijetko. U strukturi oštećenja organa mokraćnog sustava ne čine više od 1% slučajeva.

Etiologija i patogeneza. otvoren ozljede mokraćovoda su iznimno rijetke, u pravilu su posljedica uboda ili prostrijelnih rana i gotovo uvijek imaju kombinirani karakter. Prostrelne rane mokraćovoda javljaju se u 3,3-3,5% svih borbenih ozljeda genitourinarnog sustava tijekom suvremenih neprijateljstava. Nije puno češći i zatvoreno oštećenje mokraćovoda kao posljedica vanjskog utjecaja zbog njihovih anatomskih i topografskih značajki (dubina položaja, zaštita mišićnim i koštanim strukturama, veličina, elastičnost, pokretljivost). Takva ozljeda može nastati kao posljedica oštećenja mokraćovoda od fragmenata kostiju zbog prijeloma stražnjeg semiringa zdjelice. U mirnodopsko doba velika većina ozljeda mokraćovoda jejatrogena prirode, odnosno nastaje kao posljedica slučajnog oštećenja tijekom kirurških intervencija. Ligacija, incizija ili transekcija mokraćovoda najčešće se vidi tijekom opstetričkih i ginekoloških i kirurških zahvata. Njegovo oštećenje kao rezultat endouroloških dijagnostičkih i terapijskih intervencija (ureteroskopija, stentiranje i kateterizacija mokraćovoda) treba se smatrati komplikacijom pri izvođenju manipulacija.

Simptomi i klinički tijek. Oštećenje mokraćovoda očituje se bolovima u lumbalnoj regiji povezanom s kršenjem odljeva mokraće iz odgovarajućeg bubrega i kratkotrajnom hematurijom. Kod otvorenih rana trauma mokraćovoda gotovo uvijek ima kombinirani karakter i očituje se klinikom retroperitonealnog istjecanja mokraće ili istjecanja mokraće iz rane.

Simptomi jatrogenih ozljeda mokraćovoda ovise o prirodi njihovog oštećenja. Podvezivanje je popraćeno kliničkom slikom bubrežne kolike. Oštećenje mokraćovoda koje nije otkriveno tijekom operacije očituje se ispuštanjem mokraće kroz drenažu iz trbušne šupljine ili retroperitonealnog prostora već u prvim satima nakon operacije. Istjecanje mokraće u trbušnu šupljinu očituje se simptomima početne peritonitisa: iritacija peritoneuma i crijevna pareza. Nedrenirane ili slabo drenirane mokraćne pruge postaju inficirane stvaranjem retroperitonealne urinarne flegmone s naknadnim razvojem urosepse. Snažan simptom opstrukcije uretera je post-renalna anurija. Može se pojaviti u bolesnika s opstrukcijom mokraćovoda jednog bubrega ili s obostranim oštećenjem mokraćovoda.

Dijagnostika. U krvnim pretragama bilježi se leukocitoza s pomakom formule ulijevo, povećanjem razine kreatinina i uree, a u testovima urina određuju se svježe crvene krvne stanice. Kada se tekućina sumnjiva na urin izluči kroz drenažu, utvrđuje se sadržaj uree i kreatinina u njoj, a također se provodi uzorak s indigo karminom. Za to se intravenozno ubrizgava 5 ml 0,4% indigo karmina i kontrolira se boja oslobođene tekućine. Bojenje u plavo ukazuje na oštećenje mokraćovoda. Kromocistoskopija uspostavlja taj indigo karmin iz usta

Riža. 15.8. Antegradni pijeloureterogram desno.

Ekstravazacija kontrastnog sredstva (strelica) kao posljedica oštećenja zdjelice uretera

oštećeni ureter nije dodijeljen. kateterizacija ureter vam omogućuje da utvrdite stupanj i lokalizaciju njegovog oštećenja.

Na ultrazvuk hidroureteronefroza se otkriva kada je ureter podvezan ili prisutnost tekućine (mokraće) u perirenalnom tkivu i trbušnoj šupljini.

Sumnja na oštećenje mokraćovoda indikacija je za hitnu pomoć ekskretorna urografija ili CT s intravenskim kontrastom, a po potrebi - retrogradna ureteropijelografija. Karakterističan znak križanja ili marginalnog oštećenja mokraćovoda je ekstravazacija radionepropusne tvari (slika 15.8), a tijekom podvezivanja, odsutnost njezina oslobađanja.

Liječenje oštećenje mokraćovoda ovisi o njihovoj vrsti, mjestu i vremenu proteklom od ozljede. Kad se otvori

Ozljede zahtijevaju preusmjeravanje mokraće punkcijskom nefrostomijom i drenažom urinarnog curenja. Nakon što je rana zacijelila, izvodi se operacija za vraćanje prohodnosti mokraćovoda. Granično oštećenje mokraćovoda, koje je nastalo kao posljedica endouroloških operacija, nakon ugradnje stenta, zatvara se samo od sebe.

Jatrogene ozljede mokraćovoda, dijagnosticirane tijekom operacije, podliježu trenutnoj korekciji, što ovisi o vrsti oštećenja. Rubni defekt mokraćovoda se šije prekinutim vikrilnim šavovima, u slučaju opsežnijih defekata ili podvezivanja mokraćovoda, resekcija njegovih izmijenjenih dijelova izvodi se ureterouretero ili ureterocistoanastomozom. Ako se tijekom operacije ne uoči jatrogeno oštećenje mokraćovoda, može rezultirati curenjem mokraće, peritonitisom, cicatricijalnim suženjem i ureterovaginalnim fistulama. U takvim slučajevima, a osobito kod razvoja postrenalne anurije, indicirana je perkutana punkcija nefrostoma s drenažom mokraćnih pruga. U budućnosti se, ovisno o duljini i mjestu suženja ili obliteracije mokraćovoda, izvode rekonstruktivne i restaurativne operacije: ureteroureteroanastomoza, ureterocistoanastomoza (sl. 52, 53, vidi umetak u boji), a kod proširenog ili obostranog suženja - crijevna plastika uretera (sl. 54, 55, vidi umetak u boji).

15.7.3. Ozljeda mjehura

Ozljeda mjehura odnose se na teške ozljede trbuha i zdjelice. Ozbiljnost stanja unesrećenih i ishod liječenja ne određuju toliko ozljede mokraćnog mjehura, koliko njihova kombinacija s ozljedama drugih organa i opasnim komplikacijama uzrokovanim istjecanjem mokraće u okolna tkiva i trbušnu šupljinu.

Klasifikacija. Ozljede mokraćnog mjehura se dijele na zatvoreno i otvoren, izoliran i kombinirano. Oni mogu biti neprodorna i prodoran kada su svi slojevi stijenke mokraćnog mjehura oštećeni i urin se izluči izvan njega. U mirnodopskim uvjetima prevladavaju zatvorene ozljede mokraćnog mjehura. Oni mogu biti intraperitonealno, ekstraperitonealno i u kombinaciji, kada postoji istovremena intra- i ekstraperitonealna ruptura mokraćnog mjehura.

Epidemiologija. Učestalost ozljeda mokraćnog mjehura u zatvorenoj traumi trbuha kreće se od 3 do 16%. U većini slučajeva opažaju se ekstraperitonealne rupture organa.

Etiologija i patogeneza. Zatvorene ozljede mokraćnog mjehura u većini slučajeva (70-80%) su posljedica prijeloma kostiju zdjelice. Kod ovog mehanizma ozljede prevladavaju ekstraperitonealne rupture koje nastaju kao posljedica naglog pomaka veziko-prostatičnih i lateralnih ligamenata mokraćnog mjehura. Oštra napetost gustih anatomskih formacija, koje su njegovi ligamenti, dovodi do rupture savitljivije meko-elastične stijenke mjehura. Moguće je i izravno oštećenje njegove stijenke pomaknutim ulomcima kostiju. Intraperitonealne ozljede imaju drugačiji mehanizam razvoja. Ruptura nastaje kao posljedica hidrodinamičkog utjecaja na stijenku prepunog mjehura. Takva oštećenja nastaju čak i kod minimalnog traumatskog utjecaja na donji dio trbuha (iznenadni udar) uz opuštenu prednju trbušnu stijenku.

Ozljede mokraćnog mjehura, kao i mokraćovoda, često su jatrogene prirode. Osobito često njegove ozljede nastaju tijekom opstetričkih i ginekoloških operacija.

Simptomi i klinički tijek. Za ozljede mokraćnog mjehura x tipična bol u donjem dijelu trbuha, koja je posebno izražena kod prijeloma kostiju zdjelice. Živopisni simptomi ozljede kostiju, osobito s razvojem stanja šoka, maskiraju manifestacije oštećenja intrapelvičnih organa, uključujući oštećenje mokraćnog mjehura. Treba imati na umu da se kod pacijenata s prijelomima zdjelice najčešće javljaju rupture mokraćnog mjehura i/ili membranske uretre. Ove ozljede prije svega treba isključiti prilikom pregleda takvih žrtava. Klinika akutnog abdomena glavna je manifestacija intraperitonealne rupture mokraćnog mjehura. Prisutnost velike količine urina u trbušnoj šupljini uzrokuje karakterističan simptom "roly-poly". Pokušaj polaganja žrtve dovodi do naglog povećanja boli u cijelom trbuhu, što je povezano s iritacijom velikog broja živčanih završetaka zbog kretanja

tekućine u gornjem dijelu trbuha. Kao rezultat toga, on teži zauzeti okomiti položaj.

Prodorne rupture mokraćnog mjehura uvijek su popraćene poremećajima mokrenja, čija je težina izravno povezana sa stupnjem formiranog defekta. Unatoč čestim hitnim nagonima, samostalno mokrenje je nemoguće. Pokušaj mokrenja dovodi do pomicanja mokraće izvan organa, praćenog naglim povećanjem boli i odsutnošću ili minimalnim oslobađanjem s primjesom krvi kroz mokraćnu cijev.

Uz kasno liječenje i ozljede koje se ne prepoznaju na vrijeme, razvijaju se teške septičke komplikacije: s ekstraperitonealnim oštećenjem - flegmona zdjelice, a s intraperitonealnim oštećenjem - difuzni urinarni peritonitis.

Dijagnostika. Uzimanje anamneze omogućuje vam da utvrdite prirodu ozljede (udaranje vozilom, pad s visine, snažan udarac u trbuh). Stanje bolesnika je teško, palpacijom se utvrđuje bol i zaštitna napetost mišića prednje trbušne stijenke. S intraperitonealnom rupturom određuju se izraženi simptomi peritonealne iritacije, pareza crijeva. Rektalni digitalni pregled omogućuje isključivanje puknuća rektuma, otkrivanje njegove pastoznosti i nadvišenja prednjeg zida, uzrokovanog curenjem mokraće. Žene moraju obaviti vaginalni pregled.

ultrazvuk s intraperitonealnom rupturom mokraćnog mjehura, omogućuje prepoznavanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini s lošom vizualizacijom nedovoljno napunjenog mjehura. Ekstraperitonealnu rupturu karakterizira deformacija stijenke mjehura i prisutnost tekućine izvan nje.

Kateterizacija mokraćnog mjehura i retrogradna cistografija jedna je od glavnih i najpouzdanijih metoda za dijagnosticiranje ruptura mjehura. Najprije se trebate uvjeriti da nema ozljede uretre, jer je kontraindicirano prolaziti instrumente kroz nju. Znakovi oštećenja mokraćnog mjehura tijekom njegove kateterizacije su:

■ izostanak ili mala količina mokraće u mjehuru bolesnika koji dugo nije mokrio;

■ izlučivanje velike količine mokraće pomiješane s krvlju, koja prelazi maksimalni kapacitet mokraćnog mjehura (ponekad 1 litra ili više);

■ nesklad između volumena ubrizgane i izlučene tekućine kroz kateter (Zeldovichov simptom).

Kateterizacija mokraćnog mjehura se izvodi na rendgenskom stolu, tako da se nakon procjene rezultata odmah pristupi retrogradna cistografija. Prije nego što počne, provodi se pregledna radiografija zdjelične regije, koja vam omogućuje određivanje prirode i opsega oštećenja kostiju. Značajke izvođenja retrogradne cistografije su sljedeće:

■ visoka koncentracija ubrizganog kontrastnog sredstva kako bi se izbjegao gubitak informacija kao rezultat njegovog otapanja u velikim količinama

Riža. 15.9. Retrogradni cistogram. Ekstraperitonealna ruptura mjehura

tekućina sadržana u trbušnoj šupljini;

■ čvrsto punjenje mjehura s uvođenjem najmanje 300 ml radionepropusne tvari;

■ procjena volumena izlučenog kontrastnog sredstva.

Radiografije se rade sljedećim redoslijedom: u izravnoj, polulateralnoj (lateralnoj) projekciji, nakon palpacije područja mokraćnog mjehura i nakon njegovog pražnjenja.

Znakovi prodorne ekstraperitonealne rupture mokraćnog mjehura

rya su deformacija njegovih stijenki i istjecanje radioprovidne tvari izvan njezinih granica (slika 15.9). Kod intraperitonealnih ruptura u trbušnoj šupljini određuju se bezoblične pruge kontrastnog sredstva.

Ekskretorna urografija kod ozljeda mokraćnog mjehura nije vrlo informativan zbog nedovoljnog kontrasta mjehura na silaznom cistogramu, no u nekim slučajevima ga je poželjno izvesti kako bi se isključila oštećenja bubrega i gornjih mokraćnih putova. Pouzdane informacije mogu se dobiti od CT, osobito kod retrogradnog kontrastiranja mokraćnog mjehura.

Cistoskopija s rupturama mokraćnog mjehura zbog njegovog nedovoljnog punjenja, sindroma boli i hematurije, neinformativno je.

Riža. 15.10. Metode dreniranja karličnog tkiva kroz suprapubičnu ranu (1), zaporni foramen (2) i perineum (3)

Liječenje. S nepenetrirajućim rupturama mjehura, ugrađuje se trajni kateter na 3-5 dana, propisuje se hemostatska i antibakterijska terapija. Prodorne rupture zahtijevaju hitnu operaciju. Postojeći defekti mokraćnog mjehura šivaju se dvorednim kontinuiranim nodalnim vikrilnim šavom, mokraćne pruge su široko drenirane u zdjeličnoj šupljini, a u slučaju intraperitonealne rupture trbušna šupljina se sanira i drenira nakon manje od 12 sati. prošlo od ozljede Ako je prošlo više od 12 sati od ozljede h i postoji mokraćni peritonitis, preporučljivo je napraviti ekstraperitonizaciju mjehura kako bi se zašivena rana mjehura odvojila od trbušne šupljine. Drenaža male zdjelice provodi se kroz suprapubičnu ranu, obturatorni foramen prema McWorter-Buyalskyju i perineum (slika 15.10). Operacija se završava epicistostomijom, koja je univerzalna i najpouzdanija metoda preusmjeravanja mokraće. Drenaža uretralnim kateterom je moguća ako nije prošlo više od jednog dana od ozljede i osiguran je kvalificirani postoperativni nadzor. Ova vrsta drenaže mokraćnog mjehura kod žena je opravdanija.

15.7.4. Ozljeda uretre

Zbog anatomske građe mokraćne cijevi, u kliničkoj praksi oštećenja mokraćne cijevi uglavnom se susreću kod muškaraca. U posljednje vrijeme, zbog raširenog uvođenja endouroloških intervencija, učestala su jatrogena oštećenja mokraćne cijevi.

Etiologija i patogeneza. Teoretski, bilo koji dio uretre može biti oštećen. U praksi se uglavnom nalazi oštećenje njegovih dvaju odjeljaka: perinealnog - izravnim udarcem i membranoznog - s prijelomom kostiju zdjelice.

Prednja mokraćna cijev (viseći, perinealni i lukovičasti dio) češće je oštećena izravnim traumatskim udarom: padanjem perineumom na tvrde predmete (rub klupe, ograde, poklopac šahta, okvir bicikla), stražnji dijelovi (membranski i prostatični). ) - zbog prijeloma zdjeličnih kostiju. Zbog toga se rupture prednje uretre u pravilu izoliraju u relativno zadovoljavajućem stanju žrtve. Ozljede stražnje mokraćne cijevi kod prijeloma zdjelice često se kombiniraju s rupturama drugih obližnjih organa (mokraćnog mjehura, rektuma) te su praćene teškim, često šokom, stanjem bolesnika. U pravilu, s prijelomom kostiju zdjelice, oštećen je membranski (prepleteni) dio uretre. Ovaj dio nije zatvoren kavernoznim tijelima i sastoji se samo od sluznog i submukoznog sloja, okruženog vezivnim tkivom i ligamentoznim aparatom zdjelice. Prijelom prednjeg poluprstena zdjelice popraćen je oštrim istezanjem i kidanjem njegovih ligamenata s rupturom slabo zaštićene membranske uretre. U nekim slučajevima dolazi do oštećenja pomaknutih fragmenata kostiju.

Ozljede uretre su rijetke kod žena. Uzroci su im prijelomi kostiju zdjelice, obiteljske traume, spolni odnosi, komplicirani porod.

Klasifikacija. Razlikovati otvoren i zatvoreno ozljeda urinarnog trakta. Ovisno o lokalizaciji, razlikuje se oštećenje ispred ili straga dio uretre.

Klinička i anatomska klasifikacija:

Neprodorne rupture (suze dijela stijenke uretre): unutarnje (sa strane sluznice); vanjski (sa strane fibrozne membrane).

Prodorne pauze:

puna (kružna);

nepotpuna (puknuće jednog od njegovih zidova).

Takva je podjela vrlo važna za određivanje taktike liječenja, budući da se nepenetrirajuće rupture liječe konzervativno, a prodorne kirurški.

Simptomi i klinički tijek.Žrtve se žale na bolove u perineumu, donjem dijelu trbuha, u penisu, koji se naglo povećavaju pri pokušaju mokrenja. Bol je posebno izražena i multifaktorna kod prijeloma kostiju zdjelice i kombiniranog oštećenja intrapelvičnih organa. Karakterističan simptom oštećenja uretre je uretroragija (krvarenje iz vanjskog otvora uretre izvan čina mokrenja). Kod nepenetrirajućih ruptura, kada je čin mokrenja očuvan, uretroragija se kombinira s početnom hematurijom. Mokrenje je nemoguće s potpunim prodornim rupturama uretre. Zadržavanje mokraće praćeno je snažnim nagonima, pokušaji mokrenja su neuspješni, dok se mokraća izlijeva u parauretralna tkiva i okolne stanične prostore. Nakon toga dolazi do stagnacije mokraće, a kada se ona inficira, razvija se urinarna flegmona i urosepsa.

Dijagnostika. Opće stanje bolesnika s izoliranim ozljedama malo trpi. Lokalne manifestacije dolaze do izražaja: bol u području oštećene uretre, uretroragija i otežano mokrenje. Prilikom pregleda nalaze se modrice, cijanoza kože međice, skrotuma i penisa, oteklina tkiva oko uretre. U području vanjskog otvora mokraćne cijevi - krv. Ozbiljno stanje žrtava promatra se s rupturama uretre povezane s prijelomima kostiju zdjelice i kombiniranim oštećenjem intrapelvičnih organa. Mnogi pacijenti dođu u šok. Blijede su, adinamične, neadekvatne, čest je puls i hipotenzija.

Radiografija utvrđuje lokalizaciju i težinu prijeloma kostiju zdjelice. Retrogradna uretrografija je glavna metoda za dijagnosticiranje ruptura uretre. Omogućuje vam određivanje mjesta i opsega oštećenja uretre. Kod prodornih ozljeda, radionepropusna tvar se nalazi izvan uretre u obliku bezobličnih pruga (slika 15.11). Ako je njezina ruptura potpuna, ekstravazacija je izraženija, dok nema kontrastiranja uretre

Riža. 15.11. Retrogradni uretrogram. Curenje radionepropusne tvari zbog rupture membranske uretre (strelica)

proksimalno od mjesta oštećenja i kontrastno sredstvo ne ulazi u mjehur.

Kateterizacija mokraćnog mjehura u svrhu dijagnosticiranja rupture uretre je neinformativna, može dovesti do infekcije i prijenosa nepenetrantne rupture u penetrantnu.

Liječenje. Taktika liječenja ruptura uretre ovisi o ozbiljnosti stanja unesrećenih, stupnju oštećenja i vremenu koje je proteklo od ozljede. Konzervativno liječenje provodi se s nepenetrirajućim rupturama i sastoji se u imenovanju lijekova protiv bolova, hemostatske i antibakterijske terapije.

Prodorne rupture su indikacija za hitna operacija. U svim slučajevima potrebno je preusmjeriti mokraću epicistostomom i drenirati parauretralne urinarne pruge. Operacija se može proširiti za

rezultat izvršenja primarni uretralni šav. Takva taktika je moguća pod sljedećim uvjetima: 1) ako nije prošlo više od 12 sati od trenutka ozljede; opće stanje žrtve je stabilno (bez šoka); postoji kvalificirani tim urologa s iskustvom u izvođenju operacija na mokraćovodu. Operacija se sastoji od perineotomije, revizije i debridmana rane, osvježavanja i mobilizacije krajeva oštećene uretre te formiranja uretro-uretroanastomoze na kateteru umetnutom u šupljinu mokraćnog mjehura (po mogućnosti na dvosmjernom drenažnom sustavu).

Komplikacije rupture uretre su strikture i obliteracije mokraćne cijevi. Razvijaju se u svih bolesnika s prodornim ranama, s izuzetkom onih koji su imali primarni šav uretre.

15.7.5. Strikture i obliteracije uretre

Striktura uretre naziva sužavanje njegovog lumena kao rezultat zamjene stijenke uretre ožiljnim tkivom. Uništenje razmatra se potpuna zamjena mjesta uretre ožiljnim tkivom.

Strikture i obliteracije mokraćne cijevi zbog njihove prevalencije, prisutnosti mokraćnih fistula, sklonosti brzom recidivu i visokim

Riža. 15.12. Retrogradni uretrogram. Striktura perinealne uretre (strelica)

učestalost razvoja erektilne disfunkcije složeni su medicinski i socijalni problem.

Etiologija i patogeneza. Razlikovati urođena i stečena stezanje uretre. Potonji su mnogo češći. Zbog svog formiranja dijele se na: postinflamatorno, kemijsko i posttraumatski. Prije uvođenja antibiotske terapije prevladavale su postinflamatorne bolesti. Češće su lokalizirani u prednjoj uretri i u pravilu nisu pojedinačni. Trenutno, većina

slučajevima postoje posttraumatske strikture i obliteracija uretre.

Simptomi i klinički tijek. Glavna manifestacija striktura uretre je otežano mokrenje. Tlak mokraćne struje opada kako se bolest razvija i povećava stupanj suženja lumena uretre. Kod striktura smještenih u stražnjoj mokraćnoj cijevi, mlaz mokraće je slab, pada okomito, vrijeme mokrenja je produženo. Karakterističan simptom suženja prednjih dijelova je prskanje mokraće.

Kod obliteracije mokraćne cijevi nemoguće je samostalno mokrenje, bolesnik ima trajnu suprapubičnu vezikalnu fistulu u koju se ugrađuje Foley ili Pezzer kateter za preusmjeravanje mokraće.

Dijagnoza se temelji na uretrografija(slika 15.12) i ureteroskopija(slika 3, vidi umetak u boji). Uz pomoć ovih studija, lo-

kalizacija, duljina i jačina suženja. Retrogradna uretrografija u kombinaciji s antegradnom cistouretrografijom omogućuje procjenu veličine obliteriranog područja uretre (slika 15.13).

Diferencijalna dijagnoza sužavanje mokraćne cijevi kod muškaraca treba provoditi kod bolesti koje također karakteriziraju otežano mokrenje - benigna hiperplazija, skleroza, rak prostate, anomalije, kamenci, tumori mokraćne cijevi.

Liječenje može biti konzervativna ili operativna. konzervativan

Riža. 15.13. Retrogradni uretrogram s antegradnim cistouretrogramom. Defekt kontrasta zbog obliteracije membranske uretre (strelica)

sastoji se u buživanju uretre. Ova metoda se koristi od davnina. To je palijativno i indicirano je za kratke (ne više od 1 cm) suženja. Bougienage se sastoji u prisilnom provođenju tvrdih instrumenata posebno dizajniranih za tu svrhu, koji se nazivaju bougie, kroz ožiljno sužena područja uretre. Bougie ima sve veću veličinu (promjer) i može biti elastičan i metalan (vidi pogl. 4, sl. 4.42) Kako bi se bougie lakše odvijao i smanjio bol, u uretru se ubrizgava poseban gel s anestetikom i antiseptikom (instillagel , catedzhel) . U nekim slučajevima koristi se anestezija. Bougienage uretre zahtijeva oprez, jer se izvodi na slijepo, a može biti popraćena nizom komplikacija: rupture nepromijenjene stijenke, stvaranje lažnog prolaza, uretroragija, uretralna groznica te razvoj epididimitisa i orhitisa. Bougienage se nadopunjuje imenovanjem protuupalnih i upijajućih lijekova.

Kirurgija. Planski zahvat vraćanja prohodnosti mokraćne cijevi u bolesnika s posttraumatskim strikturama i obliteracijama mokraćovoda izvodi se 4-6 mjeseci nakon uklanjanja mokraćnih pruga, perifokalne upale i konsolidacije prijeloma zdjelice. Operacija se izvodi endoskopski ili otvoreno. Endoskopska kirurgija sastoji se od unutarnje optičke (pod vizualnom kontrolom) uretrotomije (slika 4, vidi umetak u boji) i rekanalizacije uretre. Koristi se za ne-prošireno (do 2 cm), uključujući višestruko sužavanje mokraćne cijevi. To je palijativna intervencija, od ožiljaka

tkivo nije u potpunosti uklonjeno. Kako bi se spriječio recidiv nakon endoskopske disekcije strikture, u uretru se ugrađuje posebna endoproteza (stent). To je izvor, koji, čvrsto prianjajući na zidove uretre, ne dopušta ožiljnom tkivu da suzi svoj lumen (slika 15.14).

Resekcija uretre je radikalan tretman za sužavanje i obliteraciju. Operacija se sastoji u potpunom izrezivanju ožiljnog tkiva i šivanju njegovih mobiliziranih nepromijenjenih krajeva. Ova se operacija lako izvodi kada je suženje lokalizirano u prednjem (perinealnom) dijelu uretre (resekcija uretre prema Holtsovu). Mnogo teže za resekciju

Riža. 15.14. Obična radiografija. Endoproteza (stent) uretre (strelica)

dana uretre, za što se koriste posebni alati i kirurške tehnike. Kod više proširenih suženja izvodi se kožna ili bukalna (presjek bukalne sluznice) plastična kirurgija mokraćne cijevi.

Prognoza uz pravodobno izvedeno radikalno kirurško liječenje je povoljno. Bolesnici sa suženjem mokraćne cijevi trebaju biti pod stalnim nadzorom urologa zbog visokog rizika od ponovne pojave striktura. Polovica bolesnika s posttraumatskom obliteracijom stražnje mokraćne cijevi i nakon operacija za vraćanje njezine prohodnosti razvija erektilnu disfunkciju.

15.7.6. Oštećenje vanjskih muških genitalnih organa

Oštećenja muških vanjskih spolnih organa mogu biti otvorena i zatvorena. otvorenčešće se opažaju u ratno vrijeme ili su rezultat ugriza životinja (slika 82, vidi umetak u boji) ili ubodnih rana. Traumatska amputacija genitalnih organa rezultat je slučajne ozljede ili namjernog sakaćenja. Uzroci zatvorenih ozljeda su udarci naneseni na ovo područje, padovi na međicu i seksualni ekscesi.

Zatvorene ozljede penisa dijele se na modrice, rupture albuginee, iščašenja i povrede njezinim pritiskom prstenastih predmeta. Najčešća ruptura guste proteinske membrane penisa u erekciji, koja nastaje kao posljedica prisilnog spolnog odnosa. Karakteristično škripanje i jaka bol koji se istovremeno javljaju doveli su do toga da se ova vrsta ozljede naziva prijelom penisa. Jako krvarenje iz kavernoznih tijela popraćeno je stvaranjem opsežnih potkožnih hematoma i, u kombinaciji s defektom albugineje, dovodi do zakrivljenosti organa (slika 83, vidi umetak u boji).

Liječenje je kirurško i sastoji se u evakuaciji hematoma i šivanju rupture albugineje vikrilnim ligaturama. Bolesnici bi trebali biti pod nadzorom urologa zbog opasnosti od fibroznih promjena na kavernoznim tijelima, zakrivljenosti penisa i slabljenja erekcije.

Zatvorena ozljeda skrotuma razvija se kao rezultat izravnog traumatskog utjecaja na njih: udarac nogom, lopta, pad na okvir bicikla, pad s visine. Postoji jaka bol, oticanje tkiva s stvaranjem hematoma. Puknuće kapsule testisa uzrokuje krvarenje u membranama testisa (hematocela), što uzrokuje naglo povećanje skrotuma i promjenu njegove boje. Ponekad trauma skrotuma može dovesti do dislokacije testisa ili njegovog pomaka ispod kože susjednih područja. Torzija testisa je najopasnija, jer rezultirajuća okluzija krvnih žila koje ga hrane dovodi do brze nekroze organa.

Subkutani hematom i hematokela su negativan simptom dijafanoskopije. Ultrazvukom se mogu vizualizirati intratestikularni hematomi, fragmentacija testisa i protruzija parenhima kroz defekte u albuginei.

Kirurgija indicirano za rupture albugineje, stvaranje velikih hematoma i torziju testisa. Operacija se sastoji u evakuaciji hematoma, zaustavljanju krvarenja, eksciziji neživih tkiva i parenhima, šivanju albuginee testisa i dreniranju skrotalne šupljine. Kada se uvrne, testis se okreće u suprotnom smjeru i fiksira u ispravnom položaju. Orhiektomija je indicirana samo kada organ nije održiv zbog torzije i ishemije vaskularne pedikule ili zgnječenja testisa.

15.7.7. Strana tijela mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura

Etiologija i patogeneza. Strana tijela mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura su rijetka. Treba ih smatrati jednom od vrsta traumatskih oštećenja ovih organa, prvo, jer u nekim slučajevima do njih dospijeva kao posljedica traume, a drugo, jer se nalaze u lumenu mokraćne cijevi ili mokraćnog mjehura, imaju trajnu štetno djelovanje. U mokraćovodu se nalaze iznimno rijetko i samo u muškaraca, a češće u mokraćni mjehur ulaze u mokraćnu cijev kod žena.

Strana tijela mogu ući u urinarni trakt kao rezultat:

■ ozljede mokraćnog mjehura (fragmenti kostiju, ulomci ozlijeđenih predmeta, meci itd.);

■ unošenje stranih tijela od strane samih pacijenata: djece, osoba s psihičkim smetnjama, tijekom samokateterizacije ili samozadovoljavanja (olovke, staklene šipke, ukosnice, perle, termometri i sl.).

■ instrumentalne intervencije i operacije na mokraćnoj cijevi i mokraćnom mjehuru (kuglice od gaze, salvete, slomljeni dijelovi bougiea, kateteri, dreni mokraćnog mjehura, ekstraktori kamenca itd.).

Simptomi i klinički tijek ovise o veličini, obliku, konfiguraciji i recepturi objekata u mokraćnom sustavu. Bolesnici su zabrinuti zbog boli u uretri i suprapubičnoj regiji, učestalo bolno mokrenje, krv u mokraći. S vremenom se strana tijela inficiraju i postaju uzročnici uretritisa ili cistitisa.

Dijagnostika. Analiza je pokazala leukocituriju i hematuriju. Dijagnoza se postavlja na temelju sonografije, pregledne i ekskretorne urografije, retrogradne uretro- i cistografije, CT i MRI. Uretrocistoskopija vam omogućuje da konačno provjerite prisutnost, mjesto i prirodu objekta koji se nalazi u donjem dijelu mokraćnog sustava.

Liječenje. Sva strana tijela moraju se ukloniti endoskopski ili otvorenom operacijom. Uvjeti za vađenje stranog tijela tijekom uretrocistoskopije su njegova veličina i oblik, omogućujući prolazak kroz mokraćnu cijev, odnosno mogućnost fragmentacije do odgovarajuće veličine. Otvorena operacija sastoji se od uretro- ili cistotomije uz uklanjanje stranog tijela i drenažu mokraćnog mjehura.

test pitanja

1. Koji su uzroci bubrežne kolike i mehanizam njezina razvoja?

2. Kako se provodi diferencijalna dijagnoza bubrežnih kolika i akutnih kirurških bolesti trbušne šupljine?

3. Kako zaustaviti bubrežne kolike?

4. Navedite vrste hematurije. Po čemu se razlikuje od uretroragije?

5. Koji je algoritam za pregled bolesnika s bruto hematurijom?

6. Koje se bolesti najčešće kompliciraju akutnom retencijom mokraće?

7. Kako razlikovati anuriju od akutne retencije mokraće?

8. Navedite vrste anurije.

9. Kako se provodi diferencijalna dijagnoza postrenalne anurije?

10. Kako se razlikuje torzija testisa i akutni orhitis?

11. Koja je etiologija i patogeneza prijapizma?

12. Koji su mehanizmi oštećenja bubrega?

13. Kako se klasificiraju ozljede bubrega?

14. Koja je važnost rendgenskih metoda u dijagnostici oštećenja bubrega?

15. Koja je indikacija za kirurško liječenje rupture bubrega?

16. Što se podrazumijeva pod jatrogenim ozljedama mokraćovoda?

17. Dajte klasifikaciju ruptura mjehura.

18. Opišite Zeldovichov simptom.

19. Koja je glavna dijagnostička metoda za prodorne rupture mjehura?

20. Koji dijelovi mokraćne cijevi i pod kojim mehanizmom ozljede su najčešće oštećeni?

21. Koje se metode liječenja ozljeda i posttraumatskih striktura uretre trenutno koriste?

Klinički zadatak 1

Bolesnica, 28 godina, prebačena je na hitni prijem multidisciplinarne bolnice s pritužbama na jake paroksizmalne bolove u desnom lumbalnom dijelu koji zrači do ingvinalne regije, desne polovice skrotuma, uz unutarnju površinu natkoljenice. Napadi su popraćeni učestalim mokrenjem, mučninom i ponovljenim povraćanjem. Bolovi su počeli prije tri sata nakon vožnje motocikla po neravnoj cesti. Dvaput je tijekom posljednjih šest mjeseci zabilježio slične napade, koji nisu bili toliko intenzivni i nestali nakon uzimanja no-shpe. Na pregledu se ponaša nelagodno, doslovno juri po hitnoj, ne može pronaći mjesto za sebe od boli. Trbuh nije natečen, mekan, bolan u desnom hipohondriju. Nema simptoma peritonealne iritacije. Pozitivan simptom Pasternatskog. Opće analize krvi i urina su normalne.

Uspostaviti preliminarnu i diferencijalnu dijagnozu. Kakav je plan pregleda za postavljanje konačne dijagnoze? Kako zaustaviti napad? Odaberite taktiku daljnjeg liječenja.

Klinički zadatak 2

U urološkoj ambulanti hitno je primljen 50-godišnji bolesnik s pritužbama na krvlju obojenu mokraću, s ugrušcima u obliku crva, bolove u desnom lumbalnom dijelu prsne prirode. Iz anamneze je poznato da su epizode hematurije zabilježene tri puta tijekom posljednjih 6 mjeseci. Bol u donjem dijelu leđa s desne strane pojavila se prije otprilike 3 mjeseca i smatrana je manifestacijom osteohondroze. Liječi se ambulantno. Ultrazvukom bubrega otkriveno je proširenje pielokalicealnog sustava i gornje trećine uretera desno. U laboratorijskim pretragama: krvni test (hemoglobin 100 g/l, eritrociti 3,2 x 10 12, leukociti 8,0 x 10 9), biokemija krvi (urea 12 mmol/l, kreatinin 120 μmol/l), analiza mokraće pokriva sva polja pregleda ). Provedena ekskretorna urografija. Sjene kontrastnih kamenaca nisu određene, funkcija lijevog bubrega nije poremećena. Desno, usporavanje oslobađanja kontrastnog sredstva, širenje pelvicalikealnog sustava bubrega i uretera do srednje trećine, gdje se utvrđuje defekt punjenja.

Postavite preliminarnu dijagnozu. Odaberite taktiku dodatnog pregleda i liječenja pacijenta.

Klinički zadatak 3

Hitno je primljen 68-godišnji bolesnik s pritužbama na nemogućnost samostalnog mokrenja uz jak nagon, pucanje bolova u donjem dijelu trbuha. Gore navedene pritužbe pojavile su se iznenada, prije 6 sati. Iz anamneze se doznaje da bolesnika već dvije godine muči učestalo, otežano mokrenje, slabljenje mokraće. Nedavno se povremeno primjećuje primjesa krvi u mokraći, bol u donjem dijelu trbuha, "polaganje" mokraće pri promjeni položaja tijela. U analizi urina eritrociti pokrivaju sva vidna polja. Prema ultrazvučnim podacima, na sonogramu se nalazi povećana prostatna žlijezda i zaobljena hiperehogena tvorba s akustičnom sjenom u projekciji uretre prostate 0,8 x 1,2 cm.

Postavite dijagnozu i odaberite strategiju liječenja.

Klinički zadatak 4

17-godišnji pacijent prevezen je u bolnicu 4 sata nakon ozljede - pada s visine na rub kutije lijevom polovicom tijela. Žali se na bolove u lijevoj polovici donjeg dijela leđa i trbuha, slabost, krv u mokraći. Koža je blijeda, prekrivena hladnim znojem. Puls 110 otkucaja / min, krvni tlak = 90/65 mm Hg. Umjetnost. U području lijevog hipohondrija palpira se bolna formacija čiji se donji rub određuje na razini pupka. Nema simptoma peritonealne iritacije.

Koja je preliminarna dijagnoza? Koje se metode mogu upotrijebiti za njegovo usavršavanje? Koju taktiku liječenja odabrati?

Klinički zadatak 5

Pacijent star 43 godine prebačen je na Hitnu nakon što je pretučen na ulici. Prilikom pregleda, ima mnogo modrica i ogrebotina u donjem dijelu trbuha. Objektivno ispitivanje je teško zbog činjenice da kada pokušate položiti pacijenta, on opet zauzima okomiti položaj zbog oštrog povećanja boli. Na palpaciju - oštra bol i simptomi: iritacija peritoneuma u cijelom trbuhu. Pojačan je nagon za mokrenjem. Prilikom pokušaja mokrenja primjećuju se kapi urina s krvlju.

Što je preliminarna dijagnoza i što je potrebno učiniti da se razjasni? Koja će biti strategija liječenja?

Klinički zadatak 6

Hitno je primljen 28-godišnji bolesnik s pritužbama na nemogućnost samostalnog mokrenja, krvarenje iz vanjskog otvora mokraćne cijevi. Nakon ispitivanja doznalo se da je prije 4 sata u dvorištu nagazio na poluotvoreni poklopac bunara, jednom nogom pao u bunar te zadobio udarac u međunožje rubom rasklopljenog poklopca. Potom je došlo do jake boli i obilnog istjecanja krvi iz vanjskog otvora mokraćne cijevi, koja se s vremenom smanjivala. Pokušaji mokrenja bili su neuspješni. Zatražio liječničku pomoć. Prilikom pregleda nalazi se hematom i oteklina u perineumu, krv u predjelu vanjskog otvora mokraćne cijevi.

Postavite dijagnozu. Koja je taktika pregleda i liječenja?

Riža. 15.15. Retrogradni uretrogram

pacijent star 22 godine

Klinički zadatak 7

Bolesnica stara 22 godine primljena je planski sa pritužbama na otežano mokrenje, slab pritisak mlaznice mokraće. Pogoršanje mokrenja bilježi se unutar 6 mjeseci nakon ozljede međice (pada na okvir bicikla), nakon čega je uočeno krvarenje iz vanjskog otvora uretre. Pacijentu je urađena retrogradna uretrografija (slika 15.15).

Što se utvrđuje na uretrogramu? Postavite dijagnozu i odaberite strategiju liječenja.

Ljudsko tijelo je razuman i prilično uravnotežen mehanizam.

Među svim zaraznim bolestima poznatim znanosti, posebno mjesto zauzima infektivna mononukleoza ...

Bolest koju službena medicina naziva "angina pektoris" poznata je svijetu već dosta dugo.

Zaušnjaci (znanstveni naziv - zaušnjaci) je zarazna bolest ...

Hepatične kolike tipična su manifestacija kolelitijaze.

Cerebralni edem rezultat je pretjeranog stresa na tijelu.

Nema ljudi na svijetu koji nikada nisu imali ARVI (akutne respiratorne virusne bolesti) ...

Zdravo ljudsko tijelo može apsorbirati toliko soli dobivenih iz vode i hrane...

Burzitis koljenskog zgloba je raširena bolest među sportašima...

Tamponada mokraćnog mjehura

Tamponada mokraćnog mjehura

Tamponada mokraćnog mjehura je patološko stanje u kojem je šupljina mjehura potpuno ispunjena krvnim ugrušcima. Ovo stanje liječnici smatraju hitnim, jer se u vezi s njim razvijaju poremećaji mokrenja, a ponekad i akutna retencija mokraće.

Zašto se razvija?

Tamponada mokraćnog mjehura može biti posljedica bolesti genitourinarnog sustava, kao i posljedica ozljeda. Glavni razlozi su:

• ozljede gornjeg urinarnog trakta;
• neoplazme gornjeg urinarnog trakta;
• neoplazme mokraćnog mjehura;
• proširene vene urinarnog rezervoara i prostate;
• oštećenje kapsule prostate zbog činjenice da je kapsula pukla.

Čest uzrok je rak mokraćnog mjehura

Razvojni mehanizam

Kako se razvija, proces uvelike ovisi o podrijetlu patologije. Na primjer, s iznenadnom rupturom kapsule prostate, proces se odvija na sljedeći način. Do pucanja i napetosti kapsule dolazi zbog rasta prostate i opstrukcije u njoj.

Mišić koji opušta mjehur, kao i njegov vrat, stalno je pod pritiskom. Nastaje zbog činjenice da je potrebno prevladati infravezikularnu blokadu. Promjene tlaka unutar mokraćnog mjehura i veliki volumen prostate stvaraju uvjete koji dovode do pucanja kapsule. Kao rezultat, nastaje hematurija.

Glavne manifestacije tamponade mokraćnog mjehura bit će bol pri pokušaju mokrenja, nagon ili ne djeluje ili se oslobađa mala količina urina. Pri palpaciji se utvrđuje ispupčenje iznad pubisa, to je preplavljeni mjehur. Najmanji pritisak na njega uzrokuje bol. Osoba s tamponadom mokraćnog mjehura je emocionalno labilna, njeno ponašanje je nemirno.

Na temelju određivanja volumena krvi u mjehuru utvrđuje se stupanj gubitka krvi. U urinu se nalaze svježe ili već promijenjene nečistoće krvi. Treba imati na umu da tamponada mokraćnog spremnika uključuje krvarenje. Kapacitet mjehura kod muškarca je oko 300 mililitara, ali zapravo je volumen izgubljene krvi puno veći.

Simptomi rupture mjehura

Dakle, bolesna osoba ima sve znakove gubitka krvi:

• blijeda i vlažna koža;
• otkucaji srca;
• slabost i apatija;
• vrtoglavica;
• povećanje broja otkucaja srca.

Glavne pritužbe bolesnika s tamponadom bit će bol u predjelu mokraćnog spremnika, nemogućnost mokrenja, bolni i neučinkoviti nagoni, vrtoglavica, krv u mokraći.

Anemija je jedna od komplikacija patološkog stanja

Kako postaviti dijagnozu?

Tamponada mokraćnog mjehura utvrđuje se na temelju pritužbi, ispitivanja. U pravilu liječnik doznaje da je već bilo slučajeva krvi u mokraći. Prilikom pregleda, na sebe navlači izražena bolnost s pritiskom u predjelu maternice, blijed i nezdrav izgled pacijenta.

U mokraćnoj tekućini ima krvi. Prilikom pregleda muškaraca prstom kroz rektum, liječnik određuje prostatu koja je veća od normalne veličine.

Liječnik nužno propisuje testove krvi i urina. U općem testu krvi uočava se smanjenje razine hemoglobina, elemenata eritrocita. Također je izraženo povećanje razine leukocita u krvi, pomak formule leukocita ulijevo i visoka razina sedimentacije eritrocita. To se događa zbog upalnog procesa u mjehuru.

U biokemijskom testu krvi povećava se razina kreatinina i mokraćne kiseline. To je zbog činjenice da se u pozadini akutnog zadržavanja mokraće i produljene tamponade smanjuje sposobnost čišćenja bubrega.

Za dijagnosticiranje tamponade koristi se ultrazvuk mokraćnog mjehura i prostate, kao i gornjih mokraćnih putova i bubrega. Na ultrazvuku se može vidjeti povećana prostata zbog adenoma. U rezervoaru urina uočavaju se krvni ugrušci u obliku elemenata različite ehogenosti.

Uz pomoć ultrazvuka moguće je prilično točno predvidjeti količinu krvi koja se nalazi u šupljini mjehura. Ali pregled bubrega omogućuje dijagnosticiranje blokade mokraćnog sustava iznad samog spremnika urina.

Na ultrazvuku će se ova opstrukcija vidjeti kao povećanje s obje strane. Proširujući pyelocaliceal sustav, ureteri. Ova vrsta dijagnoze također određuje neoplazme, ako ih ima.

Umetanje katetera ne rješava problem, jer se odmah začepljuje krvnim ugrušcima.

Terapijske mjere su operativne prirode. Razlikovati hitno i odgođeno kirurško liječenje. Hitno se sastoji u reviziji rezervoara urina i uklanjanju adenoma.

Hemostatici - lijekovi koji se koriste za krvarenje u raznim vrstama

Ali odgođeni uključuje čišćenje mjehura od krvi kroz mokraćnu cijev paralelno s antibiotskom i hemostatskom terapijom. Također se koristi zamjena izgubljene krvi. Ako je krvarenje zaustavljeno, tada je vrijeme za potpuni pregled i odgođenu intervenciju. Tamponada je vrlo opasno stanje, zahtijeva hitno liječenje. Potražite liječničku pomoć na prvi znak.

2pochki.com

Hitne mjere u nekim hitnim situacijama u urologiji u prehospitalnoj fazi

Situacije koje zahtijevaju hitnu intervenciju prilično su česte u urološkoj praksi. To uključuje bubrežne kolike, akutni pijelonefritis, zadržavanje mokraće, veliku hematuriju. Brzo prepoznavanje i diferencirano liječenje ovih stanja smanjuje vjerojatnost komplikacija i produljuje trajanje učinka terapije.

Kao što se može vidjeti iz tablice. 1, broj poziva hitne pomoći u Moskvi zbog iznenadnih bolesti i sindroma u urologiji koji zahtijevaju hitno liječenje porastao je za 5,8% od 1997. do 1999. godine.

Bubrežne kolike

Definicija. Bubrežna kolika je kompleks simptoma koji se javlja s akutnim (iznenadnim) kršenjem odljeva mokraće iz bubrega, što dovodi do razvoja pielokalicealne hipertenzije, refleksnog spazma arterijskih bubrežnih žila, venske staze i otekline parenhima, njegove hipoksije. i prekomjerno rastezanje fibrozne kapsule.

Etiologija i patogeneza

Najčešće je opstrukcija gornjeg mokraćnog sustava uzrokovana prisutnošću kamenca (kamenca) u mokraćovodu. Okluzija mokraćovoda može nastati i sa strikturama, pregibima i torzijom mokraćovoda, sa začepljenjem njegovog lumena krvnim ugruškom, sluzi ili gnojem, kazeoznim masama (u slučaju tuberkuloze bubrega), otkinutom nekrotiziranom papilom (vidi tablicu 2. ). Bubrežna kolika je sindrom koji samo ukazuje na uključivanje bubrega ili uretera u patološki proces.

klinička slika. Bubrežne kolike karakterizira iznenadna pojava intenzivne boli u lumbalnoj regiji, često noću, tijekom spavanja, ponekad nakon fizičkog napora, dugog hodanja, neravne vožnje, uzimanja velikih količina tekućine ili diuretika. Obično se bol javlja u kostovertebralnom kutu i zrači u hipohondrij, duž uretera do genitalija, duž unutarnje površine bedra. Rjeđe, bol počinje duž mokraćovoda, a zatim se širi u lumbalni dio s odgovarajuće strane i zrači u testis ili velike usne. Moguće je atipično zračenje boli (u rame, lopaticu, u pupak), što se objašnjava širokim živčanim vezama bubrežnog pleksusa. Često se javljaju paradoksalni bolovi u području zdravog bubrega zbog reno-renalnog refluksa. U nekih bolesnika bol prevladava na mjestu ozračivanja.

Karakterizira ga nemirno ponašanje pacijenata koji stenju, jure i zauzimaju najnevjerojatnije položaje, jer ne mogu pronaći položaj u kojem bi se intenzitet boli smanjio. Pojavljuju se bljedilo, hladan znoj. Ponekad krvni tlak raste. Dizurični fenomeni prilično često (ali ne uvijek) prate napad bubrežne kolike. Dizurija se očituje čestim, bolnim mokrenjem: što je kamen bliže mokraćnom mjehuru, to je disurija oštrija.

Često su bubrežne kolike praćene mučninom, ponavljanim povraćanjem, zadržavanjem stolice i plinova, nadutošću (gastrointestinalni sindrom), što otežava dijagnozu.

Bimanualna palpacija otkriva oštru bol u području bubrega, otpor mišića na strani bolesti. Ponekad je moguće palpirati povećan i bolan bubreg. U nekim slučajevima, uz bubrežnu koliku, dolazi do povećanja temperature, zimice, leukocitoze u odsutnosti drugih znakova urinarne infekcije i akutnog pijelonefritisa.

Dijagnoza "bubrežne kolike" zahtijeva od liječnika hitne medicinske pomoći da odgovori na sljedeća pitanja:

• Imate li u anamnezi urolitijazu, druge bolesti bubrega (potrebno je razjasniti mogući uzrok bubrežne kolike)?
• Koji su uvjeti za pojavu boli (kolike se često javljaju nakon fizičkog napora, neravne vožnje, dugog hodanja)?
• Koja je priroda i lokalizacija boli (obilježena akutnom intenzivnom boli u donjem dijelu leđa, u jednoj ili drugoj polovici trbuha)?
• Što je zračenje boli (kod okluzije zdjelične kosti bol može zračiti u donji dio leđa i hipohondrij, s okluzijom na razini granice gornje i srednje trećine mokraćovoda - u donji dio trbuha, s donji položaj kamena - do preponske regije, unutarnje strane bedra, genitalija)?
• Postoji li položaj u kojem se bol ublažava (kod bubrežne kolike bolesnici traže takav položaj, ali ga ne mogu pronaći)?
• Postoji li poremećaj mokrenja (često popraćen bubrežnim kolikama)?

U liječenju bubrežne kolike, liječnik slijedi dva glavna zadatka: uklanjanje boli i zaustavljanje (likvidacija) opstrukcije. Ako se prisjetimo faza patogeneze PC-a, postaje jasno da je glavni lijek koji se koristi za ublažavanje boli u PC-u, a koji bi trebao biti u arsenalu liječnika hitne pomoći, diklofenak natrij. Potonji je antagonist sinteze prostaglandina, što pomaže smanjiti filtraciju, a time i intrapelvični tlak. Osim toga, diklofenak natrij smanjuje upalu i oticanje u području okluzije, inhibira stimulaciju glatkih mišića mokraćovoda, što smanjuje ili čak blokira njegovu peristaltiku. Ovi učinci diklofenak natrija dovode do ublažavanja boli u PC-u, a njegov je analgetski učinak isti kao i morfij kada se primjenjuje intravenozno.

Diklofenak natrij se primjenjuje intramuskularno, intravenozno, oralno, sublingvalno i rektalno.

Uz diklofenak natrij, koriste se indometacin, piroksikam i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi.

Parenteralna doza diklofenak natrija je 75 mg, rektalni čepići sadrže 100 mg i diklofenak natrija i indometacina (doze za djecu - 50 mg).

Također je preporučljivo koristiti antispazmodike (no-shpa, papaverin, platifilin) ​​parenteralno, po mogućnosti u kombinaciji s natrijevim diklofenakom.

Treba imati na umu negativan utjecaj nesteroidnih protuupalnih lijekova na osobe s bolestima gastrointestinalnog trakta (erozije, čirevi), osobito tijekom ili neposredno nakon njihovog pogoršanja. U ovom slučaju, lijekovi izbora su atropin, antidiuretici - desmopresin (sintetski analog vazopresina).

Indikacije za hospitalizaciju. Tijekom napada bubrežne kolike bolesnici su podložni hospitalizaciji u urološkim ili kirurškim bolnicama.

Akutna retencija urina

Definicija. Akutna retencija mokraće znači potpuni prestanak čina mokrenja s punim mjehurom.

Etiologija i patogeneza. Zadržavanje mokraće može nastati zbog brojnih razloga prikazanih u tablici. 3.

Klinička slika i dijagnostički kriteriji

Pacijenti pate od prekomjernog punjenja mjehura: postoje bolni i bezuspješni pokušaji mokrenja, bol u suprapubičnoj regiji; ponašanje bolesnika okarakterizirano je kao izrazito nemirno. Različito reagiraju bolesnici s bolestima središnjeg živčanog sustava i leđne moždine, koji su u pravilu imobilizirani i ne osjećaju jake bolove. Gledano u suprapubičnoj regiji, utvrđuje se karakteristično ispupčenje zbog preplavljenog mjehura („vezikalna lopta”), koja pri perkusiji daje tup zvuk.

Kako bi se pacijentu pružila pravovremena i kvalificirana pomoć, potrebno je jasno razumjeti mehanizam razvoja akutne retencije mokraće u svakom pojedinačnom slučaju. Kod akutne retencije mokraće potrebno je hitno evakuirati mokraću iz mjehura. S obzirom na opasnost od infekcije mokraćnog sustava u odsutnosti izraženog nagona za mokrenjem, kateterizaciju je najbolje obaviti u bolničkim uvjetima. Sindrom jake boli zbog prevelike distenzije mokraćnog mjehura indikacija je za kateterizaciju u prehospitalnoj fazi.

Kateterizaciju mokraćnog mjehura treba tretirati kao glavni zahvat, izjednačujući je s operacijom. U bolesnika bez anatomskih promjena u donjem dijelu mokraćnog sustava (s bolestima središnjeg živčanog sustava i leđne moždine, postoperativne ischurije i dr.), kateterizacija mokraćnog mjehura obično nije teška. U tu svrhu koriste se razni kateteri od gume i silikona.

Najveća poteškoća je kateterizacija u bolesnika s benignom hiperplazijom prostate (BPH). Kod BPH, stražnja mokraćna cijev se produljuje, a kut između njezinih prostatičnih i lukovičastih dijelova se povećava. S obzirom na te promjene u uretri, preporučljivo je koristiti katetere s Timan ili Mercier zakrivljenošću. S grubim i nasilnim uvođenjem katetera moguće su ozbiljne komplikacije: stvaranje lažnog prolaza u mokraćovodu i prostati, uretroragija, uretralna groznica. Prevencija ovih komplikacija je pažljivo poštivanje tehnika asepse i kateterizacije.

Potreba za kateterizacijom često se javlja kod starijih bolesnika, kao i kod osoba s teškim komorbiditetom, uključujući dijabetes melitus, poremećaje cirkulacije i sl. U takvim slučajevima, s obzirom na nedostatak sterilnih uvjeta u SMP aparatu, kateterizaciju treba provesti antibiotsku profilaksu infekcija urinarnog trakta (UTI).

Glavni uzročnik nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava je E. coli - 80 - 90%, znatno rjeđe - S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P. mirabilis i dr. Fluorokinoloni (ciprofloksacin, pefloksacin, ofloksacin ) su najaktivniji protiv ovih patogena itd.), čija je razina otpornosti manja od 3%.

Alternativno se mogu koristiti amoksicilin/klavulanat ili cefalosporini II-III generacije (cefuroksim aksetil, cefaklor, cefiksim, ceftibuten).

Ovi se antibiotici mogu uzimati oralno kao preventivna mjera.

Kod akutnog prostatitisa (osobito s ishodom u apscesu) dolazi do akutne retencije mokraće zbog devijacije i kompresije mokraćne cijevi upalnim infiltratom i oticanjem njezine sluznice. Kateterizacija mokraćnog mjehura u ovoj bolesti je kontraindicirana. Akutna retencija mokraće jedan je od vodećih simptoma u bolesnika s ozljedom uretre. U ovom slučaju, kateterizacija mokraćnog mjehura u dijagnostičke ili terapijske svrhe također je neprihvatljiva.

Akutna retencija mokraće s kamencima u mjehuru nastaje kada se kamen zaglavi u vrat mokraćnog mjehura ili začepi mokraćnu cijev u njezinim različitim odjelima. Palpacija uretre pomaže u dijagnosticiranju kamenaca. Kod striktura uretre, što je dovelo do retencije mokraće, moguć je pokušaj kateterizacije mjehura tankim elastičnim kateterom.

Uzrok akutne retencije mokraće u starijih i senilnih žena može biti prolaps maternice. U tim slučajevima potrebno je vratiti normalan anatomski položaj unutarnjih spolnih organa, a obnavlja se i mokrenje (obično bez prethodne kateterizacije mokraćnog mjehura).

Kazuistički slučajevi akutne retencije mokraće uključuju strana tijela u mjehuru i uretri koja ozljeđuju ili opstruiraju donji mokraćni trakt. Hitna pomoć je uklanjanje stranog tijela; međutim, ova se manipulacija može izvesti samo u bolničkim uvjetima.

U slučaju refleksne retencije mokraće (na primjer, kod postporođajne, postoperativne ischurije), mokrenje možete pokušati potaknuti navodnjavanjem vanjskih genitalija toplom vodom, prelivanjem vode iz jedne posude u drugu (zvuk padajućeg toka vode može refleksno uzrokovati mokrenje); ako su ove metode neučinkovite i nema kontraindikacija, subkutano se daje 1 ml 1% otopine pilokarpina ili 1 ml 0,05% otopine prozerina; s neučinkovitošću, indicirana je kateterizacija mokraćnog mjehura.

Indikacije za hospitalizaciju. Bolesnici s akutnom retencijom mokraće podliježu hitnoj hospitalizaciji.

Bruto hematurija

Definicija. Hematurija – pojava primjesa krvi u mokraći – jedan je od karakterističnih simptoma mnogih uroloških bolesti. Postoje mikroskopska i makroskopska hematurija; pojava intenzivne bruto hematurije često zahtijeva hitnu pomoć.

Etiologija i patogeneza. Mogući uzroci hematurije prikazani su u tablici. 5.

Klinička slika i klasifikacija. Pojava eritrocita u mokraći daje joj zamućen izgled i ružičastu, smeđe-crvenu ili crvenkasto-crnu boju, ovisno o stupnju hematurije.

Bruto hematurija može biti tri vrste: 1) početna (početna), kada je samo prvi dio urina obojen krvlju, preostali dijelovi su normalne boje; 2) terminalni (konačni), u kojem se u prvom dijelu urina vizualno ne detektiraju nečistoće krvi, a samo zadnji dijelovi urina sadrže krv; H) ukupno, kada je urin u svim porcijama jednako obojen krvlju. Mogući uzroci velike hematurije prikazani su u tablici. 6.

Često je velika hematurija popraćena napadom boli u području bubrega, jer ugrušak koji se formira u ureteru ometa odljev mokraće iz bubrega. Kod tumora bubrega krvarenje prethodi boli (“asimptomatska hematurija”), dok se kod urolitijaze bol javlja prije pojave hematurije. Lokalizacija boli u hematuriji također vam omogućuje da razjasnite lokalizaciju patološkog procesa. Dakle, bol u lumbalnoj regiji karakteristična je za bolesti bubrega, au suprapubičnoj regiji - za lezije mokraćnog mjehura. Prisutnost disurije istodobno s hematurijom opaža se s oštećenjem prostate, mokraćnog mjehura ili stražnje uretre. Oblik krvnih ugrušaka također vam omogućuje određivanje lokalizacije patološkog procesa. Ugrušci poput crva koji nastaju dok krv prolazi kroz mokraćovod ukazuju na bolest gornjeg mokraćnog sustava. Bezoblični ugrušci su karakterističniji za krvarenje iz mokraćnog mjehura, iako se mogu stvoriti u mjehuru kada se krv ispušta iz bubrega.

Uz obilnu totalnu hematuriju, mjehur je često ispunjen krvnim ugrušcima i neovisno mokrenje postaje nemoguće. Dolazi do tamponade mokraćnog mjehura. Bolesnici razvijaju bolne tenezme, a može se razviti i kolaptoidno stanje. Tamponada mokraćnog mjehura zahtijeva hitne terapijske mjere.

Glavni smjerovi terapije. S razvojem hipovolemije i padom krvnog tlaka, pokazuje se obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi - intravenska primjena kristaloidnih i koloidnih otopina. Hemostatska sredstva se ne koriste.

Indikacije za hospitalizaciju. Ako se pojavi makrohematurija, indicirana je hitna hospitalizacija na urološkom odjelu bolnice.

Akutni pijelonefritis

Definicija. Pijelonefritis je nespecifični infektivni i upalni proces s primarnom lezijom intersticijskog tkiva bubrega i njegovog zdjeličnog sustava.

Etiologija i patogeneza. Uzročnici pijelonefritisa mogu biti Escherichia coli, rjeđe druge gram-negativne bakterije (npr. Pseudomonas aeruginosa), stafilokoki, enterokoki itd. Mogući načini infekcije bubrega su uzlazni (urinogeni), hematogeni (u ovom slučaju bilo koja gnojna -upalni procesi u tijelu - upala srednjeg uha, upala krajnika, mastitis, upala pluća, sepsa itd.). Predisponirajući čimbenici - imunodeficijencija, opstrukcija mokraćnog sustava (urolitijaza, razne anomalije bubrega i mokraćnog sustava, strikture mokraćovoda i uretre, adenom prostate itd.), instrumentalne studije mokraćnog sustava, trudnoća, dijabetes, starost itd. Prema uvjetima nastanka, primarni pijelonefritis (bez prethodnih poremećaja u radu bubrega i mokraćnog sustava) i sekundarni (nastaje na temelju organskih ili funkcionalnih procesa u bubrezima i mokraćnim putevima, koji smanjuju otpornost bubrežnog tkiva na infekciju). te poremetiti otjecanje mokraće) razlikuju se. Općenito, pijelonefritis se češće razvija u žena, osobito u mladoj dobi, što je povezano s anatomskim, fiziološkim i hormonskim karakteristikama ženskog tijela. U starijoj dobi bolest je češća kod muškaraca zbog razvoja adenoma prostate.

Klasifikacija akutnog pijelonefritisa prikazana je u tablici. 7.

klinička slika. Simptomi akutnog pijelonefritisa sastoje se od općih i lokalnih znakova bolesti. U početku se akutni pijelonefritis klinički manifestira znakovima zarazne bolesti, što često uzrokuje dijagnostičke pogreške.

Opći simptomi: groznica, jaka zimica, praćena obilnim znojenjem, mučnina, povraćanje, upalne promjene u krvnim pretragama.

Lokalni simptomi: bol i napetost mišića u lumbalnoj regiji na strani lezije, ponekad disurija, zamućena mokraća s ljuspicama, poliurija, nokturija, bol pri tapkanju po donjem dijelu leđa.

Tijekom akutnog pijelonefritisa razlikuju se faze serozne i gnojne upale. Purulentni oblici se razvijaju u 25-30% bolesnika. To uključuje apostematozni (pustularni) pijelonefritis, karbunkul i apsces bubrega.

Algoritam za liječenje akutnog pijelonefritisa

Potpuno liječenje moguće je samo u bolničkim uvjetima; u prehospitalnom stadiju moguća je samo simptomatska terapija koja uključuje primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova i antispazmodika (vidjeti dio Bubrežne kolike).

Imenovanje antibakterijskih lijekova širokog spektra bez pojašnjenja stanja urodinamike gornjih mokraćnih puteva i obnavljanja prolaza mokraće dovodi do razvoja iznimno teške komplikacije - bakteriotoksičnog šoka, sa smrtnošću od 50 - 80%.

Indikacije za hospitalizaciju. Bolesnici s akutnim pijelonefritisom trebaju hitnu hospitalizaciju radi detaljnog pregleda i određivanja daljnje taktike liječenja.

D. Yu. Pushkar, doktor medicinskih znanosti, profesor A. V. Zaitsev, doktor medicinskih znanosti, profesor L. A. Aleksanyan, doktor medicinskih znanosti, profesor A. V. Topolyansky, kandidat medicinskih znanosti P. B. Nosovitsky

MGMSU, NNPO hitna medicinska služba, Moskva

Bilješka!

• Učinkovitost liječenja bolesnika s akutnim urološkim bolestima ovisi o dva čimbenika: kvaliteti kompleksa mjera usmjerenih na normalizaciju vitalnih funkcija i pravodobnoj isporuci pacijenta u specijaliziranu bolnicu.
• Bubrežna kolika je kompleks simptoma koji se javlja s akutnim (iznenadnim) kršenjem odljeva mokraće iz bubrega, što dovodi do razvoja pielokalicealne hipertenzije, refleksnog spazma arterijskih bubrežnih žila, venske staze i otekline parenhima, njegove hipoksije. i prekomjerno rastezanje fibrozne kapsule.
• Kod akutnog prostatitisa (osobito s ishodom u apscesu) dolazi do akutne retencije mokraće zbog devijacije i kompresije mokraćne cijevi upalnim infiltratom i oticanjem njezine sluznice.

www.lvrac.ru

rak mjehura

Prema WHO-u, rak mokraćnog mjehura čini 3% svih otkrivenih malignih bolesti i 70% svih neoplazmi mokraćnog sustava.

Klinička i morfološka klasifikacija raka mokraćnog mjehura. Prema morfološkoj strukturi, maligni tumori mokraćnog mjehura s velikom učestalošću su epitelnog podrijetla. Karcinom prijelaznih stanica javlja se s učestalošću od 80-90%, adenokarcinom - 3%, karcinom skvamoznih stanica - 3%, papiloma - 1%, sarkomi različitog podrijetla - 3%.

Etiologija i patogeneza. Konačno, etiologija i patogeneza raka mokraćnog mjehura nisu utvrđene. Identificirani su pojedinačni čimbenici rizika s velikom vjerojatnošću nastanka raka. Primjerice, već više od 100 godina poznato je da ljudi koji rade s anilinskim bojama mnogo češće obolijevaju od raka mokraćnog mjehura. To je zbog činjenice da produkti razgradnje anilinskih boja izlučenih mokraćom imaju izražen kancerogen učinak na sluznicu mokraćnog mjehura. Tako su u opasnosti umjetnici, slikari, dizajneri interijera.

Vozači su u opasnosti. To je zbog kancerogenog učinka produkata izgaranja benzina, kao i navike pijenja malo tekućine i dugotrajnog zadržavanja urina. Rizik od razvoja raka mokraćnog mjehura kod pušača je 2-5 puta veći. Vjerojatnost se povećava s iskustvom pušenja.

Postoji bliska veza između malignih tumora i kroničnih bolesti mokraćnog mjehura, kao i bolesti koje uzrokuju urostazu: hiperplazija prostate, striktura uretre itd.

Simptomi. Klinička slika raka mokraćnog mjehura ovisi o stadiju tumora. Neoplazme Ta-T1 obično su asimptomatske. Jedna od prvih kliničkih manifestacija je makrohematurija ili mikrohematurija, koja se može pojaviti jednom, a zatim dugo vremena ne uznemiravati bolesnika.

Masivna ili produljena velika hematurija može uzrokovati tamponadu mokraćnog mjehura, stanje u kojem krvni ugrušci gotovo potpuno ispunjavaju mjehur.

Još jedna opasnost od tekuće hematurije je smanjenje razine hemoglobina i anemija pacijenta. Često ovo stanje opasno po život zahtijeva hitnu operaciju.

Kako tumor raste, počinju se pridruživati ​​drugi simptomi, često povezani s dodatkom infekcije. Mogu postojati različiti poremećaji mokrenja – disurija.

Znak rasta tumora u mišićni sloj može biti pojava boli nad maternicom. U početku je povezana s činom mokrenja, a zatim, kako mišićna stijenka mjehura raste i infiltracija susjednih organa, bol postaje konstantna.

Rast tumora mokraćnog mjehura često dovodi do kompresije ušća mokraćovoda, što ometa prolaz mokraće iz bubrega. Kod takvih bolesnika javlja se vučna bol u lumbalnoj regiji, često poput bubrežne kolike. Često na toj pozadini postoji napad akutnog pijelonefritisa.

Dijagnostika. Često, s uznapredovalim karcinomom, tumor se može odrediti kod žena bimanualnom palpacijom kroz rodnicu i prednji trbušni zid, u muškaraca - kroz rektum. U pretragama urina na rak mokraćnog mjehura, postoji povećanje broja crvenih krvnih stanica, u krvnim pretragama - smanjenje hemoglobina, što ukazuje na krvarenje u tijeku.

Jedan od načina dijagnosticiranja karcinoma mokraćnog mjehura je citološka pretraga urina, koja se obično radi nekoliko puta. Otkrivanje atipičnih stanica u mokraći je patognomonično za neoplazmu mokraćnog mjehura. Posljednjih godina pojavila se još jedna laboratorijska dijagnostička metoda, tzv. BTA (tumorski antigen mokraćnog mjehura) test. Pomoću posebne test trake, urin se ispituje na prisutnost specifičnog antigena tumora mokraćnog mjehura. Ova tehnika se obično koristi kao metoda probirne dijagnostike.

Ultrazvuk je od velike važnosti u dijagnostici raka mokraćnog mjehura. Transabdominalni pregled omogućuje otkrivanje tumora većih od 0,5 cm s vjerojatnošću od 82%. Najčešće se vizualiziraju formacije koje se nalaze na bočnim zidovima. Kada je tumor lokaliziran u vratu mokraćnog mjehura, korištenje transrektalnog pregleda može biti informativno. Neoplazme malih veličina najbolje se dijagnosticiraju transuretralnim skeniranjem, koje se provodi posebnim senzorom umetnutim kroz uretru u šupljinu mokraćnog mjehura. Nedostatak ove studije je njezina invazivnost. Treba imati na umu da ultrazvuk bolesnika sa sumnjom na tumor mokraćnog mjehura mora nužno uključivati ​​pregled bubrega i gornjih mokraćnih putova kako bi se otkrila dilatacija pelvicalikealnog sustava kao znak kompresije otvora mokraćovoda tumorom.

Veliki tumori otkrivaju se ekskretornom urografijom ili retrogradnom cistografijom. Sedimentna cistografija prema Knise-Schoberu pomaže u povećanju informativnog sadržaja studije. Helikalna i višeslojna kompjutorizirana tomografija s kontrastom od velike je važnosti u dijagnostici raka mokraćnog mjehura. Pomoću ovih tehnika moguće je utvrditi veličinu i lokalizaciju tvorbe, njen odnos prema ustima mokraćovoda, klijanje u susjedne organe, kao i stanje bubrega i gornjih mokraćnih putova. Međutim, ova se metoda može koristiti ako pacijent može nakupiti pun mjehur i zadržati mokraću tijekom vremena ispitivanja. Drugi nedostatak CT-a je nedostatak informacija u određivanju dubine tumorske invazije u mišićni sloj zbog male mogućnosti vizualizacije slojeva stijenke mokraćnog mjehura.

Magnetska rezonancija također se koristi u dijagnostici novotvorina mokraćnog mjehura. Za razliku od CT-a, invazija tumora u mišićni sloj mokraćnog mjehura ili susjednih organa može se procijeniti s mnogo većom točnošću.

Unatoč informativnom sadržaju visokotehnoloških metoda, glavni i konačni način dijagnosticiranja raka mokraćnog mjehura je cistoskopija s biopsijom. Vizualizacija tumora, zaključak morfologa o malignoj prirodi, strukturi i stupnju diferencijacije neoplazme mokraćnog mjehura prednjače u izboru metode liječenja.

Fluorescentna cistoskopija može povećati informacijski sadržaj cistoskopije. Posebnost ove tehnike je da nakon obrade sluznice mokraćnog mjehura otopinom 5-aminolevulinske kiseline tijekom cistoskopije pomoću svjetlosnog toka plavo-ljubičastog dijela spektra, tumorsko tkivo počinje fluorescirati. To je zbog povećanog nakupljanja fluorescentnog sredstva u stanicama neoplazme. Korištenje ove tehnike omogućuje otkrivanje formacija malih veličina, koje se često ne mogu otkriti nijednom drugom metodom.

Liječenje. Glavno liječenje raka mokraćnog mjehura je operacija. Prilikom vađenja mjehura rješava se pitanje preusmjeravanja (derivacije) mokraće. Trenutno se sve opcije za operacije mogu podijeliti u sljedeće grupe:

Operacija, nakon koje se urin neprestano izlučuje, a pacijentima je potreban pisoar, je ureterokutaneostomija.

Operacije u kojima se koristi unutarnje preusmjeravanje mokraće - otvaraju se usti mokraćovoda u crijevo.

Operacije sa stvaranjem rezervoara iz kojeg se izlučuje urin na zahtjev pacijenta.

Konzervativni tretmani za karcinom mokraćnog mjehura uključuju: terapiju zračenjem – daljinsko i kontaktno zračenje sistemsku ili lokalnu intravezikalnu kemoterapiju i lokalnu imunoterapiju BCG cjepivom. Sve ove tehnike mogu se koristiti kao pomoćna ili neoadjuvantna terapija, ili kao palijativna terapija u bolesnika čije opće stanje ne dopušta pribjegavanje kirurškom zahvatu.

www.eurolab.ua

Hematurija.

Hematurija je prisutnost krvi u mokraći. U slučajevima kada se prisutnost krvi u mokraći utvrđuje na oko, govori se o makrohematuriji, a kada se crvena krvna zrnca otkriju mikroskopom, o mikrohematuriji.

Etiologija. Uzroci hematurije prilično su raznoliki i brojni. Većina uroloških bolesti može uzrokovati hematuriju. Međutim, najčešće se opaža kod tumora bubrega, uretera i mokraćnog mjehura, urolitijaze, upale i oštećenja mokraćnih organa. Da bi se krv pojavila u mokraći, potrebno je kršenje integriteta krvne žile ili žila koje komuniciraju s mokraćnim kanalima. Može se pojaviti u bilo kojem organu mokraćnog sustava. Određivanje krvi u mokraći važno je, prvo, jer takvi bolesnici često trebaju hitnu pomoć, a drugo, jer je hematurija često prvi znak onkouroloških bolesti.

Klinika. Urin je vrlo osjetljiv na bojenje krvi. Čak i jedna kap krvi na 150 ml mokraće dovoljna je da promijeni njezinu boju i sugerira nečistoće krvi.

Do primjesa krvi u mokraći može doći u različitim fazama mokrenja - na početku, na kraju ili tijekom cijelog čina.Ako je urin obojen krvlju samo na početku mokrenja (u 1. porciji), a njegovi naredni dijelovi bez vidljivih krv, tada govore o ili početnoj, hematuriji. Bojenje krvi samo zadnjih dijelova mokraće naziva se konačna ili terminalna hematurija, ali ako krv ravnomjerno oboji cijeli mlaz mokraće, odnosno sve njegove dijelove, onda govorimo o potpunoj ili totalnoj hematuriji. Važnu ulogu u određivanju vrste hematurije ima test od tri šalice.

Vrsta hematurije omogućuje vam da otprilike odredite dio mokraćnog sustava odakle dolazi do krvarenja. Početni (početni) oblik hematurije ukazuje na lokalizaciju patološkog procesa u perifernom dijelu uretre. Međutim, lokalizacija patološkog procesa u istim odjelima također može uzrokovati terminalnu hematuriju. U takvim slučajevima krv ulazi u mokraću jer na kraju mokrenja dolazi do značajne kontrakcije mišića međice i mokraćnog mjehura. Često, uz početnu hematuriju, postoji i neovisno oslobađanje krvi iz vanjskog otvora uretre. To se događa s oštećenjem uretre, s polipima i papilomima visećeg dijela mokraćovoda, s karunkulama (male vaskularne benigne neoplazme u mokraćovodu) kod žena.

Terminalna hematurija jedan je od glavnih simptoma bolesti vrata mokraćnog mjehura, bolesti prostate, sjemenog tuberkula, s kamencima i tumorima mokraćnog mjehura. Nastaje kada se na kraju čina mokrenja detruzor naglo smanji. Kao rezultat toga, kada je zahvaćen vrat mokraćnog mjehura ili stražnja uretra, dolazi do traume tih odjela, što dovodi do oslobađanja krvi. Ovaj oblik hematurije podjednako je čest i kod muškaraca i kod žena.

Totalna hematurija predstavlja ozbiljan problem u smislu ispravnog prepoznavanja glavnih uzroka njezina nastanka. To može biti s oslobađanjem krvi iz mokraćnog mjehura, uretera, bubrežne zdjelice ili samih bubrega. Intenzitet bojenja urina s krvlju može biti različit.

Stol. Vrste hematurije ovisno o izvoru i uzrocima. (V. Yu. Lelyuk, V. I. Voshchula, V. S. Pilotovich, T. E. Bileychik, 2006.)

Vrlo je važno znati da li bol u lumbalnoj regiji prethodi krvarenju ili se ti osjećaji boli javljaju nakon krvarenja. Hematurija koja se javlja nakon napadaja boli u donjem dijelu leđa, u pravilu govori o urolitijazi, totalnoj bezbolnoj hematuriji - u pravilu se javlja kod onkoloških bolesti mokraćnih organa.

Vrlo često se u urolitijazi opaža primjesa krvi u urinu. Intenzivna hematurija može se pojaviti s neoplazmom u mokraćnom sustavu. U tim slučajevima često se javlja kao da je u punom zdravlju, iznenada, u nedostatku drugih vidljivih znakova bolesti. Naziva se asimptomatska. Uz tumore bubrega i mokraćnog mjehura, hematurija je jedan od vodećih znakova bolesti.

Hematurija tumorskog podrijetla može biti značajna, u tim slučajevima se opaža stvaranje velikog broja krvnih ugrušaka. Mogu prepuniti mjehur, uzrokujući njegovo tamponiranje. Prolazak ugrušaka kroz mokraćovod često dovodi do bubrežne kolike. Često su uzrok hematurije tumori mokraćnog mjehura. U ovom slučaju, hematurija se može pojaviti neočekivano, "u punom zdravlju", kao kod tumora bubrega.

Upalni procesi bubrega i mokraćnog mjehura sami po sebi rijetko uzrokuju značajno krvarenje. Međutim, uobičajeno je umjereno "nijansiranje" s blagim bojanjem urina.

Dijagnoza. Svrha dijagnoze je utvrditi izvor krvarenja. Za točno utvrđivanje izvora krvarenja neophodan je detaljan pregled bolesnika.

Pregled u pravilu počinje ultrazvučnim pregledom bubrega, mokraćnog mjehura, prostate. U nekim slučajevima to je dovoljno za određivanje patologije. No, nisu rijetki slučajevi kada se ultrazvučnim pregledom ne utvrdi izvor krvarenja. U takvim situacijama, obvezna studija je cistoskopija.

Cistoskopija vam omogućuje da odredite izvor krvarenja ako je lokaliziran u mokraćnom mjehuru, kao i oslobađanje krvi iz ušća mokraćovoda, ako je uzrok krvarenja u bubregu ili mokraćovodu. Gledajući iz kojih se usta ispušta krv, možete saznati na koju stranu treba biti usredotočen tijekom daljnjeg pregleda. Stoga je svaka hematurija, uključujući takozvanu asimptomatska, izravna indikacija za neposrednu cistoskopiju, osobito u slučajevima kada je ultrazvuk nemoguće ili nije informativan.

U pregledu bolesnika s hematurijom naširoko se koriste rentgenske, radioizotopne metode istraživanja, kompjuterska i magnetska rezonancija, transuretralna ureteropijeloendoskopija.

AKUTNO ZADRŽAVANJE MOKRETANJA – nemogućnost samostalnog čina mokrenja s prepunim mjehurom. Zadržavanje mokraće treba razlikovati od anurije, kod koje nema mokrenja zbog izostanka mokraće u mjehuru.

Etiologija. Akutno zadržavanje mokraće uzrokovano je:

Najčešće se akutna retencija mokraće razvija kod bolesti i ozljeda genitourinarnih organa. To uključuje bolesti prostate (adenom, rak, apsces, akutni prostatitis), mokraćnog mjehura (kamenje, tumori, ozljede, tamponada mokraćnog mjehura), uretre (strikture, kamenci, ozljede), penisa (gangrena).

kršenja inervacije mokraćnog mjehura, njegovih sfinktera i uretre;

posljedice mehaničke opstrukcije mokrenja zbog raznih bolesti mokraćnog mjehura, prostate i uretre;

traumatske ozljede mokraćnog mjehura i uretre;

psihogena akutna retencija urina.

Uzroci retencije mokraće mogu biti bolesti središnjeg živčanog sustava (organske i funkcionalne) te bolesti genitourinarnih organa. Bolesti središnjeg živčanog sustava uključuju tumore mozga i leđne moždine, dorzalne tabove, traumatske ozljede s kompresijom ili destrukcijom leđne moždine, histeriju.

Često se u postoperativnom razdoblju opaža akutna retencija mokraće, uključujući mlade ljude. Takvo zadržavanje mokraće je refleksne prirode i, u pravilu, nakon nekoliko kateterizacija potpuno se eliminira.

Klinika akutne retencije mokraće prilično je tipična. Bolesnici se žale na jake bolove u donjem dijelu trbuha (suprapubična regija), česte bolne, beskorisne porive za mokrenjem, osjećaj punoće i pucanja mjehura. Jačina imperativnog nagona za mokrenjem se povećava, pacijentima brzo postaje nepodnošljiva. Njihovo ponašanje je nemirno. Pateći od prenapregnutosti mjehura i bezuspješnih pokušaja da ga isprazne, pacijenti stenju, zauzimaju različite položaje za mokrenje (kleče, čučnu), vrše pritisak na područje mjehura, stiskaju penis. Prilikom pregleda suprapubične regije jasno je vidljiva oteklina u obliku kuglastog tijela, koja se naziva "vezikalna lopta". Palpacija, u pravilu, uzrokuje mučan nagon za mokrenjem.

Dijagnoza uzroka akutne retencije mokraće temelji se prvenstveno na dovoljno karakterističnim tegobama i kliničkoj slici. Najčešće, osobito kod starijih muškaraca, uzrok akutne retencije mokraće je adenom prostate. U dijagnozi adenoma prostate važno mjesto pripada proučavanju prostate kroz rektum. Adenoma karakterizira povećanje žlijezde uz očuvanje gusto elastične konzistencije i glatke površine.

Liječenje. Hitne terapijske mjere kod akutne retencije mokraće su hitno pražnjenje mokraćnog mjehura. Zadržavanje mokraće opasno je za pacijente ne samo zato što uzrokuje nesnosnu bol, bolne porive, nelagodu, već i zato što može dovesti do ozbiljnih komplikacija - upale mjehura, bubrega, oštre promjene stanja stijenke mjehura, njegovog stanjivanja.

Pražnjenje mjehura moguće je na tri načina: kateterizacija mjehura, suprapubična (kapilarna) punkcija i epicistostoma. Najčešća i praktički sigurna metoda je kateterizacija mokraćnog mjehura kateterima od meke gume. U značajnom broju slučajeva, akutna retencija mokraće može se eliminirati samo kateterizacijom mokraćnog mjehura. Kontraindikacija za kateterizaciju je prisutnost gnojne upale uretre (uretritis), upale epididimisa (epididimitis), samog testisa (orhitis) i apscesa prostate. Nije indicirano za traumu uretre. Vrlo je važno tijekom kateterizacije provoditi prevenciju urinarne infekcije. Svi predmeti koji su u kontaktu s mokraćnim sustavom bolesnika – instrumenti, donje rublje, zavoji, otopine koje se unose u mjehur i mokraćnu cijev moraju biti sterilne. Nasilno umetanje katetera je neprihvatljivo, jer to uzrokuje ozljedu mokraćne cijevi i nakon takve kateterizacije moguće je krvarenje iz uretre (uretroragija) ili povećanje tjelesne temperature na 39-40 °C uz zimicu (uretralna groznica). Za sprječavanje uretralne groznice prije kateterizacije i unutar jednog ili dva dana nakon nje, u profilaktičke i terapeutske svrhe propisuju se antibiotici i uroantiseptici. Metalni kateter za kateterizaciju mokraćnog mjehura može se koristiti s iskustvom. Bilo kakvo grubo i nasilno uvođenje metalnog katetera može dovesti do oštećenja uretre, ponekad s stvaranjem lažnih prolaza.

Tehnika kateterizacije mokraćnog mjehura mekim kateterom. Postupak se provodi u aseptičnim uvjetima. Ruke se peru i tretiraju antiseptikom. Vanjski otvor uretre tretira se otopinom furacilina. Kod muškaraca se zahvat izvodi u položaju bolesnika na leđima s blago razmaknutim nogama. Kateter je prethodno podmazan sterilnim glicerinom ili vazelinskim uljem. Penis se uzima lijevom rukom u blizini glave tako da je pogodno otvoriti vanjski otvor uretre. Kateter se ubacuje desnom rukom uz pomoć pincete vrlo glatko, dok se penis, takoreći, navlači na kateter. Pacijentu se nudi nekoliko dubokih udaha, na visini inspiracije, kada se mišići koji zatvaraju ulaz u mokraćnu cijev opuste, nastavljajući s blagim pritiskom, ubacuje se kateter. O njegovoj prisutnosti u mjehuru svjedoči izlučivanje mokraće. Ako se kateter ne može umetnuti, onda ako se osjeti otpor, ne treba se truditi, jer. to bi moglo rezultirati ozbiljnim ozljedama. U tom slučaju trebate pribjeći kateterizaciji mjehura metalnim kateterom.

Tehnika kateterizacije mokraćnog mjehura metalnim kateterom.

Prva faza - kateter se postavlja duž središnje linije trbuha s kljunom prema dolje i umeće u membranski dio uretre.

Druga faza - kateter se podiže i njegov kljun se provlači u membranski dio uretre.

treća faza - kateter se odbija prema dolje i, držeći ga kroz perineum, prolazi kroz prostatički dio kanala u mokraćni mjehur.

U slučajevima kada kateterizacija mokraćnog mjehura ne uspije ili je kontraindicirana (kod kamenaca, ozljeda mokraćovoda), potrebno je pribjeći suprapubičnoj kapilarnoj ili trokarnoj punkciji mjehura.Po potrebi se kapilarna punkcija ponavlja. Obično se potreba za tim javlja 10-12 sati nakon prethodne punkcije. Ako postoji potreba za ponovljenom i dugotrajnom drenažom mokraćnog mjehura, potrebno je primijeniti epicistostomu. Epicistostomiju (suprapubičnu vezikalnu fistulu) s akutnom retencijom mokraće treba primijeniti samo prema strogim indikacijama. Apsolutne indikacije su rupture mokraćnog mjehura i uretre, kao i akutna retencija mokraće, koja se javlja s fenomenom azotemije i urosepse. Epicistostomija je također indicirana kada su druge metode pražnjenja mokraćnog mjehura neučinkovite, kao prva faza kirurškog liječenja adenoma prostate, ako je nemoguće provesti radikalno liječenje.

ANURIJA – potpuni prestanak protoka mokraće u mjehur. U tom slučaju pacijent ne mokri i ne osjeća potrebu za mokrenjem.

Postoje tri glavna oblika anurije:

Prerenalna (hemodinamska), zbog akutnog kršenja bubrežne cirkulacije

bubrežni, (parenhimski), uzrokovan oštećenjem bubrežnog parenhima

postrenalni (opstruktivni), koji se razvija kao rezultat akutnog kršenja odljeva mokraće iz bubrega

U prva dva oblika, urin ne proizvode bubrezi. U postrenalnom obliku dolazi do mokrenja, ali mokraća ne ulazi u mjehur zbog opstrukcije u gornjem dijelu mokraćnog sustava. Ako se ukloni samo jedan bubreg, tada se razvija takozvana arenalna anurija.

Takva podjela akutnog zatajenja bubrega od velike je praktične važnosti, budući da se terapijske mjere za različite vrste anurije razlikuju. U urološkoj praksi češće se susreću slučajevi koji nastaju kao posljedica akutnog poremećaja odljeva mokraće iz gornjih mokraćnih putova u mokraćni mjehur, takozvane ekskretorne (opstruktivne, kirurške) ili postrenalne anurije.

Uzroci prerenalne anurije su smanjenje minutnog volumena srca, akutna vaskularna insuficijencija, hipovolemija i naglo smanjenje volumena cirkulirajuće krvi. To dovodi do dugotrajnog, a ponekad i kratkotrajnog pada krvnog tlaka na 80-70 mm Hg. i ispod, što je popraćeno kršenjem opće hemodinamike i cirkulacije. Uslijed osiromašenja bubrežne cirkulacije dolazi do preraspodjele (ranžiranja) bubrežnog krvotoka, što dovodi do ishemije kortikalnog sloja bubrega i smanjenja brzine glomerularne filtracije. Uz pogoršanje bubrežne ishemije, prerenalno akutno zatajenje bubrega može prerasti u bubrežno zbog ishemijske nekroze epitela bubrežnih uvijenih tubula.

Čimbenici rizika povezani s razvojem hipovolemije i smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi su:

traumatski šok;

drobljenje i nekroza mišića (cruch-sindrom);

električna ozljeda;

opekline i ozebline;

kirurška trauma (šok);

gubitak krvi;

Anafilaktički šok;

transfuzija nekompatibilne krvi;

peritonitis;

akutni pankreatitis, nekroza gušterače;

akutni kolecistitis;

dehidracija i gubitak elektrolita (povraćanje, proljev, crijevne fistule);

teške zarazne bolesti;

bakterijski šok;

opstetričke komplikacije (septički pobačaj, prerano odvajanje posteljice na pozadini nefropatije, eklampsije, postporođajnog krvarenja itd.);

infarkt miokarda (kardiogeni šok).

Nenormalan gubitak tekućine kroz kožu (pretjerano znojenje zbog vrućice, vježbanja i opeklina);

Abnormalni gubitak tekućine kroz bubrege (diuretička terapija, dijabetes insipidus, bubrežna patologija s poliurijom, adrenalna insuficijencija i nekompenzirani dijabetes melitus);

Kršenje protoka tekućine u tijelo.

Uzroci bubrežne anurije:

1) U 75% slučajeva bubrežno akutno zatajenje bubrega uzrokuje akutna tubularna nekroza (OKN). Postoje dvije vrste OKN-a:

Ishemijska akutna tubularna nekroza koja komplicira šok (kardiogeni, hipovolemijski, anafilaktički, septički), komu, dehidraciju.

Nefrotoksična akutna tubularna nekroza koja je posljedica izravnog toksičnog učinka kemijskih spojeva i lijekova. Među više od 100 poznatih nefrotoksina jedno od prvih mjesta zauzimaju lijekovi, uglavnom aminoglikozidni antibiotici, čija primjena u 10-15% slučajeva dovodi do umjerenog, a u 1-2% do teškog akutnog zatajenja bubrega. Od industrijskih nefrotoksina najopasnije su soli teških metala (živa, bakar, zlato, olovo, barij, arsen) i organskih otapala (glikoli, dikloretan, ugljični tetraklorid).

2) U 25% slučajeva bubrežno akutno zatajenje bubrega uzrokovano je upalom bubrežnog parenhima i intersticija (akutni i brzoprogresivni glomerulonefritis, akutni intersticijski nefritis).

Uzroci postrenalne anurije.

Akutna opstrukcija (okluzija) mokraćnog sustava: obostrana opstrukcija mokraćovoda, a u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću dovoljna je jednostrana opstrukcija uretera. Najčešći uzrok je urolitijaza. Ostali uzroci uključuju retroperitonealnu fibrozu i retroperitonealne tumore. Mehanizam razvoja postrenalnog akutnog zatajenja bubrega povezan je s aferentnom bubrežnom vazokonstrikcijom, koja se razvija kao odgovor na nagli porast intratubularnog tlaka s oslobađanjem angiotenzina II i tromboksana A2.

Liječenje u slučajevima prerenalne ili renalne anurije sastoji se uglavnom od normalizacije poremećaja vode i elektrolita, obnavljanja opće hemodinamike, eliminacije bubrežne ishemije i eliminacije hiperazotemije.

Terapija detoksikacije uključuje transfuziju 10-20% otopine glukoze do 500 ml s odgovarajućom količinom inzulina, 200 ml 2-3% otopine natrijevog bikarbonata. Uvođenje otopina treba kombinirati s ispiranjem želuca i sifonskim klistirima.

Važna metoda terapije je ekstrakorporalna hemokorekcija. Najčešće korištena akutna hemodijaliza na uređaju "Umjetni bubreg". Primjenjuju se različite vrste terapije dijalizom: hemodijaliza, hemofiltracija, hemodijafiltracija, ultrafiltracija, kao i hemosorpcija i plazmafereza.

Kod opstruktivne (postrenalne) anurije vodeće mjere usmjerene su na obnavljanje poremećenog prolaza mokraće: kateterizacija uretera, perkutana punkciona nefrostomija pod kontrolom ultrazvuka, otvorena nefrostomija. Kateterizacija mokraćovoda, u pravilu, je palijativna intervencija koja vam omogućuje kratkoročno uklanjanje anurije, poboljšanje stanja pacijenata i pružanje potrebnog pregleda kako bi se razjasnila priroda i lokalizacija opstrukcije.

Može li ljudski mjehur puknuti? Neće biti moguće namjerno odgoditi mokrenje do preopterećenja i ozljeđivanja organa. Mjehur je u stanju izdržati teška opterećenja i ne pucati od preljeva u nedostatku mehaničkih prepreka za preusmjeravanje urina. Vanjski fizički učinci na trbušni zid su opasni.

Prilikom punjenja, mjehur se rasteže, zidovi postaju tanji, počinje stršiti izvan granica koštane utrobe i postaje osjetljiv na vanjske utjecaje. Pogotovo ako je ispunjen urinom. Zbog udarca u trbuh, pada s visine, mjehur može puknuti. Prazan je, naprotiv, elastičan i nije ozlijeđen kada se protrese.

Razmislite što će se dogoditi ako mjehur pukne, iz kojih razloga se to događa, koji će simptomi pomoći prepoznati opasno stanje.

Klasifikacija

Ozljede mokraćnog mjehura dijele se na otvorene (kao posljedica ozljeda, prometnih nesreća), zatvorene (unutarnje) i modrice. Unutarnja potpuna ruptura mokraćnog mjehura klasificira se u 2 tipa:

• ekstraperitonealno (popraćeno obilnim krvarenjem, donji dio organa je oštećen, urin se izlijeva u susjedna tkiva);
• intraperitonealno (češće se događa kada je organ pun, karakterizira ga lagano krvarenje, gornji dio mjehura puca, urin se izlijeva u trbušnu šupljinu, poplavi unutarnje organe);

S prijelomima kostiju zdjelice, jaz se može miješati.

Kod zatvorenih ozljeda proces počinje s unutarnjim slojem, zatim zahvaća mišiće i, u ekstremnim slučajevima, peritoneum.

Znakovi upozorenja

Ako dođe do rupture mjehura, simptomi su vrlo karakteristični, koje čovjek u mislima ne može zanemariti:

• bol u području ispod pupka, iznad pubisa;
• jaka oteklina u preponama;
• febrilno stanje, popraćeno zimicama, pogoršanjem općeg blagostanja;
• akutna retencija mokraće (AUR) i neučinkoviti nagoni;
  ako se izlučuje urin, onda s krvlju;
• ponekad bol ide u lumbalnu regiju.

Za liječnike, važna dijagnostička mjera je uvođenje mekog katetera. U tom slučaju gotovo da neće biti urina, unatoč dugoj odsutnosti mokrenja kod pacijenta. Ili je tekućina puno veća od kapaciteta mokraćnog mjehura i radi se o mješavini urina, krvi i eksudata.

Karakterističan simptom koji potvrđuje intraperitonealnu rupturu mjehura bit će akutna bol pri pritisku na prednji trbušni zid, ako se ruka brzo ukloni.

Akutna retencija urina

Ovo je nepredvidivo stanje u kojem nije moguće samostalno isprazniti mjehur uz česte nagone na to (za razliku od anurije).

Postoji nekoliko razloga:

• kršenje provođenja živčanih impulsa;
• mehanička blokada uretre;
• ozljede mokraćnog sustava;
• psihogena retencija urina;
• trovanja kemikalijama, lijekovima.

Liječnik će provesti diferencijalnu dijagnozu kako bi se isključila stanja koja su uzrokovala akutno zadržavanje mokraće, a nije povezana s rupturom mokraćnog mjehura. Kod muškaraca se retencija mokraće razvija zbog adenoma i raka prostate, zatvora, tamponade mokraćnog mjehura, suženja lumena uretre, neuroloških i zaraznih bolesti te kamenaca.

Kod žena uzroci akutne retencije mokraće mogu biti i trudnoća, onkologija, dijabetes melitus.

Učinci

Ako se puknuti mjehur ne liječi, posljedice su iste za muškarce i žene.

• S intraperitonealnom ozljedom organa, izljevni urin se djelomično adsorbira, što uzrokuje iritaciju unutarnjih organa, neinfektivnu upalu i peritonitis (mokraćni) u budućnosti.
• Uz potpunu ekstraperitonealnu rupturu, krv i urin infiltriraju obližnje vlakno s stvaranjem urohematoma. Nadalje, dolazi do raspada mokraće, taloženja kristala soli, gnojne upale (flegmona) zdjeličnog i retroperitonealnog tkiva. Proces se proteže na cijeli zid organa s prijelazom na nekrotični cistitis.

Ako se odmah ne poduzmu mjere za hospitalizaciju žrtve kada pukne mjehur, posljedice će biti nepovratne, sve do smrti.

Proces će uključiti krvne žile zdjelice s stvaranjem krvnih ugrušaka, začepljenjem plućne arterije, infarktom njezinih tkiva, pojaviti će se upala pluća. U zdjelici će se razviti gnojni pijelonefritis, koji će se pretvoriti u akutno zatajenje bubrega.

Vrlo rijetko upalni proces s manjim prazninama dovodi do usporavanja razvoja gnojno-upalnog procesa s stvaranjem apscesa u vlaknu.

Liječenje

Liječenje potpunih zatvorenih ozljeda je samo kirurško. Ako je mjehur lagano puknuo ili je nastala modrica, urin ne izlijeva iz njega. Slojevita krvarenja nastaju s deformacijom obrisa organa.

Bez liječenja, nepotpuna ruptura nestaje bez traga, ili dovodi do upale tkiva, njihove nekroze i prijelaza procesa u fazu potpune rupture s oslobađanjem urina i dalje, kako je gore opisano. Nepotpuna ruptura može nastati izvana kada je zid MP ozlijeđen fragmentima kosti.

Kontuzija s nepotpunom rupturom liječi se konzervativno. Mora se poštivati ​​strogi odmor u krevetu, propisuju se lijekovi za uklanjanje upale, zaustavljanje krvarenja, antibiotici, analgetici. Kako bi se spriječio razvoj dvostupanjske rupture i samoožiljavanja stijenke mokraćnog mjehura tijekom 7-10 dana, ugrađuje se kateter s stalnim preusmjeravanjem urina.

Unutarnja nepotpuna ruptura sa zaustavljanjem venskog krvarenja. Kad arterije puknu, krv se ne zgrušava i nastaje tamponada.

krvarenja

Tamponada mokraćnog mjehura, što je to? Ovo je stanje OZM-a (potpuni prestanak njegova izlučivanja) zbog punjenja MP šupljine zgrušanim krvnim ugrušcima. Uzroci krvarenja su različiti: bolesti bubrega i mokraćnog sustava, traume, tumori, adenom prostate, ruptura njezine kapsule, krvarenje iz proširenih vena unutarnjih organa.

Svaki novi dio krvi povećava broj ugrušaka. Tamponadu mokraćnog mjehura karakteriziraju bolni i nedjelotvorni porivi za mokrenjem, pojačana bol s pritiskom na suprapubičnu regiju te nervoza bolesnika. Ako uspijete dobiti dijelove urina, onda su pomiješani s krvlju.

Unatoč činjenici da je kapacitet mjehura kod muškaraca 250-300 ml, gubitak krvi tijekom tamponade je mnogo veći, što se očituje očitom anemijom (bljedilo kože, lupanje srca, povišen krvni tlak, vrtoglavica).

Uvođenjem katetera moguće je djelomično ublažiti stanje bolesnika, ali je i lumen cijevi začepljen ugrušcima. Nije moguće potpuno isprazniti mjehur. Uz neuspješan pokušaj ispiranja krvnih ugrušaka, liječenje tamponade je kirurški.

Prva pomoć

Ako žrtva kao posljedica ozljede trbuha pokaže karakteristične simptome (pukao je mjehur, ili su zadobili prijelomi zdjeličnih kostiju), hitno je pozvati hitnu pomoć i staviti ledeni paket na želudac žrtve. .

Izvori

1. Vodič za urologiju u 3 sveska / ur. N. A. Lopatkin. - M.: Medicina, 1998. T 3 S. 34-60. ISBN 5-225-04435-2

L.M. Rapoport, V.V. Borisov, D.G. Tsarichenko

Krvarenje u neposrednom postoperativnom razdoblju nakon operacije prostate, učestalost njegove pojave ne ovisi o vrsti adenomektomije (transuretralna resekcija, evaporacija, transcistična ili retropubična adenomektomija). U pravilu se javlja u određeno vrijeme nakon operacije (6-8, 12-14,19-21 dan) i povezana je s flebotrombozom zdjelice, što uzrokuje razvoj proširenih vena tankih vena submukoznih vena. sloja vrata mokraćnog mjehura i prostate uretre. Značajno povećanje venskog tlaka u uvjetima venske staze zbog flebotromboze može dovesti do rupture vena i obilnog krvarenja. Očituje se oštrom boli zbog naglog prelijevanja mjehura krvlju, urinom i krvnim ugrušcima, kolapsom i drugim poremećajima cirkulacije u pozadini akutnog, ponekad vrlo značajnog gubitka krvi.

Poznato je da je za otklanjanje ove komplikacije potrebno prije svega isprazniti mjehur od krvnih ugrušaka, jer upravo ta komplikacija može dovesti do otklanjanja njegove pretjerane distenzije, smanjenja detruzora i smanjenja krvarenja. . U ovom slučaju, konačna hemostaza se provodi prolaskom Foleyevog katetera duž uretre, napuhavanjem njegovog balona i zatezanjem katetera u svrhu produljenog pritiskanja krvarevih žila vrata i kreveta prostate u pozadini naknadnog kontinuiranog navodnjavanja kapanjem. mjehura. Za brzo pranje lumena mokraćnog mjehura od krvi i ugrušaka, u pravilu, jedna drenaža cistostome, čak i značajnog promjera, očito nije dovoljna. Učinak se postiže propuštanjem posebnog katetera-evakuatora br. 24-26, pa čak i 28 CH kroz mokraćnu cijev u mjehur, nakon čega slijedi uvođenje tekućine za pranje kroz nju i aspiracija krvi i ugrušaka. To se provodi naslijepo, ponekad bez uzimanja u obzir tlaka pražnjenja i aspiracije tekućine za pranje. Prekomjerni pritisak na klip Janetine štrcaljke pri pokušaju prisilnog ispranja lumena mjehura tijekom tamponade prepun je mogućeg vezikoureteralnog refluksa i uzlaznog pijelonefritisa, što je vrlo opasno u uvjetima takve komplikacije. Pretjerani pritisak tijekom aspiracije duž evakuatora, budući da su rupe na njegovom kraju bočne, može povećati krvarenje. Ove okolnosti natjerale su nas da tražimo racionalnije načine za uklanjanje tamponade mokraćnog mjehura.

Za to koristimo urtrocistoskopiju hitne irigacije. Omogućuje vam prolazak instrumenta u lumen mokraćnog mjehura pod vizualnom kontrolom. Jedna velika rupa na kraju cijevi uretrocistoskopa omogućuje učinkovitiju i bržu evakuaciju ugrušaka iz mokraćnog mjehura i njegovo pražnjenje pomoću sustava za ispiranje, a po potrebi i Janet štrcaljke. Svakako treba istaknuti potrebu za pažljivom anestezijom prednje i stražnje uretre. S našeg stajališta, najracionalnija je uporaba brzo apsorbiranih vodenih otopina anestetika (1-2, pa čak i 3% otopina lidokaina u količini od najmanje 30-40 ml endouretralne prije manipulacije) s dodatkom 1% otopina dioksidina i glicerina. Manje je poželjna uporaba lokalnih anestetika u obliku gela, jer. njihova je apsorpcija sluznicom mokraćovoda sporija, a količina za dostizanje njezinih proksimalnih dijelova u pravilu je nedostatna. Drugi neizostavni uvjet za takvu manipulaciju je relativno nizak perfuzijski tlak sustava za navodnjavanje (ne veći od 50-60 cm vodenog stupca), što je pouzdana prevencija vezikoureteralnog refluksa i uzlaznog pijelonefritisa. U našim opažanjima, 1,5% otopina natrijevog klorida dobro se pokazala za pranje lumena mjehura tijekom tamponade. Budući da je slaba hipertonična otopina, ne prodire kroz otvorene žile kreveta u krvotok i ne uzrokuje hipervolemiju, koja se može pojaviti pri uporabi izotoničnih otopina.

Vizualna kontrola potpunosti evakuacije krvnih ugrušaka iz mokraćnog mjehura značajno povećava učinkovitost ovog postupka, a identifikacija krvarenja omogućuje njihovu elektrokoagulaciju okom kako bi se konačno zaustavilo krvarenje. U slučaju da nije moguće identificirati izvor krvarenja, ili se uoči difuzno krvarenje iz žila kreveta, svakako se Foleyev kateter prikazuje kroz mokraćnu cijev u mokraćni mjehur uz napetost napunjenog balona katetera. Trajanje napetosti ne smije biti dulje od 6 sati, što sprječava razvoj uretritisa i stenoze mokraćne cijevi. Opisani pristup može se primijeniti ne samo nakon kirurškog zahvata, već iu slučaju tamponade mokraćnog mjehura različite prirode (tumor mokraćnog mjehura, bubrežno krvarenje). Brzo i učinkovito uklanjanje tamponade poboljšava učinkovitost liječenja. Rezultati pružanja hitne pomoći takvim pacijentima tijekom posljednjih 5 godina (25 opažanja) omogućuju nam da ovu metodu preporučimo za široku primjenu.

DEFINICIJA.

Hematurija – pojava primjesa krvi u mokraći – jedan je od karakterističnih simptoma mnogih uroloških bolesti. Postoje mikroskopska i makroskopska hematurija; pojava intenzivne bruto hematurije često zahtijeva hitnu pomoć.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA.

Mogući uzroci hematurije prikazani su u tablici.

UZROCI KRVARENJA IZ MOKRAĆNOG SUSTAVA

(Pytel A.Ya. et al., 1973).

Uzroci hematurije	Patološke promjene u bubrezima, bolesti krvi i drugi procesi
Kongenitalne bolesti	Cistične bolesti piramida, hipertrofija papile, nefroptoza itd.
Mehanički	Traume, konkrecije, hidronefroza
Hematološki	Poremećaji zgrušavanja krvi, hemofilija, anemija srpastih stanica itd.
Hemodinamski	Poremećaji opskrbe bubrega krvlju (venska hipertenzija, srčani udar, tromboza, flebitis, aneurizme), nefroptoza
refleks	Poremećaji vazokonstriktora, šok
alergijski	Glomerulonefritis, arteritis, purpura
otrovan	medicinski, zarazni
Upalni	Glomerulonefritis (difuzni, žarišni), pijelonefritis
Tumor	Benigne i maligne neoplazme
“bitno”

KLINIČKA SLIKA I KLASIFIKACIJA.

Pojava eritrocita u mokraći daje joj zamućen izgled i ružičastu, smeđe-crvenu ili crvenkasto-crnu boju, ovisno o stupnju hematurije. Kod grube hematurije ova je boja uočljiva kada se urin pregleda golim okom, a kod mikrohematurije značajan broj crvenih krvnih stanica otkriva se tek kada se sediment mokraće pregleda pod mikroskopom.

Za određivanje lokalizacije patološkog procesa u hematuriji, često se koristi test od tri stakla, dok pacijent treba urinirati uzastopno u 3 posude. Makrohematurija može biti tri vrste:

1) početni (početni), kada je samo prvi dio urina obojen krvlju, preostali dijelovi su normalne boje;

2) terminalni (konačni), u kojem se u prvom dijelu mokraće vizualno ne otkrivaju nečistoće krvi, a samo posljednji dijelovi urina sadrže krv;

H) ukupno, kada je urin u svim porcijama jednako obojen krvlju.

Mogući uzroci velike hematurije prikazani su u tablici.

VRSTE I UZROCI MAKROHEMATURIJE.

Vrste makrohematurije	Uzroci makrohematurije
Početni	Oštećenja, polip, rak, upala u uretri.
Terminal	Bolesti vrata mokraćnog mjehura, stražnje uretre i prostate.
Ukupno	Tumori bubrega, mokraćnog mjehura, karcinom adenoma i prostate, hemoragični cistitis itd.

Često je velika hematurija popraćena napadom boli u području bubrega, jer ugrušak koji se formira u ureteru ometa odljev mokraće iz bubrega. Kod tumora bubrega krvarenje prethodi boli (“asimptomatska hematurija”), a kod urolitijaze bol se javlja prije pojave hematurije. Lokalizacija boli u hematuriji također vam omogućuje da razjasnite lokalizaciju patološkog procesa. Dakle, bol u lumbalnoj regiji karakteristična je za bolesti bubrega, au suprapubičnoj regiji za lezije mokraćnog mjehura. Prisutnost disurije istodobno s hematurijom opaža se s oštećenjem prostate, mokraćnog mjehura ili stražnje uretre.

Oblik krvnih ugrušaka također vam omogućuje određivanje lokalizacije patološkog procesa. Ugrušci poput crva koji nastaju dok krv prolazi kroz mokraćovod ukazuju na bolest gornjeg mokraćnog sustava. Bezoblični ugrušci su karakterističniji za krvarenje iz mokraćnog mjehura, iako se mogu stvoriti u mjehuru kada se krv ispušta iz bubrega.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI.

Već pri prvom pregledu bolesnika može se posumnjati na dijagnozu hematurije, a radi potvrde se ispituje sediment urina. Prilikom dijagnosticiranja hematurije liječnik hitne pomoći treba dobiti odgovore na sljedeća pitanja.

1) Imate li u anamnezi urolitijazu, druge bolesti bubrega? Postoji li povijest traume? Prima li pacijent antikoagulanse? Bez obzira postoji li povijest bolesti krvi, Crohnove bolesti.

Potrebno je razjasniti mogući uzrok hematurije.

2) je li pacijent konzumirao hranu (cikla, rabarbara) ili lijekove (analgin, 5-NOC) koji mogu obojiti urin u crveno

Diferencirana hematurija i bojenje urina drugog uzroka.

3) Je li iscjedak krvi iz uretre povezan s činom mokrenja.

Potrebno je razlikovati hematuriju i uretroragiju

4) Je li bolesnik imao trovanja, transfuzije krvi, postoji li akutna anemija.

Potrebno je razlikovati hematuriju i hemoglobinuriju koja se javlja uz masivnu intravaskularnu hemolizu eritrocita.

GLAVNI PRAVCI TERAPIJE.

Ako se pojavi velika hematurija, osobito bezbolna, indicirana je neposredna cistoskopija kako bi se utvrdio izvor krvarenja, ili barem strana lezije, budući da hematurija tijekom tumorskih procesa može iznenada prestati, a sposobnost određivanja lezije će biti izgubljena. Stav koji je 1950. godine formulirao IN Shapiro u potpunosti zadržava svoju relevantnost, da se svako jednostrano značajno bubrežno krvarenje treba smatrati znakom tumora dok se ne pronađe drugi uzrok hematurije. Tek nakon postavljanja dijagnoze, ili barem strane lezije, može se pristupiti primjeni hemostatskih sredstava.

Za procjenu rizika od hematurije koja je nastala važno je odrediti razinu i dinamiku krvnog tlaka, sadržaj hemoglobina, težinu tahikardije i određivanje BCC-a. Posebno je važno proučiti ove pokazatelje kada je osim hematurije moguće i unutarnje krvarenje (na primjer, s ozljedom bubrega). Dakle, taktika liječenja hematurije ovisi o prirodi i lokalizaciji patološkog procesa, kao io intenzitetu krvarenja.

1) Hemostatska terapija:

a) intravenska infuzija 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida;

b) uvođenje 100 ml 5% otopine e-aminokaproične kiseline IV;

c) uvođenje 4 ml (500 mg) 12,5% otopine dicinona IV;

2) odmor i hladnoća na zahvaćenom području.

3) transfuzija svježe smrznute plazme.

Uz obilnu totalnu hematuriju, mjehur je često ispunjen krvnim ugrušcima i neovisno mokrenje postaje nemoguće. Dolazi do tamponade mokraćnog mjehura. Bolesnici razvijaju bolne tenezme, a može se razviti i kolaptoidno stanje. Tamponada mokraćnog mjehura zahtijeva hitne terapijske mjere. Istodobno s transfuzijom krvi i hemostatskih lijekova, počinju uklanjati ugruške iz mjehura pomoću katetera-evakuatora i Janetine šprice.

ČESTE POGREŠKE TERAPIJE.

Od hematurije treba razlikovati uretroragiju, u kojoj se krv oslobađa iz uretre izvan čina mokrenja. Uretroragija se često javlja kada je narušen integritet stijenke uretre ili se u njemu razvije tumor. Ako postoje dokazi o upalnom procesu ili tumoru mokraćovoda, nužna je hitna ureteroskopija i kontrola krvarenja elektrokoagulacijom ili laserskom ablacijom zahvaćenog područja. U slučaju sumnje na rupturu mokraćne cijevi, pokušaj prolaska katetera ili drugih instrumenata u mjehur je strogo kontraindiciran, jer to doprinosi povećanju ozljede.

Kako biste izbjegli pogreške, treba imati na umu da promjena boje urina može biti uzrokovana uzimanjem lijekova ili hrane (cikla). Pojava hematurije javlja se kod ekstrarenalnih bolesti (tifus, ospice, šarlah i dr.; bolesti krvi, Crohnova bolest, uz predoziranje antikoagulansima).

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU.

S grubom hematurijom indicirana je hospitalizacija. Krvarenje opasno po život i nedostatak učinka konzervativnog liječenja indikacija je za hitnu kiruršku intervenciju (nefrektomija, resekcija mokraćnog mjehura, podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija, hitna adenomektomija i dr.).