Marino, Paul L. Samara Regional Medical Information and Analysis Center Παρεμβάσεις για τη θεραπεία της χρόνιας λειτουργικής δυσκοιλιότητας στα παιδιά

Αυτή η έκδοση είναι μια ενημερωμένη μετάφραση του θεμελιώδους εγχειριδίου του διάσημου καθηγητή του Πανεπιστημίου της Πενσυλβάνια, ΗΠΑ Π. Μαρίνο «The ICU Book», αποτελείται από 47 κεφάλαια και περιέχει μεγάλο αριθμό εικονογραφήσεων.
Παρέχει πληροφορίες για πλήρη αιμοδυναμική και μεταβολική παρακολούθηση, παθοφυσιολογία κρίσιμων καταστάσεων, σύγχρονες μεθόδουςδιάγνωση και θεραπεία τους. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας, η οποία είναι πολύ πολύτιμη δεδομένης της τάσης πολλών γιατρών προς την πολυφαρμακία, που οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο ιατρογενών επιπλοκών και αδικαιολόγητη αύξηση του οικονομικού κόστους. Το υλικό συνοδεύεται από πολυάριθμα κλινικά παραδείγματα και συνοπτικούς πίνακες που διευκολύνουν την αντίληψη των πληροφοριών. Το Παράρτημα περιέχει χαρακτηριστικά φαρμακοθεραπείας, δόσεις και οδούς χορήγησης ενός αριθμού φαρμάκων, σχήματα και αλγόριθμους για μέτρα ανάνηψης και διαγνωστικά, πίνακες αναφοράς για τον υπολογισμό των διαφόρων αναγκών του οργανισμού, διεθνή συστήματαεκτίμηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς, μέτρα πρόληψης λοιμώξεων και αιμοδυναμικό προφίλ.
Το βιβλίο θα είναι χρήσιμο όχι μόνο για ειδικούς στον τομέα της εντατικής θεραπείας και αναζωογόνησης, αλλά και για γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, καθώς και τελειόφοιτους φοιτητές ιατρικών ιδρυμάτων.

Ενότητα Ι. Φυσιολογικές πτυχές της εντατικής θεραπείας
δραστηριότητα της καρδιάς
Μεταφορά οξυγόνου
Εκτίμηση της ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες δίπλα στο κρεβάτι

Ενότητα II. Κύρια προβλήματα και πρακτικά ζητήματα
Πρόσβαση στις κεντρικές φλέβες
Έλκη στρες (έλκη από στρες)
νοσοκομειακή διάρροια
Θεραπεία θρομβοεμβολής

Ενότητα III. Επεμβατική αιμοδυναμική παρακολούθηση
Καταγραφή αρτηριακής πίεσης
Καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας
Πίεση σφήνας

Ενότητα IV. κλινικό σοκ
Δομική προσέγγιση του προβλήματος του κλινικού σοκ
Απώλεια αίματος και υποογκαιμία
Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια
Σηπτικό σοκ και συναφή σύνδρομα
Καρδιακή ανακοπή και εγκεφαλική βλάβη

Ενότητα V. Πρακτικές πτυχές ορισμένων προσεγγίσεων που χρησιμοποιούνται στην αναζωογόνηση
Η χρήση διαλυμάτων κολλοειδών και κρυσταλλοειδών στην αναζωογόνηση
Αρχές θεραπείας μετάγγισης
Αιμοπετάλια σε κρίσιμες συνθήκες

Ενότητα VI. Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού

Ενότητα VII. Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια
Πνευμονική βλάβη και οίδημα
Μη επεμβατική παρακολούθηση αερίων αίματος
οξυγονοθεραπεία
Φαρμακευτική θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας

Ενότητα VIII. Τεχνητός αερισμός των πνευμόνων
Παραδοσιακός μηχανικός αερισμός
Τύποι εξαερισμού
Σωλήνες διασωλήνωσης, πνευμονικό βαρότραυμα, λανθάνουσα θετική τελοεκπνευστική πίεση
Μέθοδοι για τη σταδιακή ακύρωση του τεχνητού αερισμού των πνευμόνων

Ενότητα IX. Οξεοβασικές διαταραχές
Αλγόριθμοι για την ερμηνεία δεικτών της οξεοβασικής κατάστασης
Γαλακτικό οξύ, γαλακτική οξέωση και κετοξέωση
μεταβολική αλκάλωση

Ενότητα Χ. Διαταραχές υγρών και ηλεκτρολυτών
Ιατρικές τακτικές για την ολιγουρία
Σύνδρομο διαταραχών της ισορροπίας νερού και νατρίου
Κάλιο
Μαγνήσιο: ένα κρυφό ιόν
ασβέστιο και φώσφορο

Ενότητα XI. Διατροφή και μεταβολισμός
Διατροφικές ανάγκες
Εντερική διατροφή (σωληναρίου).
παρεντερική διατροφή
Παθολογία των επινεφριδίων και του θυρεοειδούς αδένα σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας

Ενότητα XII. Μεταδοτικές ασθένειες
νοσοκομειακός πυρετός
νοσοκομειακή πνευμονία
Σήψη λόγω καθετηριασμού
Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος
Πληροφορίες για τα αντιβιοτικά

Ενότητα XIII. παράρτημα
Το βέλτιστο (σωστό) βάρος ενός ενήλικα (αρσενικού)
Το βέλτιστο (σωστό) βάρος ενός ενήλικα (γυναίκα)
Βασικός μεταβολικός ρυθμός
Η περιεκτικότητα σε ιχνοστοιχεία σε βιολογικά υγρά
Η περιεκτικότητα σε βιταμίνες σε βιολογικά υγρά
αέρια αρτηριακού αίματος
Η συγκέντρωση των φαρμάκων στον ορό του αίματος
Παραδείγματα ασυμβατοτήτων φαρμάκων
Παραδείγματα ασυμβατότητας διαλυμάτων για ενδοφλέβια χορήγηση
Απορρόφηση φαρμάκων όταν χορηγούνται από το στόμα και τη φλέβα
ντοβουταμίνη
ντοπαμίνη
Λιδοκαΐνη και νοβοκαϊναμίδη
Νιτρογλυκερίνη
Νιτροπρωσσικό νάτριο
Υδροτρυγική νορεπινεφρίνη
Ανακούφιση υπερτασικών κρίσεων
αναζωογόνηση
Αλγόριθμος για την ανακούφιση της κοιλιακής μαρμαρυγής
Απινίδωση
Αλγόριθμος ανάκτησης καρδιακών παλμών
Αλγόριθμος μέτρων για ασυστολία
Αλγόριθμος μέτρων για βραδυκαρδία
Αλγόριθμος μέτρων για ταχυκαρδία
Εξωτερικό καρδιακό μασάζ
Αλγόριθμος καρδιοανάταξης
Παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της ΚΑΡΠΑ
Αλγόριθμος μέτρων για υπόταση, σοκ και πνευμονικό οίδημα
Επείγουσα καταστολή των κοιλιακών έκτοπων εστιών διέγερσης
Φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν ενδοτραχειακά
Προσδιορισμός όγκου αίματος
Διαλύματα κρυσταλλοειδών
Κολλοειδή διαλύματα
Διαδεδομένα υπερτονικά διαλύματα
Παράγοντες μετάγγισης αίματος
Βαθμολογία σοβαρότητας της Γλασκώβης
Κλίμακα εγκεφαλικού στελέχους του Πίτσμπουργκ (PSSS)
Διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου
APACHE II
Πρόληψη Λοιμώξεων
Δυνατότητα μετάδοσης σωματικών υγρών και ανθρώπινου ιού ID
Απαιτήσεις για την ατομική προστασία του ιατρικού προσωπικού από τη μόλυνση από τον HIV
Αποτελέσματα παρακολούθησης ασθενών με HIV λοίμωξη
Αιμοδυναμικές παράμετροι και εξισώσεις
Αιμοδυναμικές παράμετροι
Δείγμα αιμοδυναμικού διαγράμματος ασθενούς

Κατεβάστεηλεκτρονικό ιατρικό βιβλίο Εντατική θεραπεία Paul L. Marinoκατεβάστε ένα βιβλίο δωρεάν

Μόλις ένα παιδί διαγνωστεί με διαβήτη, οι γονείς συχνά πηγαίνουν στη βιβλιοθήκη για πληροφορίες σχετικά με το θέμα και αντιμετωπίζουν την πιθανότητα επιπλοκών. Μετά από μια περίοδο ανησυχιών, οι γονείς δέχονται άλλο ένα χτύπημα όταν μαθαίνουν τα στατιστικά στοιχεία της νοσηρότητας και της θνησιμότητας που σχετίζονται με τον διαβήτη.

Ιογενής ηπατίτιδα στην πρώιμη παιδική ηλικία

Σχετικά πρόσφατα, το αλφάβητο της ηπατίτιδας, που ήδη περιλάμβανε τους ιούς της ηπατίτιδας A, B, C, D, E, G, αναπληρώθηκε με δύο νέους ιούς που περιέχουν DNA, τον TT και τον SEN. Γνωρίζουμε ότι η ηπατίτιδα Α και η ηπατίτιδα Ε δεν προκαλούν χρόνια ηπατίτιδα και ότι οι ιοί της ηπατίτιδας G και ΤΤ είναι πιθανό να είναι «αθώοι θεατές» που μεταδίδονται κάθετα και δεν μολύνουν το ήπαρ.

Μέτρα για την αντιμετώπιση της χρόνιας λειτουργικής δυσκοιλιότητας στα παιδιά

Στη θεραπεία της χρόνιας λειτουργικής δυσκοιλιότητας στα παιδιά, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη σημαντικοί παράγοντες στο ιατρικό ιστορικό του παιδιού. να δημιουργήσει μια καλή σχέση μεταξύ του επαγγελματία υγείας και της οικογένειας του παιδιού, προκειμένου να εφαρμοστεί σωστά η προτεινόμενη θεραπεία· πολλή υπομονή και από τις δύο πλευρές, με επανειλημμένες διαβεβαιώσεις ότι η κατάσταση θα βελτιωθεί σταδιακά και το θάρρος σε περιπτώσεις πιθανής υποτροπής, αποτελούν τον καλύτερο τρόπο αντιμετώπισης των παιδιών που πάσχουν από δυσκοιλιότητα.

Τα αποτελέσματα της μελέτης των επιστημόνων αμφισβητούν την κατανόηση της θεραπείας του διαβήτη

Τα αποτελέσματα μιας 10ετούς μελέτης έχουν αναμφισβήτητα αποδείξει ότι ο συχνός αυτοέλεγχος και η διατήρηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα κοντά στο φυσιολογικό οδηγεί σε σημαντική μείωση του κινδύνου όψιμων επιπλοκών που προκαλούνται από τον σακχαρώδη διαβήτη και σε μείωση της σοβαρότητάς τους.

Εκδηλώσεις ραχίτιδας σε παιδιά με εξασθενημένο σχηματισμό των αρθρώσεων του ισχίου

Στην πρακτική των παιδιατρικών ορθοπεδικών τραυματιολόγων, τίθεται συχνά το ζήτημα της ανάγκης επιβεβαίωσης ή αποκλεισμού παραβιάσεων του σχηματισμού των αρθρώσεων του ισχίου (δυσπλασία ισχίου, συγγενές εξάρθρωση ισχίου) σε βρέφη. Το άρθρο δείχνει μια ανάλυση της εξέτασης 448 παιδιών με κλινικά σημεία παραβιάσεων του σχηματισμού των αρθρώσεων του ισχίου.

Ιατρικά γάντια ως μέσο διασφάλισης μολυσματικής ασφάλειας

Οι περισσότερες νοσοκόμες και γιατροί αντιπαθούν τα γάντια και για καλό λόγο. Όταν φοράτε γάντια, χάνεται η ευαισθησία των άκρων των δακτύλων, το δέρμα στα χέρια γίνεται ξηρό και ξεφλουδισμένο και το εργαλείο προσπαθεί να γλιστρήσει από τα χέρια. Όμως τα γάντια ήταν και παραμένουν το πιο αξιόπιστο μέσο προστασίας από τη μόλυνση.

Οσφυϊκή οστεοχονδρωσία

Πιστεύεται ότι κάθε πέμπτος ενήλικας στη γη πάσχει από οσφυϊκή οστεοχόνδρωση, αυτή η ασθένεια εμφανίζεται τόσο σε νεαρή όσο και σε μεγάλη ηλικία.

Επιδημιολογικός έλεγχος εργαζομένων στον τομέα της υγείας που είχαν επαφή με το αίμα των οροθετικών

(για βοήθεια ιατρικών εργαζομένων ιατρικών ιδρυμάτων)

ΣΤΟ Κατευθυντήριες γραμμέςεπισημαίνονται τα θέματα παρακολούθησης ιατρικών εργαζομένων που είχαν επαφή με το αίμα ασθενούς με HIV λοίμωξη. Προτείνονται δράσεις για την πρόληψη της επαγγελματικής μόλυνσης από τον ιό HIV. Αναπτύχθηκε ένα μητρώο αρχείων και μια πράξη εσωτερικής έρευνας σε περίπτωση επαφής με το αίμα ασθενούς με HIV. Καθορίστηκε η διαδικασία ενημέρωσης των ανώτερων αρχών σχετικά με τα αποτελέσματα της ιατρικής επίβλεψης εργαζομένων στον τομέα της υγείας που ήρθαν σε επαφή με το αίμα ασθενούς με HIV λοίμωξη. Προορίζονται για ιατρικούς εργαζομένους ιδρυμάτων θεραπείας και προφυλακτικής θεραπείας.

Χλαμυδιακή λοίμωξη στη μαιευτική και γυναικολογία

Τα χλαμύδια των γεννητικών οργάνων είναι η πιο κοινή σεξουαλικά μεταδιδόμενη ασθένεια. Σε όλο τον κόσμο, έχει σημειωθεί αύξηση των λοιμώξεων από χλαμύδια μεταξύ νεαρών γυναικών που μόλις έχουν ξεκινήσει σεξουαλική δραστηριότητα.

Το Cycloferon στη θεραπεία μολυσματικών ασθενειών

Επί του παρόντος, υπάρχει αύξηση σε ορισμένες νοσολογικές μορφές μολυσματικών ασθενειών, κυρίως ιογενείς λοιμώξεις. Ένας από τους τρόπους βελτίωσης των μεθόδων θεραπείας είναι η χρήση ιντερφερονών ως σημαντικών μη ειδικών παραγόντων αντίστασης στα αντιικά. Τα οποία περιλαμβάνουν κυκλοφερόνη - έναν συνθετικό επαγωγέα μικρού μοριακού βάρους ενδογενούς ιντερφερόνης.

Δυσβακτηρίωση στα παιδιά

Ο αριθμός των μικροβιακών κυττάρων που υπάρχουν στο δέρμα και στους βλεννογόνους του μακροοργανισμού σε επαφή με εξωτερικό περιβάλλον, υπερβαίνει τον αριθμό των κυττάρων όλων των οργάνων και των ιστών του μαζί. Το βάρος της μικροχλωρίδας του ανθρώπινου σώματος είναι κατά μέσο όρο 2,5-3 κιλά. Η σημασία της μικροβιακής χλωρίδας για έναν υγιή άνθρωπο παρατηρήθηκε για πρώτη φορά το 1914 από τον I.I. Mechnikov, ο οποίος πρότεινε ότι η αιτία πολλών ασθενειών είναι διάφοροι μεταβολίτες και τοξίνες που παράγονται από διάφορους μικροοργανισμούς που κατοικούν στα όργανα και τα συστήματα του ανθρώπινου σώματος. Το πρόβλημα της δυσβακτηρίωσης τα τελευταία χρόνιαπροκαλεί πολλές συζητήσεις με ένα ακραίο φάσμα κρίσεων.

Διάγνωση και θεραπεία λοιμώξεων γυναικείων γεννητικών οργάνων

Τα τελευταία χρόνια, σε όλο τον κόσμο και στη χώρα μας, παρατηρείται αύξηση της συχνότητας των σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων στον ενήλικο πληθυσμό και, που προκαλεί ιδιαίτερη ανησυχία, στα παιδιά και τους εφήβους. Η συχνότητα εμφάνισης χλαμυδίων και τριχομονάσης αυξάνεται. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, η τριχομονίαση κατέχει την πρώτη θέση σε συχνότητα μεταξύ των σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων. Κάθε χρόνο 170 εκατομμύρια άνθρωποι νοσούν από τριχομονίαση στον κόσμο.

Εντερική δυσβακτηρίωση στα παιδιά

Η εντερική δυσβίωση και η δευτερογενής ανοσοανεπάρκεια είναι ολοένα και συχνότερα στην κλινική πρακτική των γιατρών όλων των ειδικοτήτων. Αυτό οφείλεται στις μεταβαλλόμενες συνθήκες διαβίωσης, στις βλαβερές επιπτώσεις του προσχηματισμένου περιβάλλοντος στο ανθρώπινο σώμα.

Ιογενής ηπατίτιδα στα παιδιά

Η διάλεξη «Ιογενής ηπατίτιδα στα παιδιά» παρουσιάζει δεδομένα για την ιογενή ηπατίτιδα A, B, C, D, E, F, G στα παιδιά. Δίνονται όλες οι κλινικές μορφές ιογενούς ηπατίτιδας, διαφορική διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη που υπάρχουν σήμερα. Το υλικό παρουσιάζεται από σύγχρονες θέσεις και είναι σχεδιασμένο για τελειόφοιτους όλων των σχολών ιατρικών πανεπιστημίων, ασκούμενους, παιδιάτρους, λοιμωξιολόγους και γιατρούς άλλων ειδικοτήτων που ενδιαφέρονται για αυτή τη μόλυνση.

Αυτό το βιβλίο είναι μια μετάφραση της τελευταίας, τρίτης, παγκοσμίως γνωστής έκδοσης του θεμελιώδους εγχειριδίου που γράφτηκε από τον καθηγητή του Πανεπιστημίου της Πενσυλβάνια των ΗΠΑ, Paul Marino, "The ICU Book". Παρουσιάζει τις πιο ενημερωμένες και σχετικές πληροφορίες για την αιμοδυναμική και μεταβολική παρακολούθηση, για την παθοφυσιολογία κρίσιμων καταστάσεων, τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας τους. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας, η οποία είναι πολύ πολύτιμη δεδομένης της τάσης πολλών γιατρών προς την πολυφαρμακία, η οποία αυξάνει τον κίνδυνο ιατρογενών επιπλοκών και αυξάνει αδικαιολόγητα το οικονομικό κόστος. Το υλικό συνοδεύεται από πολυάριθμα κλινικά παραδείγματα και συνοπτικούς πίνακες που διευκολύνουν την αντίληψη των πληροφοριών. Τα παραρτήματα περιγράφουν τα χαρακτηριστικά της φαρμακοθεραπείας, τις δόσεις και τις οδούς χορήγησης ενός αριθμού φαρμάκων, σχήματα και αλγόριθμους για αναζωογόνηση και διαγνωστικά μέτρα, πίνακες αναφοράς για τον υπολογισμό των διαφόρων αναγκών του σώματος, διεθνή συστήματα για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς. μέτρα πρόληψης λοιμώξεων και αιμοδυναμικό προφίλ. Το βιβλίο θα είναι χρήσιμο όχι μόνο για ειδικούς στον τομέα της εντατικής θεραπείας και αναζωογόνησης, αλλά και για γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, καθώς και τελειόφοιτους φοιτητές ιατρικών ιδρυμάτων.

Πρόλογος του επιστημονικού συντάκτη της δημοσίευσης στα ρωσικά

Κατάλογος συντομογραφιών

Βασικές επιστημονικές έννοιες

Κυκλοφορία

Μεταφορά οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα

ΕΝΟΤΗΤΑ II

Προληπτικά μέτρα σε κρίσιμες συνθήκες

Έλεγχος λοιμώξεων στη μονάδα εντατικής θεραπείας

Προληπτική θεραπεία του γαστρεντερικού σωλήνα

Φλεβική θρομβοεμβολή

ΕΝΟΤΗΤΑ III

Αγγειακή πρόσβαση

Δημιουργία φλεβικής προσπέλασης

Παραμονή του καθετήρα στο αγγείο

ΤΜΗΜΑ IV

Αιμοδυναμική παρακολούθηση

Πίεση αίματος

Καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας

Κεντρική φλεβική πίεση και πίεση σφήνας

Οξυγόνωση ιστού

Διαταραχές του κυκλοφορικού

Αιμορραγία και υποογκαιμία

Αντιστάθμιση με κολλοειδή και κρυσταλλοειδή διαλύματα

Σύνδρομα οξείας καρδιακής ανεπάρκειας

Συγκοπή

Έγχυση αιμοδυναμικών φαρμάκων

ΕΝΟΤΗΤΑ VI

Κρίσιμες καταστάσεις στην καρδιολογία

Πρώιμη θεραπεία του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου

Ταχυαρρυθμίες

ΕΝΟΤΗΤΑ VII

Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια

Υποξαιμία και υπερκαπνία

Οξυμετρία και καπνογραφία

Εισπνεόμενη οξυγονοθεραπεία

Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας

Σοβαρή απόφραξη των αεραγωγών

ΕΝΟΤΗΤΑ VIII

Τεχνητός αερισμός των πνευμόνων

Αρχές τεχνητού αερισμού

Υποβοηθούμενοι τρόποι εξαερισμού

Ασθενής σε τεχνητό αερισμό πνευμόνων

Διακοπή τεχνητού αερισμού

ΕΝΟΤΗΤΑ IX

Οξεοβασικές διαταραχές

Ερμηνεία της οξεοβασικής κατάστασης

οργανική οξέωση

μεταβολική αλκάλωση

ΕΝΟΤΗΤΑ Χ

Νεφρικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Ολιγουρία και οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Υπερτονικές και υποτονικές καταστάσεις

ασβέστιο και φώσφορο

ΕΝΟΤΗΤΑ XI

Η πρακτική της θεραπείας μετάγγισης στην κριτική ιατρική

Αναιμία και μετάγγιση RBC στη μονάδα εντατικής θεραπείας

Αιμοπετάλια σε κρίσιμες συνθήκες

ΕΝΟΤΗΤΑ XII

Διαταραχές της θερμοκρασίας του σώματος

Υπερ- και υποθερμικά σύνδρομα

Πυρετός

ΕΝΟΤΗΤΑ XIII

Φλεγμονή και λοίμωξη στη μονάδα εντατικής θεραπείας

Λοίμωξη, φλεγμονή και ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων

Πνευμονία

Σήψη στην παθολογία της κοιλιακής κοιλότητας και της μικρής λεκάνης

Ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια

Αντιβακτηριδιακή θεραπεία

ΕΝΟΤΗΤΑ XIV

Διατροφή και μεταβολισμός

Μεταβολικές Ανάγκες

Σίτιση με εντερικό σωλήνα

παρεντερική διατροφή

Διαταραχές των επινεφριδίων και του θυρεοειδούς

ΕΝΟΤΗΤΑ XV

Εντατική Νευρολογία

Ανακούφιση από τον πόνο και καταστολή

Διαταραχές σκέψης

Κινητικές διαταραχές

Εγκεφαλικό επεισόδιο και σχετικές διαταραχές

ΕΝΟΤΗΤΑ XVI

δηλητηρίαση

Τοξικές αντιδράσεις σε φάρμακα και αντίδοτα σε αυτά

ΕΝΟΤΗΤΑ XVII

Εφαρμογές

Παράρτημα 1

Μονάδες μέτρησης και μετατροπής τους

Παράρτημα 2

Επιλεγμένοι πίνακες αναφοράς

Παράρτημα 3

Κλινικά συστήματα βαθμολόγησης

Ευρετήριο θεμάτων

Critical Care ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2η Έκδοση) - Rus/1-2.JPG Εντατική Φροντίδα~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/1-3.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/1-4.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/1-5.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/1-7.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2η Έκδοση) - Eng/1.html Πίνακας περιεχομένων Cardiac Activity Σε αυτό το κεφάλαιο, εξετάζουμε τις δυνάμεις που επηρεάζουν την αποτελεσματική λειτουργία της καρδιάς, το σχηματισμό του εγκεφαλικού όγκου της και την αλληλεπίδρασή τους υπό φυσιολογικές συνθήκες και σε διάφορα στάδια ανάπτυξης.καρδιακή ανεπάρκεια. Οι περισσότεροι από τους όρους και τις έννοιες που θα συναντήσετε σε αυτό το κεφάλαιο είναι γνωστοί σε εσάς, αλλά τώρα μπορείτε να εφαρμόσετε αυτές τις γνώσεις δίπλα στο κρεβάτι. ΜΥΪΚΗ ΣΥΣΚΛΗΣΗ Η καρδιά είναι ένα κοίλο μυϊκό όργανο. Παρά το γεγονός ότι οι σκελετικοί μύες διαφέρουν στη δομή και τις φυσιολογικές ιδιότητες από τον καρδιακό μυ (μυοκάρδιο), προφανώς μπορούν να χρησιμοποιηθούν με απλοποιημένο τρόπο για την επίδειξη των βασικών μηχανικών νόμων της μυϊκής συστολής. Για αυτό, χρησιμοποιείται συνήθως ένα μοντέλο στο οποίο ο μυς είναι άκαμπτα αναρτημένος σε ένα στήριγμα. 1. Εάν ασκηθεί φορτίο στο ελεύθερο άκρο του μυός, τότε ο μυς θα τεντωθεί και θα αλλάξει το μήκος του σε ηρεμία. Η δύναμη που τεντώνει έναν μυ πριν συσπαστεί αναφέρεται ως προφόρτιση. 2. Το μήκος που τεντώνει ένας μυς μετά την προφόρτιση καθορίζεται από την «ελαστικότητα» του μυός. Ελαστικότητα (ελαστικότητα) - η ικανότητα ενός αντικειμένου να παίρνει το αρχικό του σχήμα μετά από παραμόρφωση. Όσο πιο ελαστικός είναι ο μυς, τόσο λιγότερο μπορεί να τεντωθεί με προφόρτιση. Για να χαρακτηριστεί η ελαστικότητα ενός μυός, χρησιμοποιείται παραδοσιακά η έννοια της «εκτασιμότητας»· στην έννοια, αυτός ο όρος είναι ο αντίθετος της έννοιας της «ελαστικότητας». 3. Εάν συνδεθεί περιοριστής στον μυ, τότε είναι δυνατό να αυξηθεί το φορτίο με επιπλέον βάρος χωρίς επιπλέον διάταση του μυός. Με την ηλεκτρική διέγερση και την αφαίρεση του περιοριστή, ο μυς συστέλλεται και σηκώνει και τα δύο φορτία. Το φορτίο που πρέπει να σηκώσει ο συσπασμένος μυς αναφέρεται ως μεταφόρτιση. Σημειώστε ότι η μεταφόρτωση περιλαμβάνει προφόρτωση. 4. Η ικανότητα ενός μυός να κινεί το φορτίο θεωρείται δείκτης της δύναμης της μυϊκής συστολής και ορίζεται από τον όρο συσταλτικότητα. Πίνακας 1-1. Παράμετροι που καθορίζουν τη σύσπαση ενός σκελετικού μυός Προφόρτιση Η δύναμη που τεντώνει τον μυ σε ηρεμία (πριν από τη σύσπαση) Μεταφόρτιση Το φορτίο που πρέπει να σηκώσει ο μυς κατά τη σύσπαση Συσταλτικότητα Η δύναμη της μυϊκής σύσπασης με σταθερό προ- και μετά φορτίο Επεκτασιμότητα Το μήκος κατά το οποίο προφόρτιση τεντώνει τον μυ ΟΡΙΣΜΟΙ Γ θέσεις της μηχανικής, η μυϊκή σύσπαση καθορίζεται από πολλές δυνάμεις (Πίνακας. 1-1). Αυτές οι δυνάμεις δρουν στον μυ είτε σε ηρεμία είτε κατά τη διάρκεια ενεργών συσπάσεων. Σε κατάσταση ηρεμίας, η κατάσταση του μυός καθορίζεται από την εφαρμοζόμενη προφόρτιση και τις ελαστικές ιδιότητες (εκτασιμότητα συστατικά μέρη ) ιστός. Κατά τη συστολή, η κατάσταση του μυός εξαρτάται από τις ιδιότητες των συσταλτικών στοιχείων και το φορτίο που πρόκειται να ανυψωθεί (μεταφορτίο). Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η καρδιά λειτουργεί με παρόμοιο τρόπο (βλ. παρακάτω). Ωστόσο, κατά τη μεταφορά των μηχανικών νόμων της μυϊκής συστολής στη δραστηριότητα του καρδιακού μυός στο σύνολό του (δηλαδή, η λειτουργία άντλησής του), τα χαρακτηριστικά φορτίου περιγράφονται σε μονάδες πίεσης και όχι δύναμης, επιπλέον, χρησιμοποιείται όγκος αίματος αντί για μήκος. Καμπύλες πίεσης-όγκου Οι καμπύλες πίεσης-όγκου που φαίνονται στο Σχήμα 1-2 απεικονίζουν τη συστολή της αριστερής κοιλίας και τις δυνάμεις που επηρεάζουν αυτή τη διαδικασία. Ο βρόχος μέσα στο γράφημα περιγράφει έναν καρδιακό κύκλο. ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΥΚΛΟΣ Το σημείο Α (βλ. Εικόνα 1-2) είναι η έναρξη της κοιλιακής πλήρωσης όταν ανοίγει η μιτροειδής βαλβίδα και ρέει αίμα από τον αριστερό κόλπο. Ο όγκος της κοιλίας αυξάνεται σταδιακά έως ότου η πίεση στην κοιλία υπερβεί την πίεση στον κόλπο και η μιτροειδής βαλβίδα κλείσει (σημείο Β). Σε αυτό το σημείο, ο όγκος στην κοιλία είναι ο τελοδιαστολικός όγκος (EDV). Αυτός ο όγκος είναι παρόμοιος με την προφόρτιση στο μοντέλο που συζητήθηκε παραπάνω, καθώς θα οδηγήσει σε τέντωμα των κοιλιακών μυοκαρδιακών ινών σε ένα νέο υπολειπόμενο (διαστολικό) μήκος. Με άλλα λόγια, ο τελοδιαστολικός όγκος είναι ισοδύναμος με την προφόρτιση. Ρύζι. 1-2 Καμπύλες πίεσης-όγκου για την αριστερή κοιλία μιας άθικτης καρδιάς. 2. Σημείο Β - η αρχή της συστολής της αριστερής κοιλίας με κλειστές αορτικές και μιτροειδείς βαλβίδες (φάση ισομετρικής συστολής). Η πίεση στην κοιλία αυξάνεται γρήγορα μέχρι να ξεπεράσει την πίεση στην αορτή και να ανοίξει η αορτική βαλβίδα (σημείο Β). Η πίεση σε αυτό το σημείο είναι παρόμοια με τη μεταφόρτιση στο μοντέλο που συζητήθηκε παραπάνω, καθώς εφαρμόζεται στην κοιλία μετά την έναρξη της συστολής (συστολή) και είναι η δύναμη που πρέπει να υπερνικήσει η κοιλία για να «εκβάλει» το συστολικό (εγκεφαλικό). όγκος αίματος. Ως εκ τούτου, η πίεση της αορτής είναι παρόμοια με την μεταφόρτιση (στην πραγματικότητα, η μεταφόρτιση αποτελείται από πολλά συστατικά, αλλά δείτε παρακάτω για περισσότερα σχετικά με αυτό). 3. Αφού ανοίξει η αορτική βαλβίδα, το αίμα εισέρχεται στην αορτή. Όταν η πίεση στην κοιλία πέσει κάτω από την πίεση στην αορτή, η αορτική βαλβίδα κλείνει. Η δύναμη συστολής της κοιλίας καθορίζει τον όγκο του αίματος που αποβάλλεται σε δεδομένες τιμές προ- και μεταφορτίου. Με άλλα λόγια, η πίεση στο σημείο G είναι συνάρτηση της συσταλτικότητας εάν οι τιμές B (προφόρτιση) και C (μεταφόρτιση) δεν αλλάξουν. Έτσι, η συστολική πίεση είναι ανάλογη με τη συσταλτικότητα όταν η προφόρτιση και η μεταφόρτιση είναι σταθερές. Όταν η αορτική βαλβίδα κλείνει στο σημείο G, η πίεση στην αριστερή κοιλία μειώνεται απότομα (περίοδος ισομετρικής χαλάρωσης) μέχρι την επόμενη στιγμή ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας στο σημείο Α, δηλ. έναρξη του επόμενου καρδιακού κύκλου. 4. Η περιοχή που οριοθετείται από την καμπύλη πίεσης-όγκου αντιστοιχεί στο έργο της αριστερής κοιλίας κατά τη διάρκεια ενός καρδιακού κύκλου (το έργο της δύναμης είναι μια τιμή ίση με το γινόμενο των μονάδων δύναμης και μετατόπισης). Οποιεσδήποτε διεργασίες που αυξάνουν αυτή την περιοχή (για παράδειγμα, αύξηση του προ- και του μεταφόρτωσης ή της συσταλτικότητας) αυξάνουν το έργο πρόσκρουσης της καρδιάς. Το σοκ είναι ένας σημαντικός δείκτης, καθώς καθορίζει την ενέργεια που δαπανάται από την καρδιά (κατανάλωση οξυγόνου). Αυτό το θέμα συζητείται στο Κεφάλαιο 14. ΚΑΜΠΥΛΗ ΑΣΤΑΡΙΣΜΟΥ Μια υγιής καρδιά εξαρτάται κυρίως από τον όγκο του αίματος στις κοιλίες στο τέλος της διαστολής. Αυτό ανακαλύφθηκε για πρώτη φορά το 1885 από τον Ότο Φρανκ σε ένα δείγμα καρδιάς βατράχου. Ο Ernst Starling συνέχισε αυτές τις μελέτες για την καρδιά των θηλαστικών και το 1914 έλαβε πολύ ενδιαφέροντα δεδομένα. Στο σχ. Το 1-2 είναι μια καμπύλη Starling (Frank-Starling) που δείχνει τη σχέση μεταξύ EDV και συστολικής πίεσης. Παρατηρήστε το απότομα ανερχόμενο τμήμα της καμπύλης. Η απότομη κλίση της καμπύλης Starling υποδηλώνει τη σημασία της προφόρτισης (όγκου) για την ενίσχυση της παραγωγής αίματος από μια υγιή καρδιά. με άλλα λόγια, με την αύξηση της αιματικής πλήρωσης της καρδιάς στη διαστολή και, κατά συνέπεια, με την αύξηση της διάτασης του καρδιακού μυός, αυξάνεται η δύναμη των καρδιακών συσπάσεων. Αυτή η εξάρτηση είναι ένας θεμελιώδης νόμος («νόμος της καρδιάς») της φυσιολογίας του καρδιαγγειακού συστήματος, στον οποίο ένας ετερομετρικός (δηλαδή, που πραγματοποιείται ως απάντηση σε μια αλλαγή στο μήκος των ινών του μυοκαρδίου) μηχανισμός ρύθμισης της καρδιακής δραστηριότητας είναι εκδηλώνεται. ΚΑΜΠΥΛΗ ΚΑΘΥΝΟΝΤΑΣ ΑΣΤΕΡΟΥ Με υπερβολική αύξηση του EDV, παρατηρείται μερικές φορές πτώση της συστολικής πίεσης με το σχηματισμό ενός κατερχόμενου τμήματος της καμπύλης Starling. Αυτό το φαινόμενο εξηγήθηκε αρχικά από την υπερβολική διάταση του καρδιακού μυός, όταν τα συσταλτικά νήματα διαχωρίζονται σημαντικά μεταξύ τους, γεγονός που μειώνει την επαφή μεταξύ τους που είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της δύναμης συστολής. Ωστόσο, το κατερχόμενο τμήμα της καμπύλης Starling μπορεί επίσης να ληφθεί με αύξηση του μεταφορτίου, και όχι μόνο λόγω της αύξησης του μήκους της μυϊκής ίνας στο τέλος της διαστολής. Εάν το μεταφορτίο διατηρείται σταθερό, τότε για να μειωθεί ο όγκος της καρδιάς, η τελοδιαστολική πίεση (EDP) πρέπει να υπερβαίνει τα 60 mmHg. Δεδομένου ότι τέτοια πίεση παρατηρείται σπάνια στην κλινική, η έννοια του κατερχόμενου τμήματος της καμπύλης Starling παραμένει θέμα συζήτησης. Ρύζι. 1-3. Λειτουργικές καμπύλες των κοιλιών. Στην κλινική πράξη, δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία που να υποστηρίζουν το κατιόν τμήμα της καμπύλης Starling. Αυτό σημαίνει ότι με την υπερογκαιμία, η καρδιακή παροχή δεν πρέπει να μειώνεται και με την υποογκαιμία (για παράδειγμα, λόγω αυξημένης διούρησης), δεν μπορεί να αυξηθεί. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε αυτό, καθώς τα διουρητικά χρησιμοποιούνται συχνά στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας. Αυτό το θέμα συζητείται με περισσότερες λεπτομέρειες στο Κεφάλαιο 14. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΜΠΥΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ Στην κλινική, το ανάλογο της καμπύλης Starling είναι η λειτουργική καμπύλη της καρδιάς (Εικ. 1-3). Σημειώστε ότι ο όγκος εγκεφαλικού επεισοδίου αντικαθιστά τη συστολική πίεση και το EDV αντικαθιστά το EDV. Και οι δύο δείκτες μπορούν να προσδιοριστούν στο κρεβάτι του ασθενούς χρησιμοποιώντας καθετηριασμό πνευμονικής αρτηρίας (βλ. Κεφάλαιο 9). Η κλίση της λειτουργικής καμπύλης της καρδιάς οφείλεται όχι μόνο στη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, αλλά και στο μεταφορτίο. Όπως φαίνεται στο σχ. 1-3, η μείωση της συσταλτικότητας ή η αύξηση του μεταφορτίου μειώνει την κλίση της καμπύλης. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη η επίδραση του μεταφορτίου, καθώς σημαίνει ότι η λειτουργική καμπύλη της καρδιάς δεν είναι αξιόπιστος δείκτης συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, όπως υποτίθεται προηγουμένως [6]. ΚΑΜΠΥΛΕΣ ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ Η ικανότητα της κοιλίας να γεμίζει κατά τη διάρκεια της διαστολής μπορεί να χαρακτηριστεί από τη σχέση μεταξύ πίεσης και όγκου στο τέλος της διαστολής (EPV και EDV), η οποία φαίνεται στο Σχ. 1-4. Η κλίση των καμπυλών πίεσης-όγκου κατά τη διάρκεια της διαστολής αντανακλά την κοιλιακή συμμόρφωση. Κοιλιακή συμμόρφωση = AKDO / AKDD. Ρύζι. 1-4 Καμπύλες πίεσης-όγκου κατά τη διαστολή Όπως φαίνεται στην εικ. 1-4, μια μείωση της επεκτασιμότητας θα οδηγήσει σε μετατόπιση της καμπύλης προς τα κάτω και προς τα δεξιά, το DPV θα είναι υψηλότερο για οποιαδήποτε ΛΔΚ. Η αύξηση του τεντώματος έχει το αντίθετο αποτέλεσμα. Προφόρτιση - η δύναμη που τεντώνει έναν μυ σε ηρεμία είναι ισοδύναμη με το EDV, όχι με το EDV. Ωστόσο, το EDV δεν μπορεί να προσδιοριστεί με συμβατικές μεθόδους δίπλα στο κρεβάτι και η μέτρηση του EDV είναι μια τυπική κλινική διαδικασία για τον προσδιορισμό της προφόρτισης (βλ. Κεφάλαιο 9). Όταν χρησιμοποιείται PDD για την αξιολόγηση της προφόρτισης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η εξάρτηση του PDD από την αλλαγή στην επεκτασιμότητα. Στο σχ. 1-4 φαίνεται ότι το EPC μπορεί να αυξηθεί, αν και το ERR (προφόρτιση) στην πραγματικότητα μειώνεται. Με άλλα λόγια, ο δείκτης KDD θα υπερεκτιμήσει την τιμή της προφόρτισης με μειωμένη κοιλιακή συμμόρφωση. Το CDD σάς επιτρέπει να χαρακτηρίζετε αξιόπιστα την προφόρτιση μόνο με φυσιολογική (αμετάβλητη) κοιλιακή συμμόρφωση. Ορισμένα θεραπευτικά μέτρα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς μπορεί να οδηγήσουν σε μείωση της κοιλιακής συμμόρφωσης (για παράδειγμα, μηχανικός αερισμός με θετική εισπνευστική πίεση) και αυτό περιορίζει την τιμή του CPP ως δείκτη προφόρτισης. Αυτά τα θέματα συζητούνται λεπτομερέστερα στο Κεφάλαιο 14. ΜΕΤΑΦΟΡΤΙΟ Παραπάνω, το μεταφόρτιση ορίστηκε ως η δύναμη που αποτρέπει ή αντιστέκεται στην κοιλιακή συστολή. Αυτή η δύναμη είναι ισοδύναμη με την πίεση που εμφανίζεται στο τοίχωμα της κοιλίας κατά τη διάρκεια της συστολής. Τα συστατικά της διατοιχωματικής τάσης του κοιλιακού τοιχώματος φαίνονται στο Σχ. 1-5. Ρύζι. 1-5. εξαρτήματα μεταφόρτωσης. Σύμφωνα με το νόμο του Laplace, η τάση του τοιχώματος είναι συνάρτηση της συστολικής πίεσης και της ακτίνας του θαλάμου (κοιλιακή). Η συστολική πίεση εξαρτάται από την αντίσταση ροής στην αορτή, ενώ το μέγεθος του θαλάμου είναι συνάρτηση του EDV (δηλ. προφόρτισης). Στο παραπάνω μοντέλο φάνηκε ότι η προφόρτιση είναι μέρος της μεταφόρτωσης. ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ Η σύνθετη αντίσταση είναι μια φυσική ποσότητα που χαρακτηρίζεται από την αντίσταση ενός μέσου στη διάδοση μιας παλλόμενης ροής ρευστού. Η σύνθετη αντίσταση έχει δύο στοιχεία: τέντωμα, που αποτρέπει τις αλλαγές στην ταχύτητα ροής και αντίσταση, που περιορίζει τη μέση ταχύτητα ροής [b]. Η αρτηριακή διατασιμότητα δεν μπορεί να μετρηθεί τακτικά, επομένως η αρτηριακή αντίσταση (BP) χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση μεταφορτίου, η οποία ορίζεται ως η διαφορά μεταξύ της μέσης αρτηριακής πίεσης (εισροής) και της φλεβικής πίεσης (εκροής) διαιρούμενη με την ταχύτητα ροής του αίματος (καρδιακή παροχή). Η πνευμονική αγγειακή αντίσταση (PVR) και η ολική περιφερική αγγειακή αντίσταση (OPVR) προσδιορίζονται ως εξής: PVR = (Dla-Dlp) / SV; OPSS \u003d (SBP - Dpp) CB, όπου CO είναι η καρδιακή παροχή, Pla είναι η μέση πίεση στην πνευμονική αρτηρία, Dp είναι η μέση πίεση στον αριστερό κόλπο, SBP είναι η μέση συστηματική αρτηριακή πίεση, Dpp είναι η μέση πίεση σε ο δεξιός κόλπος. Οι παρουσιαζόμενες εξισώσεις είναι παρόμοιες με τους τύπους που χρησιμοποιούνται για την περιγραφή της αντίστασης στο συνεχές ηλεκτρικό ρεύμα (νόμος του Ohm), δηλ. υπάρχει μια αναλογία μεταξύ υδραυλικών και ηλεκτρικών κυκλωμάτων. Ωστόσο, η συμπεριφορά μιας αντίστασης σε ένα ηλεκτρικό κύκλωμα θα διαφέρει σημαντικά από αυτή μιας αντίστασης ροής ρευστού σε ένα υδραυλικό κύκλωμα λόγω της παρουσίας κυματισμών και χωρητικών στοιχείων (φλέβες). ΔΙΑΜΟΡΦΙΚΗ ΠΙΕΣΗ Το πραγματικό μεταφορτίο είναι μια διατοιχωματική δύναμη και επομένως περιλαμβάνει ένα συστατικό που δεν αποτελεί μέρος του αγγειακού συστήματος: πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα (σχισμή). Η αρνητική υπεζωκοτική πίεση αυξάνει το μεταφορτίο επειδή αυξάνει τη διατοιχωματική πίεση σε μια δεδομένη ενδοκοιλιακή πίεση, ενώ η θετική ενδουπεζωκοτική πίεση έχει το αντίθετο αποτέλεσμα. Αυτό μπορεί να εξηγήσει τη μείωση της συστολικής πίεσης (εγκεφαλικό όγκο) κατά την αυθόρμητη εισπνοή, όταν η αρνητική πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα μειώνεται. Η επίδραση της υπεζωκοτικής πίεσης στην καρδιακή απόδοση συζητείται στο Κεφάλαιο 27. Συμπερασματικά, υπάρχει μια σειρά προβλημάτων με την αγγειακή αντίσταση ως δείκτη μεταφορτίου, καθώς πειραματικά δεδομένα υποδηλώνουν ότι η αγγειακή αντίσταση είναι ένας αναξιόπιστος δείκτης κοιλιακής μεταφόρτισης. Η μέτρηση της αγγειακής αντίστασης μπορεί να είναι ενημερωτική όταν η αγγειακή αντίσταση χρησιμοποιείται ως καθοριστικός παράγοντας της αρτηριακής πίεσης. Λόγω του γεγονότος ότι η μέση αρτηριακή πίεση είναι παράγωγο της καρδιακής παροχής και της αγγειακής αντίστασης, η μέτρηση της τελευταίας βοηθά στη διερεύνηση των αιμοδυναμικών χαρακτηριστικών της αρτηριακής υπότασης. Η χρήση του TPVR για τη διάγνωση και τη θεραπεία καταστάσεων σοκ συζητείται στο Κεφάλαιο 12. ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η κυκλοφορική ρύθμιση στην καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να περιγραφεί εάν λάβουμε την καρδιακή παροχή ως ανεξάρτητη τιμή και το KPP και το TPVR ως εξαρτημένες μεταβλητές (Εικ. 1-6). Καθώς η καρδιακή παροχή μειώνεται, αυξάνεται η KDD και η OPSS. Αυτό εξηγεί τα κλινικά σημεία της καρδιακής ανεπάρκειας: Αυξημένη EBP = φλεβική συμφόρηση και οίδημα. Αυξημένη VR = αγγειοσυστολή και υποαιμάτωση. Τουλάχιστον εν μέρει, αυτές οι αιμοδυναμικές αλλαγές προκύπτουν από την ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης. Η απελευθέρωση ρενίνης στην καρδιακή ανεπάρκεια οφείλεται σε μείωση της νεφρικής ροής αίματος. Στη συνέχεια, υπό τη δράση της ρενίνης, σχηματίζεται η αγγειοτενσίνη Ι στο αίμα και από αυτήν, με τη βοήθεια ενός ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης, της αγγειοτενσίνης II, ενός ισχυρού αγγειοσυσταλτικού που έχει άμεση επίδραση στα αιμοφόρα αγγεία. Η απελευθέρωση αλδοστερόνης από τον φλοιό των επινεφριδίων που προκαλείται από την αγγειοτενσίνη II οδηγεί σε καθυστέρηση στο σώμα των ιόντων νατρίου, η οποία συμβάλλει στην αύξηση της φλεβικής πίεσης και στο σχηματισμό οιδήματος. ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ανεπάρκεια Οι δείκτες αιμοδυναμικής στην προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια φαίνονται στο σχ. 1-7. Η συμπαγής γραμμή υποδεικνύει τη γραφική εξάρτηση της καρδιακής παροχής από την προφόρτιση (δηλαδή, τη λειτουργική καμπύλη της καρδιάς), τη διακεκομμένη γραμμή - καρδιακή παροχή στο OPSS (μεταφόρτιση). Τα σημεία τομής των καμπυλών αντικατοπτρίζουν τις σχέσεις προφόρτισης, μεταφόρτισης και καρδιακής παροχής σε κάθε στάδιο της κοιλιακής δυσλειτουργίας. Ρύζι. 1-6. Επίδραση της καρδιακής παροχής στην τελική 1-7. Αλλαγές στην αιμοδυναμική με καρδιακή διαστολική πίεση και γενική περιφερική ανεπάρκεια. H - φυσιολογική, Υ - μέτρια καρδιακή αγγειακή αντίσταση. ανεπάρκεια, Τ-σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια 1. Μέτρια καρδιακή ανεπάρκεια Καθώς η κοιλιακή λειτουργία επιδεινώνεται, η κλίση της λειτουργικής καμπύλης της καρδιάς μειώνεται και το σημείο τομής μετατοπίζεται προς τα δεξιά κατά μήκος της καμπύλης TPVR-CO (καμπύλη μεταφόρτωσης) (Εικ. 1-7 ). Στο πρώιμο στάδιο της μέτριας καρδιακής ανεπάρκειας, εξακολουθεί να υπάρχει μια απότομη κλίση στην καμπύλη EPP-SV (καμπύλη προφόρτισης) και η τομή (σημείο Υ) βρίσκεται στο επίπεδο μέρος της καμπύλης μεταφόρτωσης (Εικ. 1-7). . Με άλλα λόγια, σε μέτρια καρδιακή ανεπάρκεια, η κοιλιακή δραστηριότητα εξαρτάται από την προφόρτιση και ανεξάρτητη από το μεταφορτίο. Η ικανότητα της κοιλίας να ανταποκρίνεται στην προφόρτιση σε μέτρια καρδιακή ανεπάρκεια σημαίνει ότι τα επίπεδα ροής του αίματος μπορούν να διατηρηθούν, αλλά σε υψηλότερες από τις κανονικές πιέσεις πλήρωσης. Αυτό εξηγεί γιατί το πιο εμφανές σύμπτωμα στη μέτρια καρδιακή ανεπάρκεια είναι η δύσπνοια. 2. Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια Καθώς η καρδιακή λειτουργία μειώνεται περαιτέρω, η κοιλιακή δραστηριότητα εξαρτάται λιγότερο από την προφόρτιση (δηλαδή, η κλίση της καμπύλης της καρδιακής λειτουργίας μειώνεται) και η καρδιακή παροχή αρχίζει να μειώνεται. Η λειτουργική καμπύλη της καρδιάς μετατοπίζεται στο απότομο τμήμα της καμπύλης μεταφόρτωσης (σημείο Τ) (Εικ. 1-7): σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, η κοιλιακή δραστηριότητα δεν εξαρτάται από την προφόρτιση και εξαρτάται από το μεταφορτίο. Και οι δύο παράγοντες ευθύνονται για τη μείωση της ροής του αίματος που παρατηρείται στα προχωρημένα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας. Ο ρόλος του μεταφορτίου είναι ιδιαίτερα μεγάλος, αφού η αρτηριακή αγγειοσύσπαση όχι μόνο μειώνει την καρδιακή παροχή, αλλά μειώνει και την περιφερική ροή αίματος. Η αυξανόμενη σημασία του μεταφορτίου στην ανάπτυξη σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας είναι η βάση για τη θεραπεία του με περιφερικά αγγειοδιασταλτικά. Αυτό το θέμα συζητείται λεπτομερέστερα παρακάτω (Κεφάλαιο 14). ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ Berne RM, Levy MN. Καρδιαγγειακή φυσιολογία, 3η έκδ. Αγ. Louis: C.V. Mosby, 1981. Little R.C. Physiology of the heart and circulation, 3rd ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1985. Κριτικές από Parmley WW, Talbot L. Heart as a pump. Στο: Berne RM ed. Εγχειρίδιο φυσιολογίας: Το καρδιαγγειακό σύστημα. Bethesda: American Physiological Society, 1979; 429-460. Braunwald E, Sonnenblick EH, Ross J Jr. Μηχανισμοί καρδιακής συστολής και χαλάρωσης. Στο: Braunwald E. εκδ. καρδιακή ασθένεια. Ένα εγχειρίδιο καρδιαγγειακής ιατρικής, 3η έκδ. Φιλαδέλφεια: W.B. Saunders, 1988; 383-425. Weber K, Janicki JS, Hunter WC, et al. Η συσταλτική συμπεριφορά της καρδιάς και η λειτουργική της σύζευξη με την κυκλοφορία. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:375-400. Rothe C.F. Φυσιολογία φλεβικής επιστροφής. Arch Intern Med 1986; 246:977-982. Katz AM. Το κατερχόμενο άκρο της καμπύλης Starling και η αποτυχημένη καρδιά. Κυκλοφορία 1965; 32:871-875. Nichols WW, Pepine CJ. Μεταφόρτιση αριστερής κοιλίας και αντίσταση εισόδου αορτής: Επιπτώσεις της παλμικής ροής αίματος. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:293-306. Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Η διαστολική λειτουργία της καρδιάς στην κλινική καρδιολογία. Arch Intern Med 1988; 148:99-109. Robotham JL, Scharf SM. Επιδράσεις του αερισμού θετικής και αρνητικής πίεσης στην καρδιακή απόδοση. Clin Chest Med 1983; 4:161-178. Lang RM, Borow KM, Neumann Α, et al. Συστηματική αγγειακή αντίσταση: Ένας αναξιόπιστος δείκτης μεταφορτίου της αριστερής κοιλίας. Κυκλοφορία 1986; 74:1114-1123. Zeiis R, Flaim SF. Αλλαγές στον αγγειοκινητικό τόνο σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:437-459. Cohn JN, Franciosa JA. Αγγειοδιασταλτική θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας (πρώτο από τα δύο μέρη). N Engin Med 1977; 297:27-31. Dzau VJ, Colucci WS, Hollenberg NK, Williams GH. Σχέση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης με την κλινική κατάσταση στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Κυκλοφορία 1981; 63:645-651. Περιεχόμενα Critical Care~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/10-1.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/10-2.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/10-3.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2η Έκδοση) - Rus/10-4.JPG Εντατική Φροντίδα~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2η Έκδοση) - Rus/10.html 10 Πίεση σφήνας Οι ακριβείς επιστήμες κυριαρχούνται από την ιδέα της σχετικότητας B. Η πνευμονική τριχοειδής πίεση σφήνας Paccell (PWPC) χρησιμοποιείται παραδοσιακά στην πρακτική της κρίσιμης ιατρική φροντίδας και ο όρος "πίεση σφήνας" έχει ήδη γίνει αρκετά οικείος στους γιατρούς. Παρά το γεγονός ότι αυτός ο δείκτης χρησιμοποιείται αρκετά συχνά. δεν γίνεται πάντα κριτικά κατανοητή. Αυτό το κεφάλαιο προσδιορίζει ορισμένες από τις «περιορισμένες» εφαρμογές του DZLK και εξετάζει τις παρανοήσεις που προκύπτουν κατά τη χρήση αυτού του δείκτη στην κλινική πράξη. ΚΥΡΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Υπάρχει μια άποψη ότι το DZLK είναι ένας καθολικός δείκτης, αλλά αυτό δεν είναι έτσι. Παρακάτω είναι μια περιγραφή αυτής της παραμέτρου. DZLK: Προσδιορίζει την πίεση στον αριστερό κόλπο. Δεν είναι πάντα ένδειξη προφόρτισης στην αριστερή κοιλία. Μπορεί να αντανακλά την πίεση στις κοντινές κυψελίδες. Δεν επιτρέπει την ακριβή εκτίμηση της υδροστατικής πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία. Δεν είναι δείκτης διατοιχωματικής πίεσης. Κάθε μία από αυτές τις δηλώσεις περιγράφεται αναλυτικά παρακάτω. Πρόσθετες πληροφορίες για το DZLK μπορούν να ληφθούν από τις κριτικές. ΠΙΕΣΗ ΣΦΗΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΦΟΡΤΩΣΗ Το DZLK χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της πίεσης στον αριστερό κόλπο. Οι πληροφορίες που λαμβάνονται καθιστούν δυνατή την εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου αίματος και της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. ΑΡΧΗ ΜΕΤΡΗΣΗΣ DZLK Η αρχή μέτρησης DZLK φαίνεται στην εικ. 10-1. Το μπαλόνι στο περιφερικό άκρο του καθετήρα που εισάγεται στην πνευμονική αρτηρία φουσκώνεται μέχρι να εμφανιστεί απόφραξη. Αυτό θα προκαλέσει τη δημιουργία στήλης αίματος μεταξύ του άκρου του καθετήρα και του αριστερού κόλπου και η πίεση στα δύο άκρα της στήλης θα εξισορροπηθεί. Η πίεση στο τέλος του καθετήρα γίνεται τότε ίση με την πίεση στον αριστερό κόλπο. Αυτή η αρχή εκφράζει την υδροστατική εξίσωση: Dk - Dlp = Q x Rv 10-1. Η αρχή της μέτρησης DZLK. Οι πνεύμονες χωρίζονται σε 3 λειτουργικές ζώνες με βάση την αναλογία της κυψελιδικής πίεσης (Ralv), τη μέση πίεση στην πνευμονική αρτηρία (avg.Pla) και την πίεση στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία (Dk). Το DZLK σάς επιτρέπει να προσδιορίζετε με ακρίβεια την πίεση στον αριστερό κόλπο (Dlp) μόνο όταν το Dk υπερβαίνει το Rav (ζώνη 3). Περαιτέρω επεξηγήσεις στο κείμενο. όπου Dk είναι η πίεση στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία, Dlp είναι η πίεση στον αριστερό κόλπο, Q είναι η πνευμονική ροή αίματος, Rv είναι η αντίσταση των πνευμονικών φλεβών. Αν Q = 0, τότε Dk - Dlp = 0 και, κατά συνέπεια, Dk - Dlp = DZLK. Η πίεση στο τέλος του καθετήρα τη στιγμή της απόφραξης με μπαλόνι της πνευμονικής αρτηρίας ονομάζεται LEP, η οποία, ελλείψει απόφραξης μεταξύ του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας, θεωρείται ίση με την τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας. (LVDD). Η ΑΡΙΣΤΕΡΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΕΛΟΣ-ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΩΣ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΠΡΟΦΟΡΤΩΣΗΣ Στο Κεφάλαιο 1, η προφόρτιση του μυοκαρδίου ηρεμίας ορίζεται ως η δύναμη που τεντώνει τον καρδιακό μυ. Για μια άθικτη κοιλία, η προφόρτιση είναι ο τελοδιαστολικός όγκος (EDV). Δυστυχώς, το EDV είναι δύσκολο να προσδιοριστεί απευθείας στο κρεβάτι του ασθενούς (βλ. Κεφάλαιο 14), επομένως ένας δείκτης όπως η τελοδιαστολική πίεση (EDP) χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της προφόρτισης. Η φυσιολογική (αμετάβλητη) διατασιμότητα της αριστερής κοιλίας καθιστά δυνατή τη χρήση του CDV ως μέτρο προφόρτισης. Αυτό αναπαρίσταται με τη μορφή καμπυλών τάνυσης (βλ. Εικόνα 1-4 και Εικόνα 14-4). Συνοπτικά, αυτό μπορεί να συνοψιστεί ως εξής: Το LVDD (LVL) είναι ένας αξιόπιστος δείκτης προφόρτισης μόνο όταν η συμμόρφωση της αριστερής κοιλίας είναι φυσιολογική (ή αμετάβλητη). Η υπόθεση ότι η κοιλιακή συμμόρφωση είναι φυσιολογική ή αμετάβλητη σε ενήλικες ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας είναι απίθανη. Ταυτόχρονα, ο επιπολασμός της διαταραχής της διαστολικής λειτουργίας σε τέτοιους ασθενείς δεν έχει μελετηθεί, αν και σε ορισμένες καταστάσεις η κοιλιακή τους διαστολή αναμφίβολα μεταβάλλεται. Τις περισσότερες φορές αυτή η παθολογία παρατηρείται λόγω θετικής πίεσης μηχανικού αερισμού, ειδικά όταν η εισπνευστική πίεση είναι υψηλή (βλ. Κεφάλαιο 27). Η ισχαιμία του μυοκαρδίου, η υπερτροφία των κοιλιών, το οίδημα του μυοκαρδίου, ο καρδιακός επιπωματισμός και ορισμένα φάρμακα (αναστολείς διαύλων ασβεστίου κ.λπ.) μπορούν επίσης να αλλάξουν την κοιλιακή συμμόρφωση. Όταν η κοιλιακή συμμόρφωση μειώνεται, θα παρατηρηθεί αύξηση της DPLD τόσο στη συστολική όσο και στη διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτό το θέμα συζητείται λεπτομερώς στο Κεφάλαιο 14. ΠΙΕΣΗ ΣΦΗΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΥΔΡΟΣΤΑΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ Το DZLK χρησιμοποιείται ως δείκτης υδροστατικής πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία, γεγονός που καθιστά δυνατή την αξιολόγηση της πιθανότητας ανάπτυξης υδροστατικού πνευμονικού οιδήματος. Ωστόσο, το πρόβλημα είναι ότι το DZLK μετράται απουσία ροής αίματος, συμπεριλαμβανομένων των τριχοειδών αγγείων. Οι ιδιαιτερότητες της εξάρτησης του DZLK από την υδροστατική πίεση φαίνονται στο σχ. 10-2. Όταν το μπαλόνι στο τέλος του καθετήρα ξεφουσκώσει, η ροή του αίματος αποκαθίσταται και η πίεση στα τριχοειδή αγγεία θα είναι υψηλότερη από την DZLK. Το μέγεθος αυτής της διαφοράς (Dk - DZLK) καθορίζεται από τις τιμές της ροής του αίματος (Q) και της αντίστασης στη ροή του αίματος στις πνευμονικές φλέβες (Rv). Παρακάτω είναι η εξίσωση αυτής της εξάρτησης (σημειώστε ότι, σε αντίθεση με τον προηγούμενο τύπο, αυτός έχει DZLK αντί για Dlp): Dk - DZLK - Q x Rv. Εάν Rv = 0, τότε Dk - DZLK = 0 και, κατά συνέπεια, Dk = DZLK. Ρύζι. 10-2. Διαφορά μεταξύ υδροστατικής πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία (Dk) και DZLK. Από αυτή την εξίσωση προκύπτει το ακόλουθο σημαντικό συμπέρασμα: Το DZLK ισούται με την υδροστατική πίεση στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία μόνο όταν η αντίσταση των πνευμονικών φλεβών πλησιάζει το μηδέν. Ωστόσο, οι πνευμονικές φλέβες δημιουργούν το μεγαλύτερο μέρος της συνολικής αγγειακής αντίστασης στην πνευμονική κυκλοφορία επειδή η αντίσταση των πνευμονικών αρτηριών είναι σχετικά χαμηλή. Η πνευμονική κυκλοφορία πραγματοποιείται υπό συνθήκες χαμηλής πίεσης (λόγω της δεξιάς κοιλίας με λεπτό τοίχωμα) και οι πνευμονικές αρτηρίες δεν είναι τόσο άκαμπτες όσο οι αρτηρίες της συστηματικής κυκλοφορίας. Αυτό σημαίνει ότι το κύριο μέρος της συνολικής πνευμονικής αγγειακής αντίστασης (PVR) δημιουργείται από τις πνευμονικές φλέβες. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι οι πνευμονικές φλέβες δημιουργούν τουλάχιστον το 40% του PVR [6]. Αυτές οι αναλογίες στους ανθρώπους δεν είναι ακριβώς γνωστές, αλλά είναι πιθανώς παρόμοιες. Αν υποθέσουμε ότι η αντίσταση του φλεβικού τμήματος της πνευμονικής κυκλοφορίας είναι 40% της PVR, τότε η μείωση της πίεσης στις πνευμονικές φλέβες (Dc - Dlp) θα είναι 40% της συνολικής πτώσης πίεσης μεταξύ της πνευμονικής αρτηρίας και της αριστερό κόλπο (Dla - Dlp). Τα παραπάνω μπορούν να εκφραστούν με τον τύπο, υποθέτοντας ότι το DZLK είναι ίσο με το Dlp. Dk - DZLK = 0,4 (Dla - Dlp); Dk \u003d DZLK + 0,4 (Dla - DZLK). Σε υγιείς ανθρώπους, η διαφορά μεταξύ Dk και DPLD πλησιάζει το μηδέν, όπως φαίνεται παρακάτω, επειδή η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας είναι χαμηλή. Ωστόσο, με πνευμονική υπέρταση ή αυξημένη πνευμονική φλεβική αντίσταση, η διαφορά μπορεί να αυξηθεί. Αυτό απεικονίζεται παρακάτω με το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ARDS), στο οποίο η πίεση αυξάνεται τόσο στην πνευμονική αρτηρία όσο και στις πνευμονικές φλέβες (βλ. Κεφάλαιο 23). Το DZLK λαμβάνεται ίσο με 10 mm Hg. τόσο σε κανονικές συνθήκες όσο και σε ARDS: DZLK = 10 mm Hg. Κανονική Dk \u003d 10 + 0,4 (15 - 10) \u003d 12 mm Hg. Με ARDS, Dk \u003d 10 + 0,6 (30 - 10) \u003d 22 mm Hg. Εάν η μέση πίεση στην πνευμονική αρτηρία αυξάνεται κατά 2 φορές και η φλεβική αντίσταση - κατά 50%, τότε η υδροστατική πίεση υπερβαίνει το DZLK περισσότερο από 2 φορές (22 έναντι 10 mm Hg). Σε αυτή την περίπτωση, η επιλογή της θεραπείας επηρεάζεται από τη μέθοδο εκτίμησης της υδροστατικής πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία. Εάν ληφθεί υπόψη η υπολογιζόμενη τριχοειδική πίεση (22 mm Hg), τότε η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στην πρόληψη της ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος. Εάν το DZLK λαμβάνεται υπόψη ως κριτήριο για το Dk (10 mm Hg), τότε δεν ενδείκνυνται θεραπευτικά μέτρα. Αυτό το παράδειγμα δείχνει πώς το DZLK (ακριβέστερα, η εσφαλμένη ερμηνεία του) μπορεί να είναι παραπλανητικό. Δυστυχώς, η αντίσταση των πνευμονικών φλεβών δεν μπορεί να προσδιοριστεί άμεσα και η παραπάνω εξίσωση πρακτικά δεν είναι εφαρμόσιμη σε συγκεκριμένο ασθενή. Ωστόσο, αυτός ο τύπος δίνει μια πιο ακριβή εκτίμηση της υδροστατικής πίεσης από το DZLK, και επομένως είναι σκόπιμο να χρησιμοποιείται μέχρι να υπάρξει καλύτερη εκτίμηση του Dk. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ Η μείωση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία από τη στιγμή της απόφραξης της ροής του αίματος από το μπαλόνι συνοδεύεται από αρχική ταχεία πτώση της πίεσης, ακολουθούμενη από αργή μείωση. Το σημείο που χωρίζει αυτά τα δύο συστατικά προτείνεται να θεωρείται ίσο με την υδροστατική πίεση στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία. Ωστόσο, αυτή η έννοια είναι συζητήσιμη καθώς δεν υποστηρίζεται μαθηματικά. Επιπλέον, δεν είναι πάντα δυνατό να διαχωριστούν με σαφήνεια η γρήγορη και η αργή συνιστώσα της πίεσης στο κρεβάτι του ασθενούς (προσωπικές παρατηρήσεις του συγγραφέα), επομένως το ζήτημα απαιτεί περαιτέρω μελέτη. ΤΕΧΝΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΙΕΣΗ ΣΤΟ ΘΩΡΑΚΙ στήθοςστο DZLK βασίζεται στη διαφορά μεταξύ της ενδοαυλικής (μέσα στο αγγείο) και της διατοιχωματικής (που μεταδίδεται μέσω του αγγειακού τοιχώματος και αντιπροσωπεύει τη διαφορά μεταξύ της ενδο- και της εξωαγγειακής πίεσης). Η ενδοαυλική πίεση θεωρείται παραδοσιακά μέτρο της αγγειακής πίεσης, αλλά είναι η διατοιχωματική πίεση που επηρεάζει την ανάπτυξη προφόρτισης και οιδήματος. Η κυψελιδική πίεση μπορεί να μεταδοθεί στα πνευμονικά αγγεία και να αλλάξει την ενδοαγγειακή πίεση χωρίς αλλαγή της διατοιχωματικής πίεσης, ανάλογα με πολλούς παράγοντες, όπως το πάχος του αγγειακού τοιχώματος και η εκτασιμότητα του, η οποία, φυσικά, θα είναι διαφορετική σε υγιείς και άρρωστους ανθρώπους. Κατά τη μέτρηση του DZLK για τη μείωση της επίδρασης της πίεσης στο στήθος στο DZLK, πρέπει να θυμάστε τα ακόλουθα. Στο στήθος, η αγγειακή πίεση που καταγράφεται στον αυλό του αγγείου αντιστοιχεί σε διατοιχωματική πίεση μόνο στο τέλος της εκπνοής, όταν η πίεση στις γύρω κυψελίδες είναι ίση με την ατμοσφαιρική (μηδενικό επίπεδο). Πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι η αγγειακή πίεση που καταγράφεται στις μονάδες εντατικής θεραπείας (δηλαδή η ενδοαυλική πίεση) μετράται σε σχέση με ατμοσφαιρική πίεση (μηδέν) και δεν αντανακλά με ακρίβεια τη διατοιχωματική πίεση έως ότου η πίεση των ιστών πλησιάσει την ατμοσφαιρική πίεση. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν οι μετατοπίσεις που σχετίζονται με την αναπνοή καταγράφονται κατά τον προσδιορισμό του DZLK (βλ. παρακάτω). ΑΛΛΑΓΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΑΠΝΟΗ Η επίδραση της πίεσης στο στήθος στην LDLP φαίνεται στο Σχ. 10-3. Αυτή η δράση σχετίζεται με αλλαγή της πίεσης στο στήθος, η οποία μεταδίδεται στα τριχοειδή αγγεία. Η πραγματική (διατοιχωματική) πίεση σε αυτό το αρχείο μπορεί να είναι σταθερή σε όλο τον αναπνευστικό κύκλο. Το DZLK, το οποίο προσδιορίζεται στο τέλος της εκπνοής, με τον τεχνητό αερισμό των πνευμόνων (ALV) αντιπροσωπεύεται από το χαμηλότερο σημείο και με την αυθόρμητη αναπνοή - το υψηλότερο. Οι ηλεκτρονικές συσκευές παρακολούθησης πίεσης σε πολλές μονάδες εντατικής θεραπείας καταγράφουν την πίεση σε διαστήματα 4 δευτερολέπτων (που αντιστοιχούν σε 1 πέρασμα κύματος από την οθόνη του παλμογράφου). Ταυτόχρονα, στην οθόνη της οθόνης μπορούν να παρατηρηθούν 3 διαφορετικές πιέσεις: συστολική, διαστολική και μέση. Η συστολική πίεση είναι το υψηλότερο σημείο σε κάθε διάστημα 4 δευτερολέπτων. Η διαστολική είναι η χαμηλότερη πίεση και η μέση πίεση αντιστοιχεί στη μέση πίεση. Από αυτή την άποψη, το DZLK στο τέλος της εκπνοής με ανεξάρτητη αναπνοή του ασθενούς προσδιορίζεται επιλεκτικά από το συστολικό κύμα και με μηχανικό αερισμό - από το διαστολικό κύμα. Σημειώστε ότι η μέση πίεση δεν καταγράφεται στην οθόνη της οθόνης καθώς αλλάζει η αναπνοή. Ρύζι. 10-3. Εξάρτηση του DZLK από αλλαγές στην αναπνοή (αυθόρμητη αναπνοή και μηχανικός αερισμός). Το διατοιχωματικό φαινόμενο προσδιορίζεται στο τέλος της εκπνοής, συμπίπτει με τη συστολική πίεση κατά την αυθόρμητη αναπνοή και με τη διαστολική πίεση κατά τον μηχανικό αερισμό. ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΙΚΗ ΠΙΕΣΗ Στην αναπνοή με θετική τελική εκπνευστική πίεση (PEEP), η κυψελιδική πίεση δεν επιστρέφει στην ατμοσφαιρική πίεση στο τέλος της εκπνοής. Ως αποτέλεσμα, η τιμή του DZLK στο τέλος της εκπνοής υπερβαίνει την πραγματική του τιμή. Το PEEP δημιουργείται τεχνητά ή μπορεί να είναι χαρακτηριστικό του ίδιου του ασθενούς (auto-PEEP). Το Auto - PEEP είναι το αποτέλεσμα ατελούς εκπνοής, που συμβαίνει συχνά κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η αυτόματη PEEP με μηχανικό αερισμό συχνά παραμένει ασυμπτωματική (βλ. Κεφάλαιο 29). Εάν ένας ταραγμένος ασθενής με ταχύπνοια έχει μια απροσδόκητη ή ανεξήγητη αύξηση της DLL, τότε η αυτόματη PEEP θεωρείται η αιτία αυτών των αλλαγών. Το φαινόμενο του auto-PEEP περιγράφεται λεπτομερέστερα στο τέλος του Κεφαλαίου 29. Η επίδραση του PEEP στο PDZLK είναι διφορούμενη και εξαρτάται από τη συμμόρφωση των πνευμόνων. Κατά την εγγραφή του DZLK στο πλαίσιο του PEEP, είναι απαραίτητο να μειώσετε το τελευταίο στο μηδέν και χωρίς να αποσυνδέσετε τον ασθενή από τον αναπνευστήρα. Από μόνη της, η αποσύνδεση του ασθενούς από τον αναπνευστήρα (λειτουργία PEEP) μπορεί να έχει διάφορες συνέπειες. Ορισμένοι ερευνητές πιστεύουν ότι αυτός ο χειρισμός είναι επικίνδυνος και οδηγεί σε επιδείνωση της ανταλλαγής αερίων. Άλλοι αναφέρουν μόνο την ανάπτυξη παροδικής υποξαιμίας. Ο κίνδυνος που εμφανίζεται όταν ο ασθενής αποσυνδεθεί από τον αναπνευστήρα μπορεί να μειωθεί σημαντικά δημιουργώντας θετική πίεση κατά τον αερισμό, όταν η PEEP διακόπτεται προσωρινά. Υπάρχουν 3 πιθανοί λόγοι για την αύξηση του DZLK κατά τη διάρκεια της PEEP: Το PEEP δεν αλλάζει την διατοιχωματική τριχοειδική πίεση. Το PEEP οδηγεί σε συμπίεση των τριχοειδών αγγείων και σε αυτό το πλαίσιο, το DZLK αντιπροσωπεύει την πίεση στις κυψελίδες και όχι στον αριστερό κόλπο. Το PEEP επηρεάζει την καρδιά και μειώνει τη διατασιμότητα της αριστερής κοιλίας, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση του DZLK με το ίδιο EDV. Δυστυχώς, είναι συχνά αδύνατο να εντοπιστεί ένας ή ο άλλος λόγος για την αλλαγή στο DZLK. Οι δύο τελευταίες περιστάσεις μπορεί να υποδηλώνουν υποογκαιμία (σχετική ή απόλυτη), για τη διόρθωση της οποίας είναι απαραίτητη η θεραπεία με έγχυση. ΖΩΝΕΣ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Η ακρίβεια του προσδιορισμού του DZLK εξαρτάται από την άμεση επικοινωνία μεταξύ του άκρου του καθετήρα και του αριστερού κόλπου. Εάν η πίεση στις γύρω κυψελίδες είναι υψηλότερη από την πίεση στα πνευμονικά τριχοειδή, τότε τα τελευταία συμπιέζονται και η πίεση στον πνευμονικό καθετήρα, αντί για την πίεση στον αριστερό κόλπο, θα αντανακλά την πίεση στις κυψελίδες. Με βάση την αναλογία κυψελιδικής πίεσης και πίεσης στο σύστημα πνευμονικής κυκλοφορίας, οι πνεύμονες χωρίστηκαν υπό όρους σε 3 λειτουργικές ζώνες, όπως φαίνεται στο Σχ. 10-1, διαδοχικά από τις κορυφές των πνευμόνων έως τις βάσεις τους. Πρέπει να τονιστεί ότι μόνο στη ζώνη 3 η τριχοειδική πίεση υπερβαίνει την κυψελιδική. Σε αυτή τη ζώνη, η αγγειακή πίεση είναι η υψηλότερη (ως αποτέλεσμα μιας έντονης βαρυτικής επιρροής) και η πίεση στις κυψελίδες είναι η χαμηλότερη. Κατά την εγγραφή του DZLK, το άκρο του καθετήρα πρέπει να βρίσκεται στη ζώνη 3 (κάτω από το επίπεδο του αριστερού κόλπου). Σε αυτή τη θέση, η επίδραση της κυψελιδικής πίεσης στην πίεση στα πνευμονικά τριχοειδή μειώνεται (ή εξαλείφεται). Ωστόσο, εάν ο ασθενής είναι υποογκαιμικός ή αερίζεται με υψηλό PEEP, αυτή η κατάσταση δεν είναι απαραίτητη [I]. Χωρίς έλεγχο ακτίνων Χ απευθείας στο κρεβάτι του ασθενούς, είναι σχεδόν αδύνατο να περάσει ένας καθετήρας στη ζώνη 3, αν και στις περισσότερες περιπτώσεις, λόγω της υψηλής ταχύτητας ροής του αίματος, είναι σε αυτές τις περιοχές των πνευμόνων το άκρο του καθετήρα φτάνει στον προορισμό του. Κατά μέσο όρο, από τους 3 καθετηριασμούς, μόνο σε 1 περίπτωση ο καθετήρας εισέρχεται στις άνω ζώνες των πνευμόνων, οι οποίες βρίσκονται πάνω από το επίπεδο του αριστερού κόλπου [I]. ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΤΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΦΡΕΑΤΙΔΑΣ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να ληφθεί ένα λανθασμένο αποτέλεσμα κατά τη μέτρηση του WLL. Σε περιπτώσεις 30°/o υπάρχουν διάφορα τεχνικά προβλήματα , και στο 20% συμβαίνουν σφάλματα λόγω εσφαλμένης ερμηνείας των ληφθέντων δεδομένων. Η φύση της παθολογικής διαδικασίας μπορεί επίσης να επηρεάσει την ακρίβεια της μέτρησης. Ορισμένα πρακτικά ζητήματα που σχετίζονται με την ακρίβεια και την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται εξετάζονται παρακάτω. ΕΠΑΛΗΘΕΥΣΗ ΤΩΝ ΛΗΦΗΜΕΝΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Θέση του άκρου του καθετήρα. Συνήθως ο καθετηριασμός πραγματοποιείται στη θέση του ασθενούς ξαπλωμένος ανάσκελα. Στην περίπτωση αυτή, το άκρο του καθετήρα με ροή αίματος εισέρχεται στα οπίσθια τμήματα των πνευμόνων και βρίσκεται κάτω από το επίπεδο του αριστερού κόλπου, που αντιστοιχεί στη ζώνη 3. Δυστυχώς, τα φορητά μηχανήματα ακτίνων Χ δεν επιτρέπουν τη λήψη φωτογραφιών απευθείας προβολή και ως εκ τούτου προσδιορισμός της θέσης του καθετήρα, επομένως, συνιστάται η χρήση για το σκοπό αυτό πλάγιας όψης [I]. Ωστόσο, η σημασία των ακτινογραφιών που λαμβάνονται στην πλάγια προβολή είναι αμφίβολη, καθώς υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία ότι η πίεση στις κοιλιακές περιοχές (που βρίσκονται τόσο πάνω όσο και κάτω από τον αριστερό κόλπο) πρακτικά δεν αλλάζει σε σύγκριση με τις ραχιαία. Επιπλέον, μια τέτοια ακτινογραφία (στην πλάγια προβολή) είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί, δαπανηρή και πιθανόν όχι σε κάθε κλινική. Ελλείψει ελέγχου ακτίνων Χ, η ακόλουθη αλλαγή στην καμπύλη πίεσης, η οποία σχετίζεται με την αναπνοή, δείχνει ότι ο καθετήρας δεν εισήλθε στη ζώνη 3. Με μηχανικό αερισμό στη λειτουργία PEEP, η τιμή του DZLK αυξάνεται κατά 50% ή περισσότερο. Οξυγόνωση αίματος στο πεδίο μέτρησης DZLK. Για τον προσδιορισμό της θέσης του καθετήρα, συνιστάται η λήψη αίματος από το άκρο του με ένα φουσκωμένο μπαλόνι. Εάν ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης του δείγματος αίματος με οξυγόνο φτάσει το 95% ή περισσότερο, τότε το αίμα θεωρείται αρτηριακό. Σε ένα έγγραφο, αναφέρεται ότι στο 50% των περιπτώσεων η περιοχή μέτρησης του DZLK δεν ικανοποιεί αυτό το κριτήριο. Κατά συνέπεια, ο ρόλος του στη μείωση του σφάλματος στη μέτρηση του DSLC είναι ελάχιστος. Ταυτόχρονα, σε ασθενείς με πνευμονική παθολογία, τέτοια οξυγόνωση μπορεί να μην παρατηρηθεί λόγω τοπικής υποξαιμίας και όχι λόγω της λανθασμένης θέσης του άκρου του καθετήρα. Φαίνεται ότι ένα θετικό αποτέλεσμα αυτού του τεστ μπορεί να βοηθήσει και ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν έχει σχεδόν καμία προγνωστική αξία, ειδικά σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια. Χρησιμοποιούμε συνεχή παρακολούθηση του μικτού φλεβικού κορεσμού οξυγόνου, κάτι που έχει γίνει συνηθισμένο στη μονάδα εντατικής θεραπείας μας, για τη μέτρηση της LDLP, χωρίς αύξηση της νοσηρότητας ή του κόστους. Το σχήμα της καμπύλης κολπικής πίεσης. Το σχήμα της καμπύλης DLL μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να επιβεβαιώσει ότι το DLL αντανακλά την πίεση του αριστερού κόλπου. Η καμπύλη πίεσης σε ένα αυτί παρουσιάζεται στο σχ. 10-4, το οποίο δείχνει επίσης μια παράλληλη καταγραφή ΗΚΓ για σαφήνεια. Διακρίνονται τα ακόλουθα στοιχεία της καμπύλης ενδοκολπικής πίεσης: Το κύμα Α, το οποίο προκαλείται από κολπική συστολή και συμπίπτει με το κύμα P του ΗΚΓ. Αυτά τα κύματα εξαφανίζονται με κολπική μαρμαρυγή και πτερυγισμό, καθώς και με οξεία πνευμονική εμβολή. Κύμα Χ, που αντιστοιχεί στη χαλάρωση του κόλπου. Μια έντονη μείωση του πλάτους αυτού του κύματος παρατηρείται με καρδιακό ταμπόν. Το κύμα C σηματοδοτεί την έναρξη της συστολής της κοιλίας και αντιστοιχεί στη στιγμή που η μιτροειδής βαλβίδα αρχίζει να κλείνει. Το κύμα V εμφανίζεται τη στιγμή της κοιλιακής συστολής και προκαλείται από την εσοχή των πτερυγίων της βαλβίδας στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου. Y-φθίνουσα - το αποτέλεσμα της ταχείας εκκένωσης του κόλπου, όταν η μιτροειδής βαλβίδα ανοίγει στην αρχή της διαστολής. Με τον καρδιακό επιπωματισμό, αυτό το κύμα εκφράζεται ασθενώς ή απουσιάζει. Ένα γιγάντιο κύμα V κατά την καταγραφή της κολπικής πίεσης αντιστοιχεί σε ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Αυτά τα κύματα εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της αντίστροφης ροής του αίματος μέσω των πνευμονικών φλεβών, η οποία μπορεί να φτάσει ακόμη και στις άκρες της πνευμονικής βαλβίδας. Ρύζι. 10-4. Σχηματική αναπαράσταση της καμπύλης κολπικής πίεσης έναντι του ΗΚΓ. Εξήγηση στο κείμενο. Ένα υψηλό κύμα V οδηγεί σε αύξηση του μέσου όρου DZLK σε επίπεδο που υπερβαίνει τη διαστολική πίεση στην πνευμονική αρτηρία. Σε αυτή την περίπτωση, η τιμή του μέσου DZLK θα υπερβαίνει επίσης την τιμή της πίεσης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας, επομένως, για μεγαλύτερη ακρίβεια, συνιστάται η μέτρηση της πίεσης στη διαστολή. Ένα υψηλό κύμα V δεν είναι παθογνωμονικό για τη μιτροειδική ανεπάρκεια Αυτό το κύμα παρατηρείται επίσης με υπερτροφία αριστερού κόλπου (καρδιομυοπάθεια) και υψηλή πνευμονική ροή αίματος (ελάττωμα κοιλιακού διαφράγματος) ΜΕΤΑΒΛΗΤΙΚΟΤΗΤΑ Οι τιμές της DPLD στους περισσότερους ανθρώπους κυμαίνονται εντός 4 mmHg, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις η απόκλιση μπορεί να φτάσει τα 7 mmHg Στατιστικά σημαντική Η αλλαγή στο DPLD θα πρέπει να υπερβαίνει τα 4 mmHg DPLD ΚΑΙ LVDD Στις περισσότερες περιπτώσεις, η τιμή LVLD αντιστοιχεί στην τιμή LVDD [I], αλλά αυτό μπορεί να μην συμβαίνει στις ακόλουθες περιπτώσεις: 1. Σε ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας. Σε αυτήν την περίπτωση, η Το επίπεδο LVDD υπερβαίνει αυτό του LVLD, επειδή η μιτροειδής βαλβίδα κλείνει πρόωρα λόγω της ανάδρομης ροής του αίματος 2. Η κολπική συστολή με ένα άκαμπτο κοιλιακό τοίχωμα οδηγεί σε ταχεία τρεις αυξήσεις στην KDD με πρόωρο κλείσιμο της μιτροειδούς βαλβίδας. Ως αποτέλεσμα, το DLLK είναι χαμηλότερο από το LVDLV [I]. 3. Σε περίπτωση αναπνευστικής ανεπάρκειας, η τιμή του DZLK σε ασθενείς με πνευμονική παθολογία μπορεί να υπερβαίνει την τιμή του KDDLV. Ένας πιθανός μηχανισμός για αυτό το φαινόμενο είναι η μείωση των μικρών φλεβών στις υποξικές ζώνες των πνευμόνων, επομένως, σε αυτήν την κατάσταση, η ακρίβεια των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται δεν μπορεί να εγγυηθεί. Ο κίνδυνος ενός τέτοιου σφάλματος μπορεί να μειωθεί με την τοποθέτηση του καθετήρα σε περιοχές των πνευμόνων που δεν εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ Marini JJ, Πίεση απόφραξης πνευμονικής αρτηρίας: Κλινική φυσιολογία, μέτρηση και ερμηνεία. Am Rev Respir Dis 1983; 125:319-325. Sharkey SW. Πέρα από τη σφήνα: Κλινική φυσιολογία και ο καθετήρας Swan-Ganz. Am J Med 1987; 53:111-122. Raper R, Sibbald WJ. Παραπλανήθηκε από τη σφήνα; Ο καθετήρας Swan-Ganz και η προφόρτιση της αριστερής κοιλίας. Στήθος 1986; 59:427-434. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Καρδιαγγειακή-πνευμονική παρακολούθηση στη μονάδα εντατικής θεραπείας (μέρος 1). Στήθος 1984; 55:537-549. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Η διαστολική λειτουργία της καρδιάς στην κλινική καρδιολογία. Arch Intern Med 1988; 145:99-109. Michel RP, Hakim TS, Chang HK. Οι πνευμονικές αρτηριακές και φλεβικές πιέσεις μετρώνται με μικρούς καθετήρες. J Appi Physiol 1984; 57:309-314. Alien SJ, Drake RE, Williams JP, et al. Πρόσφατες εξελίξεις στο πνευμονικό οίδημα. Crit Care Med 1987; 15:963-970. Cope DK, Allison RC, Parmentier JL, εφ. Μέτρηση της αποτελεσματικής πνευμονικής τριχοειδικής πίεσης χρησιμοποιώντας το προφίλ πίεσης μετά από απόφραξη πνευμονικής αρτηρίας. Crit Care Med 1986; 14:16-22. Seigel LC, Pearl RG. Μέτρηση της διαμήκους κατανομής της πνευμονικής αγγειακής αντίστασης από προφίλ πίεσης απόφραξης πνευμονικής αρτηρίας. Anesthesiology 1988; 65:305-307. ΤΕΧΝΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΥ Schmitt EA, Brantigan CO. Κοινά τεχνουργήματα της πνευμονικής αρτηρίας και των πιέσεων σφήνας της πνευμονικής αρτηρίας: Αναγνώριση και διαχείριση. J Clin Monit 1986; 2:44-52. Weismann IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Θετική τελική εκπνευστική πίεση σε σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων. N Engi J Med 1982; 307:1381-1384. deCampo T, Civetta JM. Η επίδραση της βραχυπρόθεσμης διακοπής της υψηλού επιπέδου PEEP σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Crit Care Med 1979; 7:47-49. ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΠΙΕΣΗΣ ΦΡΕΑΤΙΟΥ Morris AH, Chapman RH, Gardner RM. Συχνότητα τεχνικών προβλημάτων που παρουσιάζονται στη μέτρηση της πίεσης σφήνας της πνευμονικής αρτηρίας. Crit Care Med 1984; 12:164-170. Wilson RF, Beckman Β, Tyburski JG, et al. Σχέσεις διαστολικής και σφήνας πίεσης πνευμονικής αρτηρίας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Arch Surg 1988; 323:933-936. Henriquez AH, Schrijen FV, Redondo J, et al. Τοπικές διακυμάνσεις της σφηνωτικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας και των σφηνογραφημάτων σε ασθενείς με χρόνια πνευμονοπάθεια. Στήθος 1988; 94:491-495. Morris AH, Chapman RH. Επιβεβαίωση πίεσης σφήνας με αναρρόφηση πνευμονικού τριχοειδούς αίματος. Crit Care Med 1985; 23:756-759. Nemens EJ, Woods S.L. Φυσιολογικές διακυμάνσεις στην πνευμονική αρτηρία και τις σφηνοειδείς πιέσεις των πνευμονικών τριχοειδών σε ασθενείς με οξεία νόσο. Heart Lung 1982; Σ:393-398. Johnston WE, Prough DS, Royster RL. Η σφηνοειδής πίεση της πνευμονικής αρτηρίας μπορεί να μην αντανακλά την τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας σε σκύλους με πνευμονικό οίδημα που προκαλείται από ελαϊκό οξύ. Crit Care Med 1985:33:487-491. Περιεχόμενα Critical Care~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/11-1.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/11-2.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2η Έκδοση) - Rus/12-1.JPG Εντατική Φροντίδα~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/12-2.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/12-3.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2η Έκδοση) - Rus/12.html 12 Structural Approach to Clinical Shock pulmonary artery) και πραγματοποιείται σε δύο στάδια. Αυτή η προσέγγιση δεν ορίζει το σοκ ως υπόταση ή υπόταση, αλλά το παρουσιάζει ως κατάσταση ανεπαρκούς οξυγόνωσης των ιστών. Ο απώτερος στόχος αυτής της προσέγγισης είναι να επιτευχθεί μια αντιστοιχία μεταξύ της παροχής οξυγόνου στους ιστούς και του επιπέδου του μεταβολισμού σε αυτούς. Η ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης και της ροής του αίματος θεωρείται επίσης, αλλά όχι ως τελικός στόχος. Οι θεμελιώδεις διατάξεις που χρησιμοποιούνται στην προτεινόμενη προσέγγισή μας εκτίθενται στα κεφάλαια 1, 2, 9 και εξετάζονται επίσης στις εργασίες (δείτε το τέλος αυτού του κεφαλαίου). Στο παρόν βιβλίο, στην προσέγγιση του προβλήματος του σοκ, υπάρχει ένα κεντρικό θέμα : προσπαθείτε να προσδιορίζετε πάντα με σαφήνεια την κατάσταση της οξυγόνωσης των ιστών. Το σοκ «παραμονεύει» στο τελευταίο και δεν θα το εντοπίσετε ακούγοντας τα όργανα της θωρακικής κοιλότητας ή μετρώντας την πίεση στη βραχιόνιο αρτηρία. Είναι απαραίτητο να αναζητήσουμε νέες προσεγγίσεις στο πρόβλημα του σοκ. Η προσέγγιση του «μαύρου κουτιού», η οποία χρησιμοποιείται ευρέως για τον προσδιορισμό της βλάβης στην τεχνολογία, είναι εφαρμόσιμη, κατά τη γνώμη μας, στη μελέτη περίπλοκων παθολογικών διεργασιών στο ανθρώπινο σώμα. ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ Η προσέγγισή μας βασίζεται στην ανάλυση ενός αριθμού δεικτών που μπορούν να παρουσιαστούν με τη μορφή δύο ομάδων: «πίεση/ροή αίματος» και «μεταφορά οξυγόνου». Δείκτες της ομάδας «πίεση/ροή αίματος»: 1. Πίεση σφήνας στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία (PWPC). 2. Καρδιακή παροχή (CO). 3. Ολική περιφερική αγγειακή αντίσταση (OPSS). Δείκτες της ομάδας «μεταφορά οξυγόνου»: 4. Παροχή οξυγόνου (UOg). 5. Κατανάλωση οξυγόνου (VC^); 6 Η περιεκτικότητα σε γαλακτικό στον ορό του αίματος. 1. Στο στάδιο Ι, χρησιμοποιείται ένα σύνολο παραμέτρων «πίεση/ροή αίματος» για τον προσδιορισμό και τη διόρθωση των βασικών αιμοδυναμικών διαταραχών. Οι δείκτες που συνδυάζονται σε μια τέτοια ομάδα έχουν ορισμένες τιμές, βάσει των οποίων είναι δυνατός ο χαρακτηρισμός ολόκληρου του συμπλέγματος (με άλλα λόγια, να περιγραφεί ή να δημιουργηθεί ένα μικρό αιμοδυναμικό προφίλ, «φόρμουλα»), το οποίο χρησιμοποιείται για τη διάγνωση και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Ο απώτερος στόχος αυτού του σταδίου είναι η αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης και της ροής του αίματος (αν είναι δυνατόν) και η διαπίστωση της υποκείμενης αιτίας της παθολογικής διαδικασίας. II. Στο στάδιο II, αξιολογείται η επίδραση της αρχικής θεραπείας στην οξυγόνωση των ιστών. Σκοπός αυτού του σταδίου είναι να επιτευχθεί μια αντιστοιχία μεταξύ της κατανάλωσης οξυγόνου των ιστών και του επιπέδου μεταβολισμού σε αυτούς, για την οποία χρησιμοποιείται ένας δείκτης όπως η συγκέντρωση γαλακτικού στον ορό του αίματος. Η παροχή οξυγόνου αλλάζει (εάν είναι απαραίτητο) για να διορθωθεί η τιμή VO2. ΣΤΑΔΙΟ I: ΜΙΚΡΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΠΡΟΦΙΛ ("ΤΥΠΟΥΛΕΣ") Για λόγους απλότητας, θεωρούμε ότι κάθε παράγοντας από την ομάδα δεικτών "πίεση/ροή" παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο σε έναν από τους κύριους τύπους σοκ, όπως, για παράδειγμα, φαίνεται παρακάτω . Παράμετρος Τύπος καταπληξίας Αιτία DZLK Υποογκαιμική απώλεια αίματος (ακριβέστερα, μείωση του BCC, όπως σε αιμορραγία ή αφυδάτωση CO Καρδιογενές οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου CVR Αγγειογενής σήψη Η σχέση μεταξύ DZLK, SV και OPSS εξετάζεται συνήθως στο Κεφάλαιο 1. Μικρά αιμοδυναμικά προφίλ που χαρακτηρίζουν τους 3 κύριους τύπους σοκ φαίνονται στο σχήμα. 12-1. Ρύζι. 12.1 Μικρά αιμοδυναμικά προφίλ («φόρμουλες») που χαρακτηρίζουν τους 3 κύριους τύπους σοκ ΥΠΟΒΟΛΑΙΜΙΚΟ ΣΟΚ Σε αυτή την περίπτωση, η μείωση της κοιλιακής πλήρωσης (χαμηλό LVLD) είναι υψίστης σημασίας, που οδηγεί σε μείωση του CO, το οποίο με τη σειρά του προκαλεί αγγειοσυστολή και αύξηση του TPVR. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, η «φόρμουλα» του υποογκαιμικού σοκ θα έχει την εξής μορφή: χαμηλό DZLK / χαμηλό CO / υψηλό TPVR. ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΙΚΟ ΣΟΚ Στην περίπτωση αυτή, ο κύριος παράγοντας είναι η απότομη μείωση του CO που ακολουθείται από στασιμότητα του αίματος στην πνευμονική κυκλοφορία (υψηλό DZLK) και περιφερική αγγειοσύσπαση (υψηλό TPVR). Η «φόρμουλα» του καρδιογενούς σοκ έχει την εξής μορφή: υψηλό DZLK / χαμηλό CO / υψηλό OPSS. ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΙΚΟ ΣΟΚ - Ένα χαρακτηριστικό αυτού του τύπου σοκ είναι η πτώση του τόνου των αρτηριών (χαμηλό OPSS) και, σε διάφορους βαθμούς, των φλεβών (χαμηλό DZLK). Η καρδιακή παροχή είναι συνήθως υψηλή, αλλά το μέγεθός της μπορεί να ποικίλλει σημαντικά. Η «φόρμουλα» του αγγειογενετικού σοκ έχει την εξής μορφή: χαμηλό DZLK / υψηλό CO / χαμηλό OPSS. Η τιμή του DZLK μπορεί να είναι φυσιολογική εάν δεν αλλάξει ο φλεβικός τόνος ή αν αυξηθεί η ακαμψία της κοιλίας. Αυτές οι περιπτώσεις συζητούνται στο κεφάλαιο 15. Οι κύριες αιτίες του αγγειογενούς σοκ είναι: 1. Σήψη/ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. 2. Μετεγχειρητική κατάσταση. 3. Παγκρεατίτιδα. 4. Τραύμα. 5. Οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια. 6. Αναφυλαξία. ΠΟΛΥΠΛΟΚΟΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ Αυτές οι τρεις κύριες αιμοδυναμικές παράμετροι, συνδυασμένες με διαφορετικούς τρόπους, μπορούν να δημιουργήσουν πιο πολύπλοκα προφίλ. Για παράδειγμα, ο "τύπος" μπορεί να μοιάζει με αυτό: κανονικό DLL/χαμηλό CO/υψηλό VR. Ωστόσο, μπορεί να παρουσιαστεί ως συνδυασμός δύο κύριων «τύπων»: 1) καρδιογενές σοκ (υψηλό DZLK / χαμηλό CO / υψηλό VR) + 2) υποογκαιμικό σοκ (χαμηλό DZLK / χαμηλό CO / υψηλό VR). Υπάρχουν συνολικά 27 μικρά αιμοδυναμικά προφίλ (καθώς καθεμία από τις 3 μεταβλητές έχει 3 ακόμη χαρακτηριστικά), αλλά το καθένα μπορεί να ερμηνευτεί με βάση 3 βασικούς «τύπους». ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΜΙΚΡΩΝ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΠΡΟΦΙΛ («ΤΥΠΟΛΟΙ») Οι δυνατότητες πληροφοριών για μικρά αιμοδυναμικά προφίλ φαίνονται στον Πίνακα. 12-1. Αρχικά, θα πρέπει να προσδιοριστεί η κύρια διαταραχή του κυκλοφορικού. Έτσι, στην υπό εξέταση περίπτωση, τα χαρακτηριστικά των δεικτών μοιάζουν με τον «τύπο» του υποογκαιμικού σοκ, με εξαίρεση την κανονική τιμή του TPVR. Ως εκ τούτου, οι κύριες αιμοδυναμικές διαταραχές μπορούν να διαμορφωθούν ως μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος συν χαμηλός αγγειακός τόνος. Αυτό καθόρισε την επιλογή της θεραπείας: έγχυση και φάρμακα που αυξάνουν την περιφερική αγγειακή αντίσταση (για παράδειγμα, ντοπαμίνη). Έτσι, κάθε μία από τις κύριες παθολογικές διεργασίες, που συνοδεύονται από κυκλοφορικές διαταραχές, θα αντιστοιχεί σε ένα μικρό αιμοδυναμικό προφίλ. Στον πίνακα. 12-1 τέτοιες διαταραχές ήταν η μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και η αγγειοδιαστολή. * Στην εγχώρια βιβλιογραφία, η έννοια του «αγγειογενούς σοκ» δεν εμφανίζεται. Απότομη πτώση του τόνου των αρτηριακών και φλεβικών αγγείων παρατηρείται σε οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια, αναφυλακτικό σοκ, στο τελευταίο στάδιο σηπτικής καταπληξίας, σύνδρομο πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων κ.λπ. με πτώση του αγγειακού τόνου, καθώς και μείωση του τον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος. Η κατάρρευση αναπτύσσεται συχνότερα ως επιπλοκή σοβαρών ασθενειών και παθολογικών καταστάσεων. Διακρίνει (ανάλογα με αιτιολογικούς παράγοντες) λοιμογόνο, υποξαιμικό. παγκρεατική, ορθοστατική κατάρρευση κ.λπ. - Περίπου. εκδ. Πίνακας 12-1 Χρήση μικρών αιμοδυναμικών προφίλ Πληροφορίες Παράδειγμα Σχηματισμένο προφίλ Ορισμός παθολογικής διαδικασίας Στοχευμένη θεραπεία Πιθανές αιτίες Ντοπαμίνη, εάν είναι απαραίτητο Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Σήψη Αναφυλαξία ΚΑΝΟΝΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΑΙΜΑΤΟΣ Το ακόλουθο σχήμα δείχνει ποια θεραπευτικά μέτρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διόρθωση αιμοδυναμικών διαταραχών. Οι φαρμακολογικές ιδιότητες των φαρμάκων που αναφέρονται σε αυτή την ενότητα συζητούνται λεπτομερώς στο κεφάλαιο 20. Για απλοποίηση, τα φάρμακα και η δράση τους περιγράφονται πολύ σύντομα και απλά, για παράδειγμα, η άλφα: αγγειοσύσπαση (δηλαδή η διέγερση των α-αδρενεργικών υποδοχέων δίνει ένα αγγειοσυσταλτικό αποτέλεσμα), (βήτα: αγγειοδιαστολή και αυξημένη καρδιακή δραστηριότητα (δηλαδή η διέγερση των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων προκαλεί αγγειοδιαστολή και η καρδιά - αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της δύναμης). σε αύξηση του DZLK ή έως 18-20 mm Hg, ή σε επίπεδο ίσο με την κολλοειδή οσμωτική πίεση (COP) του πλάσματος. Οι μέθοδοι μέτρησης της COP συζητούνται στο Μέρος 1 του Κεφαλαίου 23. 2. Χαμηλό CO α. Υψηλό TPVR Δοβουταμίνη β Φυσιολογικό TPVR Dopamine Selective (βήτα-αγωνιστές όπως η dobutamine (beta1 -αγωνιστής) ενδείκνυται για χαμηλή καρδιακή παροχή χωρίς υπόταση και. Η ντοβουταμίνη είναι λιγότερο πολύτιμη στο καρδιογενές σοκ, καθώς δεν αυξάνει πάντα την αρτηριακή πίεση. αλλά, μειώνοντας το OPSS, αυξάνει σημαντικά την καρδιακή παροχή. Σε περιπτώσεις σοβαρής αρτηριακής υπότασης (οι βήτα-αγωνιστές, μαζί με μερικούς α-αδρενεργικούς αγωνιστές, είναι πιο κατάλληλοι για την αύξηση της αρτηριακής πίεσης, καθώς η διέγερση των α-αδρενεργικών υποδοχέων των αιμοφόρων αγγείων, που προκαλεί στένωση τους, θα αποτρέψει τη μείωση των περιφερικών αγγείων αντίσταση ως απόκριση σε αύξηση του CO. 3. Χαμηλή περιφερική αγγειακή αντίσταση α. Μειωμένοι ή φυσιολογικοί CO άλφα-, βήτα-αγωνιστές β. Υψηλοί CO άλφα-αγωνιστές* * Τα αγγειοσυσταλτικά θα πρέπει να αποφεύγονται όποτε είναι δυνατόν, καθώς αυξάνουν τη συστηματική αρτηριακή πίεση σε Η ντοπαμίνη χρησιμοποιείται συχνά σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα, επιπλέον, διεγείροντας ειδικούς υποδοχείς ντοπαμίνης στους λείους μύες των αγγείων, προτιμώνται οι αγωνιστές έναντι των εκλεκτικών άλφα αγωνιστών, οι οποίοι μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή αγγειοσυστολή. να επεκταθούν, γεγονός που σας επιτρέπει να εξοικονομήσετε τη ροή του αίματος στα νεφρά.Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το οπλοστάσιο των φαρμάκων, απαραίτητο σχετικά με τον επηρεασμό της κυκλοφορίας του αίματος κατά τη διάρκεια του σοκ είναι μικρή. Πρέπει βασικά να περιοριστείτε στα φάρμακα που αναφέρονται παρακάτω. Αναμενόμενη δράση Φάρμακα Βήτα: αυξημένη καρδιακή δραστηριότητα Υποδοχείς δοβουταμίνης άλφα, βήτα και ντοπαμίνης: καρδιοτονωτική δράση και επέκταση των νεφρικών και μεσεντερικών αγγείων Ντοπαμίνη σε μεσαίες δόσεις άλφα αγγειοσύσπαση, αυξημένη αρτηριακή πίεση Μεγάλες δόσεις ντοπαμίνης Παρουσία ντοπαμίνης σε μεσαίες δόσεις καρδιοτονικής, συνδυασμένη με επίδραση στην αντίσταση των περιφερειακών αγγείων, και σε υψηλές - έντονες άλφα-αδρενεργικές ιδιότητες το καθιστά ένα πολύ πολύτιμο αντι-σοκ φάρμακο. Είναι πιθανό η αποτελεσματικότητα της ντοπαμίνης να μειώνεται μετά από αρκετές ημέρες χορήγησης λόγω της εξάντλησης της νοραδρεναλίνης, την οποία απελευθερώνει από τους κόκκους των απολήξεων των προσυναπτικών νεύρων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η νορεπινεφρίνη μπορεί να αντικαταστήσει τη ντοπαμίνη, για παράδειγμα, εάν υπάρχει ανάγκη να επιτευχθεί γρήγορα ένα αγγειοσυσταλτικό αποτέλεσμα (ιδιαίτερα σε σηπτικό σοκ) ή να αυξηθεί η αρτηριακή πίεση. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι σε περίπτωση αιμορραγικού και καρδιογενούς σοκ με απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης, η νορεπινεφρίνη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί (λόγω επιδείνωσης της παροχής αίματος στους ιστούς) και συνιστάται θεραπεία έγχυσης για την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης. Επιπλέον, τα παραπάνω φάρμακα διεγείρουν το μεταβολισμό και αυξάνουν την ανάγκη για ενέργεια στους ιστούς, ενώ κινδυνεύει η ενεργειακή τους παροχή. Τραυματισμός μετά την ανάνηψη Η περίοδος μετά την αποκατάσταση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης μπορεί να συνοδεύεται από συνεχιζόμενη ισχαιμία και προοδευτική βλάβη οργάνων. Τα τρία σύνδρομα τραυματισμού μετά την ανάνηψη παρουσιάζονται συνοπτικά σε αυτή την ενότητα για να τονιστεί η σημασία της παρακολούθησης της οξυγόνωσης των ιστών και να δικαιολογηθεί η χρησιμότητα του σταδίου ΙΙ στη διαχείριση του σοκ. ΜΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΗ ΡΟΗ ΑΙΜΑΤΟΣ Το φαινόμενο της μη αποκατάστασης της ροής του αίματος (no-reflow) χαρακτηρίζεται από επίμονη υποαιμάτωση μετά την ανάνηψη σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Πιστεύεται ότι αυτό το φαινόμενο οφείλεται στη συσσώρευση ιόντων ασβεστίου στους λείους μυς των αγγείων κατά τη διάρκεια της ισχαιμίας που προκαλείται από αγγειοσυστολή, η οποία στη συνέχεια επιμένει για αρκετές ώρες μετά την ανάνηψη. Τα αγγεία του εγκεφάλου και τα εσωτερικά όργανα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα σε αυτή τη διαδικασία, η οποία επηρεάζει σημαντικά την έκβαση της νόσου. Η ισχαιμία των εσωτερικών οργάνων, ιδιαίτερα του γαστρεντερικού σωλήνα, μπορεί να διαταράξει τον βλεννογόνο φραγμό του εντερικού τοιχώματος, γεγονός που καθιστά δυνατή την είσοδο της εντερικής μικροχλωρίδας στη συστηματική κυκλοφορία μέσω του εντερικού τοιχώματος (φαινόμενο μετατόπισης). Η επίμονη εγκεφαλική ισχαιμία προκαλεί ένα μόνιμο νευρολογικό έλλειμμα, το οποίο μπορεί να εξηγήσει τον επιπολασμό εγκεφαλικών διαταραχών μετά την ανάνηψη ασθενών με καρδιακή ανακοπή [6]. Μακροπρόθεσμα, το φαινόμενο της μη αποκατάστασης της ροής του αίματος εκδηλώνεται κλινικά ως σύνδρομο πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων, που συχνά οδηγεί σε θάνατο. ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΕΠΑΝΕΓΧΥΣΗΣ Ο τραυματισμός επαναιμάτωσης διαφέρει από το φαινόμενο της μη αποκατάστασης της ροής του αίματος, αφού στην περίπτωση αυτή η παροχή αίματος αποκαθίσταται μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Το γεγονός είναι ότι κατά τη διάρκεια της ισχαιμίας, συσσωρεύονται τοξικές ουσίες και κατά τη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης της κυκλοφορίας του αίματος, ξεπλένονται και μεταφέρονται από την κυκλοφορία του αίματος σε όλο το σώμα, εισχωρώντας σε μακρινά όργανα. Όπως είναι γνωστό, οι ελεύθερες ρίζες και άλλα δραστικά είδη οξυγόνου (ρίζα υπεροξειδίου ανιόντος, ρίζα υδροξυλίου, υπεροξείδιο του υδρογόνου και μονό οξυγόνο), καθώς και προϊόντα υπεροξείδωσης λιπιδίων (LPO) μπορούν να αλλάξουν τη διαπερατότητα της μεμβράνης και ως εκ τούτου να προκαλέσουν μεταβολικές μετατοπίσεις στο κύτταρο και στους ιστούς. επίπεδα.. (Οι ελεύθερες ρίζες είναι σωματίδια που έχουν ασύζευκτα ηλεκτρόνια στην εξωτερική τροχιά και επομένως έχουν υψηλή χημική αντιδραστικότητα.) Θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι τα περισσότερα προϊόντα LPO (υδροϋπεροξείδια λιπιδίων, αλδεΰδες, οξέα αλδεΰδης, κετόνες) είναι εξαιρετικά τοξικά και μπορούν να διαταράξουν τη δομή του βιολογικές μεμβράνες μέχρι το σχηματισμό ενδομεμβρανικών ραφών και θραύσεων. Τέτοιες αλλαγές επηρεάζουν σημαντικά φυσικοχημικά χαρακτηριστικάμεμβράνες και ιδιαίτερα τη διαπερατότητά τους. Τα προϊόντα LPO αναστέλλουν τη δραστηριότητα των ενζύμων της μεμβράνης μπλοκάροντας τις σουλφυδρυλικές ομάδες τους, αναστέλλουν τη λειτουργία της αντλίας νατρίου-καλίου, η οποία επιδεινώνει τις διαταραχές διαπερατότητας της μεμβράνης. Έχει διαπιστωθεί ότι η αύξηση

Επίκαιρα θέματα χειρουργικής ηπατολογίας, γαστρεντερολογίας και μεταγγιολογίας Sheshunov I.V. (επιμ.).rar -

Πραγματικά προβλήματα αναισθησιολογίας και ανάνηψης. Αναζωογονητικό μάθημα διαλέξεων 2006 Nedashkovsky E.V. (Επιμ.).rar -

Πραγματικά προβλήματα αναισθησιολογίας και ανάνηψης. Αναζωογονητικό μάθημα διαλέξεων Nedashkovsky E.V. (Επιμ.).rar -

Αλγόριθμοι δράσης σε κρίσιμες καταστάσεις στην αναισθησιολογία McCormick B..rar -

Αλγόριθμοι για δύσκολη διασωλήνωση τραχείας Chuev P.N., Budnyuk A.A., Basenko I.L.rar -

Αλκοολικό παραληρηματικό σοκ Galankin L. N., Livanov G. A., Burov V. V.rar -

Αναφυλακτικές αντιδράσεις κατά την αναισθησία και την εντατική θεραπεία Levi D.X..rar -

Αναφυλακτικό σοκ, Emelyanov A.V.rar -

Αναισθησιολογία, ανάνηψη και εντατική θεραπεία σταθμών μη επείγουσας ανάγκης Kovalchuk.zip -

Αναισθησιολογία, ανάνηψη και εντατική θεραπεία καταστάσεων έκτακτης ανάγκης Kovalchuk L.Ya..rar -

Αναισθησιολογία και εντατική θεραπεία. Etaloni του πρακτικού αρχαρίου Shlapak.zip -

Αναισθησιολογία και εντατική θεραπεία Paliy L.V..rar -

Αναισθησιολογία και εντατική θεραπεία Chepkiy L.P..rar -

Φροντίδα αναισθησίας σε καρδιογενές σοκ Kheraskov V.Yu., Plotnikov G.P., Shukevich D.L..rar -

Αναισθησιολογία, ανάνηψη και εντατική φροντίδα στην οδοντιατρική και τη γναθοπροσωπική χειρουργική Agapov V.S., Emelyanova N.V., Shipkova T.P.rar -

Αναισθησιολογία, ανάνηψη και εντατική θεραπεία Spas V.V., Bushma K.M..rar -

Αναισθησιολογία και εντατική σε πίνακες Lebedinsky K.M.rar -

Αναισθησιολογία και εντατική σε πίνακες Lebedinsky K.M..rar -

Αναισθησιολογία και Εντατική Θεραπεία Gelfand.zip -

Anesthesiology and Intensive Care Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F..rar -

Anesthesiology and Intensive Care of Pediatrics Kurek V.V., Kulagin A.E.rar -

Αναισθησιολογία και αναζωογόνηση - σημειώσεις διάλεξης του Kolesnikov M.A..rar -

Αναισθησιολογία και αναζωογόνηση - Σήψη στις αρχές του XXI αιώνα.rar -

Αναισθησιολογία και Αναζωογόνηση. Οδηγίες για τους γιατρούς) εκδ. Polushina Yu.S.rar -

Αναισθησιολογία και Αναζωογόνηση. Κούνια Kolesnikov A..rar -

Αναισθησιολογίας και Αναζωογόνησης Δολίνα Ο.Α. (επιμ.).rar -

Αναισθησιολογία και αναζωογόνηση Kizimenko A.N..rar -

Anesthesiology and resuscitation Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M..rar -

Αναισθησιολογία και αναζωογόνηση Cheat sheets.rar -

Αναισθησιολογική και αναζωογονητική υποστήριξη για επεμβάσεις στο πάγκρεας Zubkov V.I., Dubitsky A.E. κτλ..ραρ -

Αναισθησία και εντατική θεραπεία στη μαιευτική Kalinin A.L..rar -

Αναισθησία και εντατική θεραπεία στην παιδιατρική.rar -

Αναισθησία και εντατική θεραπεία στην παιδιατρική V.A. Michelson V.A. Sidorov S.M. Stepanenko.rar -

Αναισθησία και εντατική θεραπεία στην ενδοσκοπική χειρουργική Butrov A.V.rar -

Αναισθησία και εντατική θεραπεία Koryachkin V.A., Strashnov V.I..rar -

Αναισθησία και Εντατική Θεραπεία Koryachkin Strashnov.zip -

Anesthesia and Intensive Care in Children Kurek V.V., Kulagin A.E., Fumanchuk D.A.rar -

Αναισθησία και αναζωογόνηση στη μαιευτική και γυναικολογία Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Chernukha E.A..rar -

Αναισθησία και αναζωογόνηση στα στάδια της ιατρικής εκκένωσης Darbinyan T.M., Zvyagin A.A., Tsitovsky Yu.I..zip -

Ασθματική κατάσταση στο ιατρείο της αναισθησιολόγου-αναζωογονητή Zaprudina G.G.rar -

Άτλας Επείγουσας Εντατικής Θεραπείας. Παθοφυσιολογία, κλινική, θεραπεία Butylin.rar -

Άτλας θωρακικής αναζωογόνησης στα ουκρανικά.rar -

Βασική και προχωρημένη ανάνηψη σε παιδιά Alexandrovich Yu.S., Gordeev V.I.rar -

Ξαφνική καρδιακή ανακοπή. Αναζωογόνηση Kudryashov V.G.rar -

ενδομήτρια υποξία. Ασφυξία και αναζωογόνηση νεογνών Neiman E.G..rar -

Ισορροπία νερού-ηλεκτρολύτη και οξεοβασικής ισορροπίας Μ.Μ. Κέρας.rar -

Μεταβολισμός νερού-ηλεκτρολύτη, διαταραχές και διόρθωση Sukhorukov V.P.rar -

Στρατιωτική και ακραία ιατρική. Μέρος 1ο Drokin A.V..rar -

Στρατιωτική και ακραία ιατρική. Μέρος 2 Prokhorov I.I..rar -

Θέματα στρατιωτικής χειρουργικής πεδίου και μεταθανάτιης μετάγγισης αίματος Yudin S.S..rar -

Αποκατάσταση της βιοσταθερότητας στη σήψη, Shifrin G.A., Gorenstein M.L.rar -

Ιατρικοί χειρισμοί, Kondratenko P.G..rar -

Γαστρεντερική ανεπάρκεια, τρόποι διάγνωσης και διόρθωσης Maltseva Usenko.zip -

Αιμορραγικό σοκ στη μαιευτική Klimov V.A., Chibisova I.V., Shkola L.I..rar -

Μεταγγίσεις αίματος - μια άποψη αναισθησιολογίας και ανάνηψης του προβλήματος Polushin Yu.S..rar -

Τα υδροξυαιθυλικά άμυλα στη θεραπεία κρίσιμων καταστάσεων Μαύρο Kobanko.zip -

Υποξία κρίσιμων καταστάσεων Ryabov G.A..rar -

Γραφική παρακολούθηση της αναπνευστικής υποστήριξης Gritsan A.I., Kolesnichenko A.P..rar -

Παιδιατρική αναισθησιολογία και ανάνηψη Michelson, V.A. Grebennikov.zip -

Παιδιατρική αναισθησιολογία και ανάνηψη Mikhelson V.A., Grebennikov V.A.rar -

Παιδιατρική αναισθησιολογία και αναζωογόνηση Mikhelson V.A., Grebennikov V.A..rar -

Διάγνωση και θεραπεία καρδιακών αρρυθμιών στην αναισθησιολογία και την εντατική θεραπεία. Κατευθυντήριες γραμμές- Κίεβο, 2003.rar -

Διάγνωση και θεραπεία καρδιακών αρρυθμιών στην αναισθησιολογία και την εντατική θεραπεία Cherniy V.I., Novikova R.I., Shramenko E.K..rar -

Διάγνωση και θεραπεία σοκ Weil M.G., Shubin G..rar -

Δοσιμετρικός σχεδιασμός ακτινοθεραπείας. Μέρος 3. Ακτινοθεραπεία με ακτίνες με ρυθμισμένη ένταση Klimanov V.A..rar -

Η κοινή λογική του Shain στην επείγουσα κοιλιακή χειρουργική Moshe Schein, Paul Rogers, Ahmad Assali.rar -

IVL, βασικά και έννοιες Το καλύτερο βιβλίο για αναισθησιολόγους.rar -

Ο βελονισμός στην αναισθησιολογία και την αναζωογόνηση Staroverov A.T., Barashkov G.N..rar -

Επιλεγμένες διαλέξεις για την αναισθησιολογία και την ανάνηψη Churlyaev Yu.A. (Γενική εκδ.).rar -

Επεμβατική παρακολούθηση της αιμοδυναμικής στην εντατική και αναισθησιολογία Kuzkov V.V., Kirov M.Yu.rar -

Επεμβατική παρακολούθηση της αιμοδυναμικής στην εντατική και αναισθησιολογία Kuzkov V.V., Kirov M.Yu..rar -

Εντατική αποκατάσταση θυμάτων με συνοδό τραυματισμό Kachesov V.A.rar -

Εντατική θεραπεία. Εθνική ηγεσία σε 2 τόμους (ΙΙ τόμος) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (επιμ.).rar -

Εντατική θεραπεία. Εθνική ηγεσία σε 2 τόμους (Ι τόμος) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (επιμ.).rar -

Εντατική θεραπεία. Εθνική ηγεσία. B.R. Gelfand, Ι.Β. Zabolotskikh 2017.pdf -

Εντατική θεραπεία. Αναζωογόνηση. Εκδ. Πρώτων Βοηθειών. Malysheva V.D..zip -

Εντατική Θεραπεία Marino Paul L..rar -

Εντατική φροντίδα στη μαιευτική και γυναικολογία Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Fedorova T.A..rar -

Εντατική θεραπεία στη νεογνολογία Romanenko V.A..rar -

Εντατική θεραπεία στην παιδιατρική Grebennikov V.I., Lazarev V.V., Lekmanov A.U.rar -

Intensive Care in Pediatrics, εκδ. καθ. Michelson V.A.rar -

Εντατική φροντίδα κρίσιμων καταστάσεων στο προνοσοκομειακό στάδιο Balatanova E.A., Volny I.F., Pomerantseva T.I.rar -

Εντατική θεραπεία απώλειας αίματος Kligunenko E.N., Kravets O.V.rar -

Εντατική θεραπεία Malyshev V.D., Vedenina I.V..rar -

Εντατική θεραπεία Marino P.L., αρχισυντάκτης της ρωσικής μετάφρασης Martynov A.I..rar -

Επείγον περιστατικό εντατικής θεραπείας. Σε σχέδια. Ναι. Βουτυλίνη.rar -

Εντατική θεραπεία εγκαυμάτων Kligunenko Leshchev.zip -

Εντατική θεραπεία οξέων διαταραχών του νερού και των ηλεκτρολυτών Malyshev V.D..rar -

Εντατική θεραπεία οξείας δηλητηρίασης Kurashov O.V.rar -

Εντατική θεραπεία για απώλεια αίματος Usenko L.V., Shifrin G.A..rar -

Εντατική φροντίδα για εγκαύματα. Οδηγίες.rar -

Εντατική θεραπεία πνευμονικής εμβολής Κλινικές οδηγίες (σχέδιο).rar -

Εντατική φροντίδα απειλητικών συνθηκών. Εκδ. Koryachkina V. A., Strashnova, V. I.rar -

Εντατική θεραπεία οξείας ηπατικής ανεπάρκειας Usenko.zip -

Εντατική θεραπεία κωματωδών καταστάσεων διαφόρων περιπάτων Usenko Maltseva.zip -

Εντατική θεραπεία για καταστάσεις έκτακτης ανάγκης Navch. βοήθεια Chuev P. M., Vladika A. S.rar -

Ερμηνεία εξετάσεων αίματος και ούρων και η κλινική τους σημασία Kozinets.rar -

Διασωλήνωση τραχείας. Bogdanov A.B., Koryachkin V.A.rar -

Θεραπεία με έγχυση, Gumenyuk N.I., Kirkilevsky S.I.rar -

Θεραπεία έγχυσης της περιεγχειρητικής περιόδου E. M. Shifman, A. D. Tikanadze.rar -

Τεχνητός αερισμός πνευμόνων (αρχές, μέθοδοι, εξοπλισμός) Burlakov R.I., Galperin Yu.Sh., Yurevich V.M.rar -

Τεχνητός αερισμός πνευμόνων στην εντατική θεραπεία. Kassil V.L. - Μόσχα, Ιατρική, 1987.rar -

Τεχνητός αερισμός πνευμόνων Gess D.R., Kaczmarek R.M..rar -

Τεχνητός και υποβοηθούμενος αερισμός των πνευμόνων Kassil V.L., Vyzhigina M.A., Leskin G.S..rar -

Τεχνητή διατροφή Bachman A.L.rar -

Αποτελέσματα και προοπτικές για τη χρήση της θεραπείας EHF χαμηλής έντασης σε χρόνιες δερματοπάθειες Kournikov G.Yu., Klemenova I.A..rar -

IT για απώλεια αίματος. Usenko L.V., Shifrin G.A. - Dnepropetrovsk, New Ideology, 2007.rar -

Ισχαιμικό εγκεφαλικό με τα μάτια αναισθησιολόγου. Σύγχρονες προσεγγίσεις στην εντατική θεραπεία Usenko L.V., Maltseva L.A., Tsarev A.V., Chernenko V.G.rar -

Καρδιογενές σοκ Golub I.E., Sorokina L.V..rar -

Οξεοβασική κατάσταση και ισορροπία νερού-ηλεκτρολυτών στην εντατική θεραπεία Malyshev V.D..rar -

Οξινοβασική ισορροπία στην εντατική θεραπεία Kostyuchenko S.S. 2008.rar -

Ταξινόμηση σφαλμάτων και επιπλοκών καθετηριασμού των υποκλείδιων φλεβών Shtarberg A.I.rar -

Σφήνα. Οδηγίες για τη διαχείριση ασθενών με σήψη, σηπτικό σοκ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. και μετά τον τοκετό. περίοδος.rar -

Κλινική νευροανανιματολογία. Οδηγός για γιατρούς. Starchenko A.A. Κάτω από το σύνολο εκδ. ακαδ. RAMN, καθ. V.A. Khilko.rar -

Κλινική νευροανανιματολογία. Οδηγός για τους γιατρούς Starchenko.zip -

Clinical transfusiology, Rumyantsev A.G., Agranenko V.A.rar -

Κλινική φυσιολογία στην αναισθησιολογία και την αναζωογόνηση. Zilber A.P.rar -

Κλινική φυσιολογία στην αναισθησιολογία και την αναζωογόνηση Zilber A.P.rar -

Κλινική φυσιολογία στην αναισθησιολογία και την αναζωογόνηση Zilber A.P..rar -

Βασικά Γεγονότα στην Αναισθησιολογία και την Κριτική Φροντίδα Gomez A.C..rar -

Βασικά στοιχεία στην αναισθησιολογία και την εντατική θεραπεία Park Gilbert R., Serrano Gómez A.rar -

ΚΩΣ και VEB στην IT. Malyshev V.D.rar -

Κρίσιμες καταστάσεις στην αναισθησιολογία Gaba David M., Fish Kevin J., Howard Stephen K..rar -

Κρίσιμες καταστάσεις στη μαιευτική Serov.rar -

Κρίσιμες καταστάσεις στη μαιευτική Serov V.N., Markin S.A..rar -

Απώλεια αίματος και μετάγγιση αίματος. Αρχές και μέθοδοι αναίμακτης χειρουργικής. Zilber A.P.rar -

Xenon και αδρανή αέρια στην ιατρική. Υλικά του συνεδρίου των αναισθησιολόγων-αννηστήρων ιατρικών ιδρυμάτων του Υπουργείου Άμυνας της Ρωσικής Ομοσπονδίας.rar -

Διαλέξεις για τη νευροαναζωογόνηση Krylov V.V., Petrikov S.S., Belkin A.A.rar -

Θεραπευτική διατροφή παιδιών σε κρίσιμες καταστάσεις Gurov.rar -

Μάστερ σε νευροαναισθησιολογία και νευροανανιματολογία. Διαλέξεις Kondratiev A.N. (προηγ.).rar -

Ιατρική Κριτικής Φροντίδας John Marini.rar -

Critical Care Medicine Zilber A.P..zip -

Μικρά πράγματα στην εντατική Polyakov G.A..rar -

Μέθοδοι και τρόποι σύγχρονου τεχνητού αερισμού πνευμόνων Brygin P.A..rar -

Μηχανικός αερισμός των πνευμόνων Satishur.zip -

Μηχανικός αερισμός των πνευμόνων Satishur O.E..rar -

Αναπνευστική παρακολούθηση-παλμική οξυμετρία, καπνογραφία, οξυμετρία, Shurygin I.A.rar -

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια, V.V. Fadeev, G.A. Melnichenko.rar -

Κυκλοφορική ανεπάρκεια. Μεθοδικό εγχειρίδιο σε πίνακες και διαγράμματα Dzyak G.V., Drynovets J..rar -

Μη επεμβατικός αερισμός των πνευμόνων Skryagin A.E. κτλ..ραρ -

Μη επεμβατική μάσκα αερισμού των πνευμόνων σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Moroz V.V., Marchenkov Yu.V., Kuzovlev A.N..rar -

Νευρογενής υπεραερισμός Wayne A.M., Moldovanu I.V.rar -

Νευροανανιματολογία. Εντατική θεραπεία τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης Tsarenko S.V..rar -

Neuroreanimatology_ neuromonitoring, αρχές εντατικής θεραπείας, νευροαποκατάσταση Usenko Mal.zip -

Νευροαναγνωριστική νευροπαρακολούθηση, αρχές εντατικής θεραπείας, νευροαποκατάσταση Usenko Mal.zip -

Νευροαναπνευστική νευροπαρακολούθηση, αρχές εντατικής θεραπείας, νευροαποκατάσταση Usenko Maltseva.zip -

Επείγουσα φροντίδα για οξεία δηλητηρίαση Golikov S.N.rar -

Επείγουσα φροντίδα, αναισθησία και ανάνηψη. Σύντομη πορεία François J., Cara M., Deleuze R., Poiver M..rar -

Νοσοκομειακή πνευμονία σε ενήλικες Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I.rar -

Οδηγός εγκαυμάτων για τους γιατρούς Paramonov B.A., Porembsky Ya.O., Yablonsky V.G.rar -

Λειτουργική διαχείριση της υπηρεσίας αναισθησιολογίας και ανάνηψης ενός πολυεπιστημονικού νοσοκομείου_ μονογραφία Nedashkovsky E.V.rar -

Προσδιορισμός του ρυθμού πρωτεϊνικού καταβολισμού σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια Yampolsky A.F.rar -

Βελτιστοποίηση της Εντατικής Φροντίδας στη Χειρουργική Γαστρεντερολογία Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.rar -

Βελτιστοποίηση της εντατικής θεραπείας στη χειρουργική γαστρεντερολογία Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.pdf.rar -

Οργάνωση υπηρεσίας αναισθησιολογίας και ανάνηψης Popov A.S., Ekstrem A.V..rar -

Οργάνωση και αρχές εργασίας του τμήματος αναισθησιολογίας, εντατικής θεραπείας και ανάνηψης Prasmytsky O.T., Rzheutskaya R.E., Ivankovich N.K..rar -

Οργάνωση και τυποποίηση εντατικής θεραπείας και αναισθησίας Shifrin G.A..rar -

Επιπλοκές ανάνηψης και εντατικής θεραπείας Permyakov N.K.rar -

Βασικές αρχές της εντατικής θεραπείας. Ο οδηγός του Usenko Krishtafor Sizonenko.zip -

Fundamentals of blood transfusion Ligonenko O.V., Girin L.V..rar -

Basics of blood transfusion Ligonenko O.V., Girin L.V..pdf.rar -

Βασικές αρχές αναισθησιολογίας και αναζωογόνησης Volodchenko N.P..rar -

Βασικές αρχές της βασικής και εκτεταμένης αναζωογόνησης σε παιδιά M.D.Ivaneev, O.Yu.Kuznetsova, E.V.Parshin.rar -

Fundamentals of IVL 2009 Goryachev A.S., Savin I.A..rar -

Fundamentals of IVL 2013 Goryachev A.S., Savin I.A..rar -

Fundamentals of IVL Goryachev A.S., Savin I.A.rar -

Βασικές αρχές εντατικής αποκατάστασης. Τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού, Kachesov V.A.rar -

Βασικές αρχές της εντατικής αποκατάστασης της εγκεφαλικής παράλυσης, Kachesov V.A.rar -

Βασικές αρχές της εντατικής αποκατάστασης της εγκεφαλικής παράλυσης Kachesov V.A.rar -

Βασικές αρχές της εντατικής αυτο-αποκατάστασης, Kachesov V.A.rar -

Fundamentals of Intensive Care Gordeev V.I., Lebedinsky K.M.rar -

Fundamentals of Critical Care McCormick B.rar -

Βασικές αρχές της αναζωογόνησης Negovsky N.A..rar -

Βασικές αρχές της αναπνευστικής υποστήριξης στην αναισθησιολογία, την ανάνηψη και την εντατική θεραπεία Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I..rar -

Βασικές αρχές της αναπνευστικής υποστήριξης Lebedinsky K.M., Mazurok V.A., Nefedov A.V..rar -

Χαρακτηριστικά παθοανατομικής διάγνωσης ιοντοωσμωτικών επιπλοκών εντατικής θεραπείας και ανάνηψης Permyakov N.K., Tumansky V.A.rar -

Χαρακτηριστικά της μεταγγιστικής υποστήριξης προγραμματισμένων ορθοπεδικών επεμβάσεων σε ασθενείς με αιμορροφιλία Kargin V.D., Papayan L.P..rar -

Χαρακτηριστικά της μεταγγιστικής παροχής προγραμματισμένων ορθοπεδικών επεμβάσεων σε ασθενείς με αιμορροφιλία Kargin V.D., Papayan L.P..pdf.rar -

Οξεία απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών στα παιδιά Διδακτικό βοήθημα. Zhuchenko V.K., Poltarin V.P., Romanenko V.A.rar -

Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία της AHF ACG Clinic.rar -

Οξεία δηλητηρίαση. Ludevig R., Los K.rar -

Διαγνωστικά οξείας δηλητηρίασης, επείγουσα περίθαλψη Luzhnikov E.A., Aleksandrovsky V.N.rar -

Οξεία παγκρεατίτιδα. Χειρουργική θεραπεία, εντατική θεραπεία Maltseva Usenko.zip -

Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Stelmashok V.I., Petrov Yu.P..doc.rar -

Ωτο- και ρινοκολπογόνος σήψη σε παιδιά Sergeev M.M., Zinkin A.N., Gornostaev A.A..rar -

Δηλητηρίαση στην παιδική ηλικία Zabolotskikh T.V., Grigorenko G.V., Klimova N.V..rar -

Αξιολόγηση και προγνωστικές κλίμακες στην εντατική ιατρική Aleksandrovich Yu.S..rar -

Μετάγγιση αίματος, προϊόντων αίματος και υποκατάστατων αίματος, Ostrovsky A.G., Karashurov E.S..rar -

Μετάγγιση αίματος και των συστατικών του A.V. Fedoseev, S.A. Pigin, L.A. Novikov, Β.Ι. Gureev.rar -

Μετάγγιση αίματος και υποκατάστατων αίματος στη χειρουργική και την παιδιατρική.rar -

Perftoran στην εντατική θεραπεία κρίσιμων καταστάσεων Usenko Kligulenko.zip -

Perftoran στην εντατική θεραπεία για απώλεια αίματος Kligulenko Kravets Novikovi.zip -

Ηπατική ανεπάρκεια. Παθοφυσιολογικές και κλινικές πτυχές Chesnokova N.P., Nevvazhay T.A. (σύνθ.).rar -

Βοήθεια από την αναπνευστική εκπαίδευση Shlapak Pilipenko.zip -

Posіbnik να αναλάβει πρακτική εργασία στην αναισθησιολογία και την αναζωογόνηση Usenko Zueva Sizonenko.zip -

Η ακολουθία εκτέλεσης των κύριων χειρισμών στη νεογνική πρακτική Tsaregorodtsev A.D., Baybarina E.N., Ryumina I.I..rar -

Εγχειρίδιο αξιωματικού υπηρεσίας εντατικής θεραπείας.rar -

Εγχειρίδιο εντατικής θεραπείας σε στρατιωτικά ιατρικά ιδρύματα της SA και του Πολεμικού Ναυτικού Nechaev E.A..rar -

Νόσος μετά την ανάνηψη, V. A. Negovsky, A. M. Gurevich, E. S. Zolotokrylina.rar -

Πρακτική μετάγγιση Kozinets G.I..zip -

Πρακτικό μάθημα τεχνητού αερισμού πνευμόνων Tsarenko.zip -

Παρουσίαση - Αναφυλακτικό σοκ. Η ασθματική κατάσταση και η θεραπεία της.σπάνια -

Παρουσίαση - Αναφυλακτικό σοκ. Αιτιολογία Παθογένεια. Θεραπεία.σπάνια -

Παρουσίαση - Αυτόματη δωρεά. Αυτοαιμομετάγγιση.rar -

Παρουσίαση - Αυτόματη δωρεά. Autohemotransfusion.ppt.rar -

Παρουσίαση - Υπέρ ή κατά της μετάγγισης αίματος.rar -

Παρουσίαση - Υπέρ ή Κατά της μετάγγισης αίματος.ppt.rar -

Αρχές και μέθοδοι για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης των ασθενών σε εντατική θεραπεία Shano Cherny.zip -

Λήψη Αποφάσεων στην Εντατική Θεραπεία Don H..rar -

Πρωτόκολλα διάγνωσης, αναισθησίας, ανάνηψης και εντατικής θεραπείας κρίσιμων καταστάσεων σε σταθερές καταστάσεις Kolbanov V.V., Tsybin A.K. και άλλα (σύν.).rar -

Παρακεντήσεις και καθετηριασμοί στην πρακτική ιατρική. Πρακτικός οδηγός V.M. Binevich.rar -

Παρακεντήσεις και καθετηριασμοί στην πρακτική ιατρική Binevich V.M..rar -

Αναζωογόνηση και εντατική θεραπεία για έναν ασκούμενο ιατρό Radushkevich V.L., Bartashevich B.I.zip -

περιφερειακή αναισθησία. Essentials in Anesthesiology Rafmell D.P.rar -

Τοπική αναισθησία Pashchuk A.Yu.rar -

Μητρώο Φαρμάκων της Ρωσίας RLS Ιατρός Χειρουργικής και Εντατικής Θεραπείας. 18ο τεύχος Vyshkovsky G.L.rar -

Μητρώο Φαρμάκων της Ρωσίας RLS Γιατρός Χειρουργικής και Εντατικής Θεραπείας Vyshkovsky G.L.rar -

Αναπνευστική υποστήριξη Kassil V.L., Leskin G.S., Vyzhigina M.A..rar -

Αναπνευστική υποστήριξη κατά την αναισθησία, την ανάνηψη και την εντατική θεραπεία Levshankov A.I..rar -

Αναπνευστική υποστήριξη σε παιδιά Gordeev V.I., Aleksandrovich Yu.S., Parshin E.V.rar -

Αναπνευστική θεραπεία σε νεογνά Fomichev M.V..zip - -

Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση Safar P.rar -

Νοσηλευτική στην αναισθησιολογία και την αναζωογόνηση Levshankov A.I., Klimov A.G.rar -

Σύνδρομα κρίσιμων καταστάσεων Ryabov G.A.rar -

Σύστημα εντατικής νευροφυσιολογικής αποκατάστασης. Block of kinesitherapy, Kozyavkin V.I.rar -

Σύστημα Εντατικής Νευροφυσιολογικής Αποκατάστασης Kozyavkin V.I.rar -

Ασθενοφόρο. Ένας οδηγός για παραϊατρικούς και νοσηλευτές, Vertkin A.L..rar - -

Σπειρογραφική διάγνωση παραβιάσεων της λειτουργίας αερισμού των πνευμόνων Perelman Yu.M., Prikhodko A.G.rar -

Εγχειρίδιο για την παροχή επείγουσας και επείγουσας φροντίδας Eliseev O.M.rar -

Πρότυπα περίθαλψης για επείγουσα ιατρική περίθαλψη, Miroshnichenko A.G., Shaytor V.M.rar -

Θεωρητικό υπόβαθρο και πρακτικές βάσεις διατροφικής υποστήριξης στην κλινική κρίσιμων καταστάσεων. Εκδ. Usenko L.V., Maltseva L.A.rar -

Εργασίες δοκιμής στην αναισθησιολογία και την αναζωογόνηση Lyzikova T.V., Alekseeva L.A..rar -

Τεχνικές εντατικής θεραπείας στην παιδιατρική. Εκδ. Romanenko V.A., Sparlinga D.rar -

Τεχνικές εντατικής θεραπείας στην παιδιατρική Gromov Yu.A. Zhuchenko V.K.rar -

Μετάγγιση στην Αναζωογόνηση. Ragimov A.A., Eremenko A.A., Nikiforov Yu.V.rar -

Μετάγγιση για τον αναισθησιολόγο-ανανεωτήρα Schlahter S.M.rar -

Τραχειοστομία. Σύγχρονες τεχνολογίες, Sukhorukov V.P.rar -

Τραχειοστομία σε νευροχειρουργικούς ασθενείς Fokin Goryachev.zip -

Τραχειοστομία Shlyaga I.D., Ermolin S.V.rar -

Δυσκολίες στη διασωλήνωση τραχείας Latto I.P., Rosen M..rar -

Δύσκολος αεραγωγός από τη θέση αναισθησιολόγου-ανανεωτή – οδηγός για τους γιατρούς. Molchanov I.V.rar -

Δύσκολη αναπνευστική οδός από την οπτική γωνία ενός αναισθησιολόγου-ανανεωτή Molchanov I.V., Zabolotskikh I.B., Magomedov M.A..rar -

Έρευνα με υπερήχους στην παροχή θεραπείας έγχυσης σε μονάδες εντατικής θεραπείας Bykov M.V.rar -

Έρευνα με υπερήχους στην παροχή θεραπείας έγχυσης σε μονάδες εντατικής θεραπείας Bykov M.V..rar -

Επείγουσα υπερηχογραφία πνευμόνων σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Kyiv, Sonomir, 2012.rar -

Φαρμακοθεραπεία οξέος πόνου Lebedeva R.N., Nikoda V.V..zip -

Φυσιολογία και παθοφυσιολογία τεχνητού αερισμού πνευμόνων Belebeziev G.I., Kozyar V.V..rar -

Λειτουργικές και εργαστηριακές δοκιμές στην εντατική θεραπεία Koryachkin V.A., Strashnov V.I., Chufarov V.N., Shelukhin D.A..zip -

Τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Σύγχρονες αρχές της απαραίτητης υποστήριξης Pedachenko.rar -

Διαδερμικός καθετηριασμός κεντρικής φλέβας Rosen M., Latto J. P., Ng W. Shang.rar -

Αποπληξία. Θεωρία, κλινική, οργάνωση αντισοκ φροντίδας Mazurkevich Bagnenko.zip -Πάρτε ένα ιατρικό βιβλίο

Επείγουσα ιατρική περίθαλψη στο προνοσοκομειακό στάδιο Volny I.F., Posternak G.I., Peshkov Yu.V., Tkacheva M.Yu.rar -Πάρτε ένα ιατρικό βιβλίο

Επείγουσα Ιατρική Φροντίδα για Δηλητηρίαση R. Hoffman, L. Nelson, M.-E. Howland, N. Lewin, N. Flomenbau.m, L. Goldfrank.rar -

Επείγουσα φροντίδα για τραυματισμούς, σοκ και φλεγμονές. Εμπειρία σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης Yakovlev V..rar -

Εντερική κλινική διατροφή στην εντατική Luft V.M..rar -

Etudes of Critical Medicine Volume 1. Critical Care Medicine_ General Problems Zilber A.P..rar -

Απορροφητικές μέθοδοι θεραπείας οξείας δηλητηρίασης. Dedenko I.K., Starikov A.V., Litvinyuk V.A., Torbin V.F.rar -