See väljaanne on USA Pennsylvania ülikooli kuulsa professori P.Marino fundamentaalse juhendi "The ICU Book" uuendatud tõlge, mis koosneb 47 peatükist ja sisaldab suurel hulgal illustratsioone.
See annab teavet täieliku hemodünaamilise ja metaboolse jälgimise, kriitiliste seisundite patofüsioloogia kohta, kaasaegsed meetodid nende diagnoosimine ja ravi. Erilist tähelepanu pööratakse adekvaatse ravi valikule, mis on väga väärtuslik, arvestades paljude arstide kalduvust polüfarmaatsiasse, mis toob kaasa iatrogeensete tüsistuste riski suurenemise ja majanduslike kulude põhjendamatu kasvu. Materjaliga on kaasas arvukalt kliinilisi näiteid ja kokkuvõtvaid tabeleid, mis hõlbustavad info tajumist. Lisa sisaldab farmakoteraapia tunnuseid, paljude ravimite annuseid ja manustamisviise, elustamis- ja diagnostiliste meetmete skeeme ja algoritme, viitetabeleid keha erinevate vajaduste arvutamiseks, rahvusvahelised süsteemid patsiendi seisundi tõsiduse hindamine, infektsioonide ennetamise meetmed ja hemodünaamiline profiil.
Raamat on kasulik mitte ainult intensiivravi ja elustamise valdkonna spetsialistidele, vaid ka teiste erialade arstidele, aga ka meditsiiniinstituutide abiturientidele.
I jaotis. Intensiivravi füsioloogilised aspektid
südame aktiivsus
Hapniku transport
Gaasivahetuse hindamine kopsudes voodi kõrval
II jaotis. Peamised probleemid ja praktilised küsimused
Juurdepääs tsentraalsetele veenidele
Stressihaavandid (stressihaavandid)
haigla kõhulahtisus
Trombemboolia ravi
III jaotis. Invasiivne hemodünaamiline jälgimine
Vererõhu registreerimine
Kopsuarteri kateteriseerimine
Kiilumissurve
IV jagu. kliiniline šokk
Struktuurne lähenemine kliinilise šoki probleemile
Verekaotus ja hüpovoleemia
Äge südamepuudulikkus
Septiline šokk ja sellega seotud sündroomid
Südameseiskus ja ajukahjustus
V jaotis. Mõnede elustamisviiside praktilised aspektid
Kolloidide ja kristalloidide lahuste kasutamine elustamises
Transfusioonravi põhimõtted
Trombotsüüdid kriitilistes tingimustes
VI jaotis. Südame rütmihäired
VII jagu. Äge hingamispuudulikkus
Kopsukahjustus ja turse
Mitteinvasiivne veregaasi jälgimine
hapnikuravi
Hingamispuudulikkuse farmakoteraapia
VIII jagu. Kopsude kunstlik ventilatsioon
Traditsiooniline mehaaniline ventilatsioon
Ventilatsiooni tüübid
Intubatsioonitorud, kopsubarotrauma, latentne positiivne väljahingamise lõpprõhk
Kopsude kunstliku ventilatsiooni järkjärgulise tühistamise meetodid
IX jagu. Happe-aluse häired
Algoritmid happe-aluse oleku indikaatorite tõlgendamiseks
Piimhape, laktatsidoos ja ketoatsidoos
metaboolne alkaloos
X jaotis. Vedeliku ja elektrolüütide häired
Oliguuria meditsiiniline taktika
Vee ja naatriumi tasakaalu häirete sündroom
Kaalium
Magneesium: peidetud ioon
kaltsium ja fosfor
XI jagu. Toitumine ja ainevahetus
Toitumisvajadused
Enteraalne (sondi) toitumine
parenteraalne toitumine
Neerupealiste ja kilpnäärme patoloogia intensiivraviosakondades
XII jagu. Nakkushaigused
haigla palavik
haigla kopsupõletik
Kateteriseerimisest tingitud sepsis
Kuseteede infektsioonid
Teave antibiootikumide kohta
XIII jagu. Lisa
Täiskasvanu (meessoost) optimaalne (õige) kaal
Täiskasvanu (naise) optimaalne (õige) kaal
Põhiainevahetuse kiirus
Mikroelementide sisaldus bioloogilistes vedelikes
Vitamiinide sisaldus bioloogilistes vedelikes
arteriaalse vere gaasid
Ravimite kontsentratsioon vereseerumis
Näited ravimite sobimatusest
Näited intravenoosseks manustamiseks mõeldud lahuste kokkusobimatuse kohta
Ravimite imendumine suu ja veeni kaudu manustatuna
dobutamiin
Dopamiin
Lidokaiin ja novokaiinamiid
Nitroglütseriin
Naatriumnitroprussiid
Norepinefriini hüdrotartraat
Hüpertensiivsete kriiside leevendamine
elustamine
Ventrikulaarse fibrillatsiooni leevendamise algoritm
Defibrillatsioon
Südame löögisageduse taastamise algoritm
Asüstoolia mõõtmise algoritm
Bradükardia meetmete algoritm
Tahhükardia meetmete algoritm
Väline südamemassaaž
Kardioversiooni algoritm
CPR-i efektiivsuse jälgimine
Hüpotensiooni, šoki ja kopsuturse meetmete algoritm
Ventrikulaarsete ektoopiliste erutuskoldete hädaolukorras mahasurumine
Endotrahheaalselt manustatavad ravimid
Vere mahu määramine
Kristalloidide lahused
Kolloidsed lahused
Laialt levinud hüpertoonilised lahendused
Vereülekande ained
Glasgow raskusastme skoor
Pittsburghi ajutüve skaala (PSSS)
Ajusurma diagnoosimine
APACHE II
Infektsioonide ennetamine
Kehavedelikud ja inimese ID viiruse edasikandumise potentsiaal
Nõuded meditsiinitöötajate individuaalsele kaitsele HIV-nakkuse eest
HIV-nakkusega patsientide jälgimise tulemused
Hemodünaamilised parameetrid ja võrrandid
Hemodünaamilised parameetrid
Patsiendi hemodünaamilise diagrammi näidis
lae alla elektrooniline meditsiiniraamat Intensiivne teraapia Paul L. Marino raamat alla laadida tasuta
Kui lapsel on diagnoositud diabeet, lähevad vanemad sageli raamatukogust selleteemalist teavet otsima ja seisavad silmitsi tüsistuste võimalusega. Pärast muret saavad vanemad järjekordse löögi, kui saavad teada diabeediga seotud haigestumuse ja suremuse statistika.
Viiruslik hepatiit varases lapsepõlves
Suhteliselt hiljuti täienes hepatiidi tähestik, mis sisaldas juba hepatiidiviiruseid A, B, C, D, E, G, kahe uue DNA-d sisaldava viirusega TT ja SEN. Teame, et A- ja E-hepatiit ei põhjusta kroonilist hepatiiti ning et hepatiit G ja TT viirused on tõenäoliselt "süütud pealtvaatajad", mis levivad vertikaalselt ega nakata maksa.
Meetmed kroonilise funktsionaalse kõhukinnisuse raviks lastel
Laste kroonilise funktsionaalse kõhukinnisuse ravis tuleb arvestada lapse haigusloos oluliste teguritega; looma hea suhte tervishoiutöötaja ja lapse-perekonna vahel, et kavandatud ravi korralikult rakendada; Palju kannatlikkust mõlemalt poolt, korduvad kinnitused, et olukord järk-järgult paraneb, ja julgus võimalike retsidiivide korral on parim viis kõhukinnisuse all kannatavate laste raviks.
Teadlaste uuringutulemused seavad kahtluse alla diabeedi ravi mõistmise
10 aastat kestnud uuringu tulemused on vaieldamatult tõestanud, et sagedane enesekontroll ja veresuhkru taseme hoidmine normilähedasel tasemel vähendab oluliselt suhkurtõve põhjustatud hiliste tüsistuste riski ja nende raskusastet.
Rahhiidi ilmingud lastel, kellel on puusaliigeste moodustumine
Lasteortopeediliste traumatoloogide praktikas tõstatatakse sageli küsimus, kas on vaja kinnitada või välistada imikute puusaliigeste moodustumise rikkumisi (puusa düsplaasia, kaasasündinud puusaliigese nihestus). Artiklis on analüüsitud 448 puusaliigeste moodustumise häirete kliiniliste tunnustega last.
Meditsiinilised kindad kui vahend nakkusohutuse tagamiseks
Enamikule õdedele ja arstidele ei meeldi kindad ja seda mõjuval põhjusel. Kindaid kandes kaob sõrmeotste tundlikkus, käte nahk muutub kuivaks ja ketendavaks ning tööriist püüab käte vahelt välja libiseda. Kuid kindad olid ja jäävad kõige usaldusväärsemaks infektsioonivastaseks kaitsevahendiks.
Nimmepiirkonna osteokondroos
Arvatakse, et iga viies täiskasvanu maa peal kannatab nimmepiirkonna osteokondroosi all, seda haigust esineb nii noores kui vanemas eas.
HIV-nakkusega inimeste verega kokku puutunud tervishoiutöötajate epidemioloogiline kontroll
(abistada meditsiiniasutuste meditsiinitöötajaid)
AT juhised esile tõstetud on HIV-nakkusega patsiendi verega kokku puutunud meditsiinitöötajate jälgimise küsimused. Kavandatakse meetmeid kutsealase HIV-nakkuse ennetamiseks. HIV-nakkusega patsiendi verega kokkupuutumise korral töötati välja dokumentide register ja sisejuurdluse akt. Määratud on HIV-nakkusega patsiendi verega kokku puutunud tervishoiutöötajate arstliku järelevalve tulemustest kõrgemate asutuste teavitamise kord. On mõeldud ravi- ja profülaktiliste asutuste meditsiinitöötajatele.
Klamüüdiainfektsioon sünnitusabis ja günekoloogias
Suguelundite klamüüdia on kõige levinum sugulisel teel leviv haigus. Kogu maailmas on sagenenud klamüüdiaga nakatumine noorte naiste seas, kes on äsja seksuaalelu alustanud.
Cycloferon nakkushaiguste ravis
Praegu sagenevad nakkushaiguste teatud nosoloogilised vormid, eelkõige viirusnakkused. Üks viise ravimeetodite täiustamiseks on interferoonide kasutamine viirusevastase resistentsuse oluliste mittespetsiifiliste teguritena. Nende hulka kuuluvad tsükloferoon - endogeense interferooni madala molekulmassiga sünteetiline indutseerija.
Düsbakterioos lastel
Mikroobirakkude arv, mis on kokkupuutes makroorganismi nahal ja limaskestadel väliskeskkond, ületab kõigi oma elundite ja kudede rakkude arvu kokku. Inimkeha mikrofloora kaal on keskmiselt 2,5-3 kg. Mikroobse floora tähtsust tervele inimesele märkas esmakordselt 1914. aastal I.I. Mechnikov, kes väitis, et paljude haiguste põhjuseks on mitmesugused metaboliidid ja toksiinid, mida toodavad erinevad mikroorganismid, mis asustavad inimkeha organeid ja süsteeme. Düsbakterioosi probleem viimased aastad põhjustab palju diskussiooni äärmuslike hinnangutega.
Naiste suguelundite infektsioonide diagnoosimine ja ravi
Viimastel aastatel on kogu maailmas ja meie riigis suurenenud seksuaalsel teel levivate infektsioonide esinemissagedus täiskasvanud elanikkonna hulgas ning, mis on eriti murettekitav, laste ja noorukite seas. Klamüüdia ja trihhomonoosi esinemissagedus kasvab. WHO andmetel on trikhomoniaas sugulisel teel levivate infektsioonide hulgas esikohal. Igal aastal haigestub maailmas trihhomonoosi 170 miljonit inimest.
Laste soole düsbakterioos
Soole düsbioos ja sekundaarne immuunpuudulikkus on kõikide erialade arstide kliinilises praktikas üha tavalisemad. See on tingitud muutuvatest elutingimustest, eelvormitud keskkonna kahjulikust mõjust inimorganismile.
Viiruslik hepatiit lastel
Loengus "Viirushepatiit lastel" esitatakse andmed laste viirushepatiidi A, B, C, D, E, F, G kohta. Esitatakse kõik viirusliku hepatiidi kliinilised vormid, diferentsiaaldiagnostika, ravi ja ennetus. Materjal on esitatud kaasaegsetelt positsioonidelt ja on mõeldud meditsiiniülikoolide kõigi teaduskondade üliõpilastele, praktikantidele, lastearstidele, nakkushaiguste spetsialistidele ja muude erialade arstidele, kes on sellest nakkusest huvitatud.
See raamat on Pennsylvania ülikooli USA professori Paul Marino põhikäsiraamatu "The ICU Book" viimase, kolmanda, maailmakuulsa väljaande tõlge. See sisaldab kõige värskemat ja asjakohasemat teavet hemodünaamilise ja metaboolse jälgimise, kriitiliste seisundite patofüsioloogia, nende diagnoosimise ja ravi kaasaegsete meetodite kohta. Erilist tähelepanu pööratakse adekvaatse ravi valikule, mis on väga väärtuslik, arvestades paljude arstide kalduvust polüfarmaatsiasse, mis suurendab iatrogeensete tüsistuste riski ja suurendab ebamõistlikult majanduskulusid. Materjaliga on kaasas arvukalt kliinilisi näiteid ja kokkuvõtvaid tabeleid, mis hõlbustavad info tajumist. Lisades kirjeldatakse farmakoteraapia iseärasusi, mitmete ravimite annuseid ja manustamisviise, elustamis- ja diagnostiliste meetmete skeeme ja algoritme, organismi erinevate vajaduste arvutamise viitetabeleid, rahvusvahelisi süsteeme patsiendi seisundi tõsiduse hindamiseks, meetmed infektsioonide ennetamiseks ja hemodünaamiline profiil. Raamat on kasulik mitte ainult intensiivravi ja elustamise valdkonna spetsialistidele, vaid ka teiste erialade arstidele, aga ka meditsiiniinstituutide abiturientidele.
Teadustoimetaja eessõna väljaandele vene keeles
Lühendite loetelu
Teaduslikud põhimõisted
Tiraaž
Hapniku ja süsinikdioksiidi transport
II JAGU
Ennetavad meetmed kriitilistes tingimustes
Infektsioonikontroll intensiivravi osakonnas
Seedetrakti ennetav ravi
Venoosne trombemboolia
III JAGU
Veresoonte juurdepääs
Venoosse juurdepääsu loomine
Hoidke kateeter veresoones
IV JAGU
Hemodünaamiline jälgimine
Vererõhk
Kopsuarteri kateteriseerimine
Tsentraalne venoosne rõhk ja kiilrõhk
Kudede hapnikuga varustamine
Vereringe häired
Verejooks ja hüpovoleemia
Kompenseerimine kolloid- ja kristalloidlahustega
Ägeda südamepuudulikkuse sündroomid
Südamepuudulikkus
Hemodünaamiliste ravimite infusioon
VI JAGU
Kriitilised seisundid kardioloogias
Ägeda koronaarsündroomi varajane ravi
Tahhüarütmiad
VII JAGU
Äge hingamispuudulikkus
Hüpokseemia ja hüperkapnia
Oksümeetria ja kapnograafia
Inhaleeritav hapnikravi
Ägeda respiratoorse distressi sündroom
Tõsine hingamisteede obstruktsioon
VIII JAGU
Kopsude kunstlik ventilatsioon
Kunstliku ventilatsiooni põhimõtted
Abistavad ventilatsioonirežiimid
Patsient kunstlikul kopsuventilatsioonil
Kunstliku ventilatsiooni lõpetamine
IX OSA
Happe-aluse häired
Happe-aluse oleku tõlgendamine
orgaaniline atsidoos
metaboolne alkaloos
X JAOTIS
Neerude ja elektrolüütide häired
Oliguuria ja äge neerupuudulikkus
Hüpertoonilised ja hüpotoonilised seisundid
kaltsium ja fosfor
XI JAGU
Transfusioonravi praktika kriitilises meditsiinis
Aneemia ja erütrotsüütide transfusioon intensiivravi osakonnas
Trombotsüüdid kriitilistes tingimustes
XII JAGU
Kehatemperatuuri häired
Hüper- ja hüpotermilised sündroomid
Palavik
XIII JAGU
Põletik ja infektsioon intensiivravi osakonnas
Infektsioon, põletik ja mitme organi puudulikkus
Kopsupõletik
Sepsis kõhuõõne ja väikese vaagna patoloogias
Immuunpuudulikkusega patsiendid
Antibakteriaalne ravi
XIV JAGU
Toitumine ja ainevahetus
Metaboolsed vajadused
Enteraalne sondiga toitmine
parenteraalne toitumine
Neerupealiste ja kilpnäärme häired
XV JAGU
Neuroloogia intensiivravi
Valu leevendamine ja sedatsioon
Mõtlemishäired
Liikumishäired
Insult ja sellega seotud häired
XVI JAGU
mürgistus
Toksilised reaktsioonid ravimitele ja nende vastumürgid
XVII JAGU
Rakendused
1. lisa
Mõõtühikud ja nende teisendamine
2. lisa
Valitud viitetabelid
Lisa 3
Kliinilised punktisüsteemid
Õppeaine register
Kriitiline hooldus ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2. väljaanne) - Rus/1-2.JPG Intensiivravi~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""Intensiivravi raamat"" (2. väljaanne) - Rus/1-3.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""Intensiivravi raamat"" (2. väljaanne) – Rus/1-4.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""Intensiivravi raamat"" (2. väljaanne) – Rus/1-5.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""Intensiivravi raamat"" (2. väljaanne) - Rus/1-7.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Eng/1.html Sisukord Südame aktiivsus Selles peatükis vaatleme jõude, mis mõjutavad südame tõhusat toimimist, selle löögimahu kujunemist ja nende vastasmõju normaalsetes tingimustes ja erinevatel arenguetappidel.südamepuudulikkus. Enamik termineid ja mõisteid, mida selles peatükis kohtate, on teile hästi teada, kuid nüüd saate neid teadmisi voodi kõrval rakendada. LIHASKONTRAKTSIOON Süda on õõnes lihaseline organ. Hoolimata asjaolust, et skeletilihased erinevad oma struktuuri ja füsioloogiliste omaduste poolest südamelihasest (müokardist), saab neid ilmselt lihtsustatud viisil kasutada lihaste kontraktsiooni põhiliste mehaaniliste seaduste demonstreerimiseks. Selleks kasutatakse tavaliselt mudelit, kus lihas on jäigalt toele riputatud. 1. Kui lihase vabale otsale rakendatakse koormust, siis lihas venib ja muudab puhkeolekus pikkust. Jõudu, mis venitab lihast enne kokkutõmbumist, nimetatakse eelkoormuseks. 2. Pikkus, mida lihas pärast eelkoormust venib, on määratud lihase elastsusega. Elastsus (elastsus) - objekti võime võtta pärast deformatsiooni oma esialgse kuju. Mida elastsem on lihas, seda vähem saab seda eelkoormusega venitada. Lihaste elastsuse iseloomustamiseks kasutatakse traditsiooniliselt mõistet “venitavus”, mille tähenduses on see mõiste “elastsuse” vastand. 3. Kui lihasele on kinnitatud limiter, siis on võimalik lisaraskusega koormust tõsta ilma lihast täiendavalt venitamata. Elektrilise stimulatsiooni ja piiraja eemaldamisega tõmbub lihas kokku ja tõstab mõlemat koormust. Koormust, mida kokkutõmbuv lihas peab tõstma, nimetatakse järelkoormuseks. Pange tähele, et järellaadimine sisaldab eellaadimist. 4. Lihase võimet koormust liigutada peetakse lihase kontraktsiooni tugevuse indeksiks ja seda defineeritakse terminiga kontraktiilsus. Tabel 1-1. Skeletilihase kontraktsiooni määravad parameetrid Eelkoormus Jõud, mis venitab lihast puhkeolekus (enne kontraktsiooni) Järelkoormus Koormus, mida lihas peab kontraktsiooni ajal tõstma Kontraktiilsus Lihase kontraktsiooni jõud konstantse eel- ja järelkoormusega Venitatavus Pikkus, mille võrra eelkoormus venitab lihaseid MÕISTED Mehaanika C asendid, lihaste kontraktsiooni määravad mitmed jõud (tabel. 1-1). Need jõud mõjutavad lihaseid puhkeolekus või aktiivsete kontraktsioonide ajal. Puhkeseisundis määravad lihase seisundi rakendatud eelkoormus ja elastsusomadused (venitatavus koostisosad ) pabertaskurätik. Kontraktsiooni ajal sõltub lihase seisund kontraktiilsete elementide omadustest ja tõstetavast koormusest (järelkoormus). Normaalsetes tingimustes toimib süda sarnaselt (vt allpool). Lihase kokkutõmbumise mehaaniliste seaduste ülekandmisel aga südamelihase kui terviku aktiivsusele (st selle pumpamisfunktsioonile) kirjeldatakse koormuse karakteristikuid rõhu, mitte jõu ühikutes, lisaks kasutatakse veremahu asemel veremahtu. pikkus. Surve-mahu kõverad Joonisel 1-2 näidatud rõhu-mahu kõverad illustreerivad vasaku vatsakese kokkutõmbumist ja seda protsessi mõjutavaid jõude. Graafiku sees olev silmus kirjeldab ühte südametsüklit. SÜDAMETÜKKEL Punkt A (vt joonis 1-2) on vatsakeste täitumise algus, kui mitraalklapp avaneb ja veri voolab vasakust aatriumist. Vatsakese maht suureneb järk-järgult, kuni rõhk vatsakeses ületab rõhu aatriumis ja mitraalklapp sulgub (punkt B). Sel hetkel on vatsakese maht lõpp-diastoolne maht (EDV). See maht on sarnane ülalkirjeldatud mudeli eelkoormusega, kuna see viib ventrikulaarse müokardi kiudude venitamiseni uue jääkpikkuseni (diastoolne). Teisisõnu, lõpp-diastoolne maht on samaväärne eelkoormusega. Riis. 1-2 Intaktse südame vasaku vatsakese rõhu-mahu kõverat. 2. Punkt B - suletud aordi- ja mitraalklappidega vasaku vatsakese kontraktsiooni algus (isomeetriline kontraktsioonifaas). Rõhk vatsakeses tõuseb kiiresti, kuni see ületab rõhu aordis ja aordiklapp avaneb (punkt B). Selle punkti rõhk on sarnane ülalkirjeldatud mudeli järelkoormusega, kuna seda rakendatakse vatsakesele pärast kokkutõmbumise (süstooli) algust ja see on jõud, mille vatsake peab ületama, et süstoolne (insult) "välja tõmmata". vere maht. Seetõttu on rõhk aordis sarnane järelkoormusega (tegelikult koosneb järelkoormus mitmest komponendist, kuid selle kohta vt allpool). 3. Pärast aordiklapi avanemist siseneb veri aordi. Kui rõhk vatsakeses langeb allapoole aordi rõhku, sulgub aordiklapp. Vatsakese kokkutõmbumisjõud määrab väljaheidetava vere mahu etteantud eel- ja järelkoormuse väärtustel. Teisisõnu, rõhk punktis D on kontraktiilsuse funktsioon, kui väärtused B (eelkoormus) ja C (järelkoormus) ei muutu. Seega on süstoolne rõhk analoogne kontraktiilsusega, kui eel- ja järelkoormus on konstantsed. Kui aordiklapp sulgub punktis G, langeb rõhk vasaku vatsakese järsult (isomeetriline lõõgastusperiood) kuni järgmise mitraalklapi avanemishetkeni punktis A, s.o. järgmise südametsükli algus. 4. Pindala, mis on piiratud rõhu-mahu kõveraga, vastab vasaku vatsakese tööle ühe südametsükli jooksul (jõu töö on väärtus, mis on võrdne jõu ja nihke moodulite korrutisega). Kõik seda piirkonda suurendavad protsessid (näiteks eel- ja järelkoormuse või kontraktiilsuse suurenemine) suurendavad südame löögitööd. Šokitöö on oluline näitaja, kuna see määrab südame poolt kulutatud energia (hapnikutarbimise). Seda küsimust käsitletakse 14. peatükis. TÄHKEKUVER Terve süda sõltub peamiselt vere mahust vatsakestes diastoli lõpus. Selle avastas esmakordselt 1885. aastal Otto Frank konnasüdame eksemplarilt. Ernst Starling jätkas neid imetajate südameuuringuid ja sai 1914. aastal väga huvitavaid andmeid. Joonisel fig. 1-2 on Starlingi (Frank-Starlingi) kõver, mis näitab seost EDV ja süstoolse rõhu vahel. Pange tähele kõvera järsult tõusvat osa. Starlingi kõvera järsk kalle näitab eelkoormuse (mahu) tähtsust terve südame verevarustuse suurendamisel; teisisõnu südame verega täituvuse suurenemisega diastoli korral ja sellest tulenevalt südamelihase venituse suurenemisega suureneb südame kokkutõmbumise jõud. See sõltuvus on südame-veresoonkonna süsteemi füsioloogia põhiseadus (“südameseadus”), milles südame aktiivsust reguleerib heteromeetriline (st viiakse läbi vastusena müokardi kiudude pikkuse muutusele) mehhanism. avaldunud. LANGUV TÄHTKÕVER EDV ülemäärase tõusuga täheldatakse mõnikord süstoolse rõhu langust koos Starlingi kõvera kahaneva osa moodustumisega. Seda nähtust seletati algselt südamelihase ülevenitamisega, kui kontraktiilsed filamendid on üksteisest oluliselt eraldatud, mistõttu väheneb kokkutõmbumisjõu säilitamiseks vajalik kontakt nende vahel. Starlingi kõvera laskuva osa saab aga ka järelkoormuse suurenemisega ja mitte ainult lihaskiu pikkuse suurenemise tõttu diastoli lõpus. Kui järelkoormus hoitakse konstantsena, siis südame löögimahu vähendamiseks peab lõppdiastoolne rõhk (EDP) ületama 60 mmHg. Kuna sellist survet täheldatakse kliinikus harva, jääb Starlingi kõvera laskuva osa tähendus vaidluse objektiks. Riis. 1-3. Vatsakeste funktsionaalsed kõverad. Kliinilises praktikas ei ole piisavalt tõendeid Starlingi kõvera laskuva osa toetamiseks. See tähendab, et hüpervoleemia korral ei tohiks südame väljund väheneda ja hüpovoleemia korral (näiteks suurenenud diureesi tõttu) ei saa see suureneda. Sellele tuleks pöörata erilist tähelepanu, kuna südamepuudulikkuse ravis kasutatakse sageli diureetikume. Seda küsimust käsitletakse üksikasjalikumalt peatükis 14. SÜDAME FUNKTSIOONIKÕVER Kliinikumis on Starlingi kõvera analoogiks funktsionaalne südamekõver (joon. 1-3). Pange tähele, et löögimaht asendab süstoolset rõhku ja EDV asendab EDV-d. Mõlemat indikaatorit saab määrata patsiendi voodi kõrval, kasutades kopsuarteri kateteriseerimist (vt 9. peatükk). Südame funktsionaalse kõvera kalle ei tulene mitte ainult müokardi kontraktiilsusest, vaid ka järelkoormusest. Nagu näha joonisel fig. 1-3, kontraktiilsuse vähenemine või järelkoormuse suurenemine vähendab kõvera kallet. Oluline on arvestada järelkoormuse mõjuga, kuna see tähendab, et südame funktsionaalne kõver ei ole usaldusväärne müokardi kontraktiilsuse näitaja, nagu varem eeldati [6]. JAOTUSKÕVERAD Vatsakese täitumisvõimet diastoli ajal saab iseloomustada rõhu ja ruumala suhtega diastoli lõpus (EPV ja EDV), mis on näidatud joonisel fig. 1-4. Rõhu-mahu kõverate kalle diastooli ajal peegeldab ventrikulaarset vastavust. Ventrikulaarne vastavus = AKDO / AKDD. Riis. 1-4 Rõhu-mahu kõverad diastooli ajal Nagu näidatud joonisel fig. Nagu on näidatud joonistel 1-4, põhjustab venitatavuse vähenemine kõvera nihkumist allapoole ja paremale, DPV on kõrgem mis tahes Kongo Demokraatlikus Vabariigis. Venituse suurendamisel on vastupidine mõju. Eelkoormus – jõud, mis venitab lihast puhkeolekus, on samaväärne EDV-ga, mitte EDV-ga. Siiski ei saa EDV-d tavapäraste meetoditega voodi kõrval määrata ja EDV mõõtmine on standardne kliiniline protseduur eelkoormuse määramiseks (vt 9. peatükk). Kui kasutate PDD-d eelkoormuse hindamiseks, tuleks arvestada PDD sõltuvusega laiendatavuse muutusest. Joonisel fig. 1-4 on näha, et EPC-d saab tõsta, kuigi ERR (eelkoormus) on tegelikult vähenenud. Teisisõnu, KDD indikaator hindab üle eelkoormuse väärtuse vähenenud ventrikulaarse vastavuse korral. CDD võimaldab eelkoormust usaldusväärselt iseloomustada ainult normaalse (muutumatu) ventrikulaarse vastavuse korral. Mõned terapeutilised meetmed kriitilises seisundis patsientidel võivad viia vatsakeste vastavuse vähenemiseni (nt mehaaniline ventilatsioon positiivse sissehingatava rõhuga) ja see piirab CPP väärtust eelkoormuse indikaatorina. Neid küsimusi käsitletakse üksikasjalikumalt peatükis 14. JÄRELKOORMUS Eespool määratleti järelkoormus kui jõud, mis takistab ventrikulaarset kontraktsiooni või takistab seda. See jõud on samaväärne süstoli ajal vatsakese seinas tekkiva pingega. Ventrikulaarseina transmuraalse pinge komponendid on näidatud joonisel fig. 1-5. Riis. 1-5. järelkoormuse komponendid. Laplace'i seaduse kohaselt on seina pinge süstoolse rõhu ja kambri (vatsakeste) raadiuse funktsioon. Süstoolne rõhk sõltub voolutakistusest aordis, samas kui kambri suurus sõltub EDV-st (st eelkoormusest). Ülaltoodud mudelil näidati, et eelkoormus on osa järelkoormusest. VERESKONNA TAKISTUS Takistus on füüsikaline suurus, mida iseloomustab keskkonna vastupidavus pulseeriva vedelikuvoolu levikule. Impedantsil on kaks komponenti: venitus, mis hoiab ära voolukiiruse muutused, ja takistus, mis piirab keskmist voolukiirust [b]. Arteriaalset venitatavust ei saa rutiinselt mõõta, seetõttu kasutatakse järelkoormuse hindamiseks arteriaalset takistust (BP), mis on defineeritud kui keskmise arteriaalse rõhu (sissevool) ja venoosse rõhu (väljavool) erinevus jagatud verevoolu kiirusega (südame väljund). Pulmonaarne vaskulaarne resistentsus (PVR) ja kogu perifeerne vaskulaarne resistentsus (OPVR) määratakse järgmiselt: PVR = (Dla-Dlp) / SV; OPSS \u003d (SBP - Dpp) CB, kus CO on südame väljund, Pla on keskmine rõhk kopsuarteris, Dp on keskmine rõhk vasakus aatriumis, SBP on keskmine süsteemne arteriaalne rõhk, Dpp on keskmine rõhk parem aatrium. Esitatud võrrandid on sarnased elektrilise alalisvoolu takistuse kirjeldamiseks kasutatavate valemitega (Omi seadus), s.o. hüdro- ja elektriahelate vahel on analoogia. Kuid takisti käitumine elektriahelas erineb oluliselt vedeliku voolutakistusest hüdroahelas pulsatsiooni ja mahtuvuslike elementide (veenide) olemasolu tõttu. TRANSMURAALNE RÕHK Tõeline järelkoormus on transmuraalne jõud ja seepärast sisaldab see komponenti, mis ei kuulu vaskulaarsüsteemi: rõhk pleuraõõnes (lõhe). Negatiivne pleura rõhk suurendab järelkoormust, kuna see suurendab transmuraalset rõhku antud intraventrikulaarse rõhu korral, samas kui positiivsel intrapleura rõhul on vastupidine mõju. See võib seletada süstoolse rõhu (insuldi mahu) vähenemist spontaanse inspiratsiooni ajal, kui alarõhk pleuraõõnes väheneb. Pleura rõhu mõju südame töövõimele käsitletakse peatükis 27. Kokkuvõtteks võib öelda, et veresoonte resistentsusega kui järelkoormuse indikaatoriga on mitmeid probleeme, kuna eksperimentaalsed andmed viitavad sellele, et vaskulaarne resistentsus on vatsakeste järelkoormuse ebausaldusväärne näitaja. Vaskulaarse resistentsuse mõõtmine võib olla informatiivne, kui vaskulaarset resistentsust kasutatakse vererõhu määramisel. Kuna keskmine vererõhk on südame väljundi ja veresoonte resistentsuse tuletis, aitab viimase mõõtmine uurida arteriaalse hüpotensiooni hemodünaamilisi tunnuseid. TPVR-i kasutamist šokiseisundite diagnoosimisel ja ravimisel käsitletakse peatükis 12. VERINGE SÜDAMERIKKUSEGA Vereringe regulatsiooni südamepuudulikkuse korral saab kirjeldada, kui võtame südame väljundvõimsuse kui sõltumatu väärtuse ning KPP ja TPVR sõltuvate muutujatena (joonis 1). 1-6). Kui südame väljund väheneb, suureneb KDD ja OPSS. See seletab südamepuudulikkuse kliinilisi tunnuseid: Suurenenud EBP = venoosne ummistus ja turse; Suurenenud VR = vasokonstriktsioon ja hüpoperfusioon. Vähemalt osaliselt on need hemodünaamilised muutused tingitud reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiveerimisest. Reniini vabanemine südamepuudulikkuse korral on tingitud neerude verevoolu vähenemisest. Seejärel moodustub reniini toimel veres angiotensiin I ja sellest angiotensiini konverteeriva ensüümi angiotensiin II, tugeva vasokonstriktori, millel on otsene mõju veresoontele, abil. Angiotensiin II põhjustatud aldosterooni vabanemine neerupealiste koorest põhjustab naatriumioonide kehas viivitusi, mis aitab kaasa venoosse rõhu suurenemisele ja tursete tekkele. PROGRESSIIVNE SÜDAMERIKE Hemodünaamilised parameetrid progresseeruva südamepuudulikkuse korral on näidatud joonisel fig. 1-7. Pidev joon näitab südame väljundvõimsuse graafilist sõltuvust eelkoormusest (st südame funktsionaalsest kõverast), punktiirjoon näitab südame väljundvõimsust OPSS-i (järelkoormus) korral. Kõverate lõikepunktid peegeldavad eel-, järelkoormuse ja südame väljundi suhet vatsakeste düsfunktsiooni igas etapis. Riis. 1-6. Südame väljundvõimsuse mõju lõplikule 1-7. Muutused hemodünaamikas koos südame diastoolse rõhu ja üldise perifeerse puudulikkusega. H - normaalne, Y - mõõdukas südame veresoonte resistentsus. puudulikkus, T-raske südamepuudulikkus 1. Mõõdukas südamepuudulikkus Ventrikulaarse funktsiooni halvenedes funktsionaalse südamekõvera kalle väheneb ja lõikepunkt nihkub mööda TPVR-CO kõverat (järelkoormuskõver) paremale (joonis 1-7). ). Mõõduka südamepuudulikkuse varases staadiumis on EPP-SV kõveras (eelkoormuskõver) endiselt järsk kalle ja lõikepunkt (punkt Y) asub järelkoormuskõvera tasasel osal (joonis 1-7). . Teisisõnu, mõõduka südamepuudulikkuse korral sõltub ventrikulaarne aktiivsus eelkoormusest ega sõltu järelkoormusest. Vatsakese võime reageerida eelkoormusele mõõduka südamepuudulikkuse korral tähendab, et verevoolu taset saab säilitada, kuid normaalsest kõrgemal täiturõhul. See selgitab, miks mõõduka südamepuudulikkuse kõige silmatorkavam sümptom on hingeldus. 2. Raske südamepuudulikkus Südamefunktsiooni edasise halvenemisega muutub vatsakeste aktiivsus vähem sõltuvaks eelkoormusest (st südamefunktsiooni kõvera kalle väheneb) ja südame väljund hakkab vähenema. Südame funktsionaalne kõver nihkub järelkoormuskõvera järsule osale (punkt T) (joon. 1-7): raske südamepuudulikkuse korral ei sõltu ventrikulaarne aktiivsus eelkoormusest ja sõltub järelkoormusest. Mõlemad tegurid põhjustavad südamepuudulikkuse kaugelearenenud staadiumis täheldatud verevoolu vähenemist. Eriti suur on järelkoormuse roll, kuna arteriaalne vasokonstriktsioon mitte ainult ei vähenda südame väljundit, vaid vähendab ka perifeerset verevoolu. Järelkoormuse kasvav tähtsus raske südamepuudulikkuse tekkes on aluseks selle ravile perifeersete vasodilataatoritega. Seda küsimust käsitletakse üksikasjalikumalt allpool (14. peatükk). VIITED Berne RM, Levy MN. Südame-veresoonkonna füsioloogia, 3. väljaanne. St. Louis: C.V. Mosby, 1981. Väike R.C. Südame ja vereringe füsioloogia, 3. väljaanne. Chicago: Aastaraamat Medical Publishers, 1985. Arvustused Parmley WW, Talbot L. Süda kui pump. In: Berne RM toim. Füsioloogia käsiraamat: südame-veresoonkonna süsteem. Bethesda: American Physiological Society, 1979; 429-460. Braunwald E, Sonnenblick EH, Ross J Jr. Südame kontraktsiooni ja lõõgastumise mehhanismid. In: Braunwald E. toim. südamehaigus. Kardiovaskulaarmeditsiini õpik, 3. väljaanne. Philadelphia: W.B. Saunders, 1988; 383-425. Weber K, Janicki JS, Hunter WC jt. Südame kontraktiilne käitumine ja selle funktsionaalne sidumine vereringega. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:375-400. Rothe C.F. Venoosse tagasivoolu füsioloogia. Arch Intern Med 1986; 246:977-982. Katz AM. Starlingi kõvera laskuv jäse ja ebaõnnestunud süda. Tiraaž 1965; 32:871-875. Nichols WW, Pepine CJ. Vasaku vatsakese järelkoormus ja aordi sisendtakistus: pulseeriva verevoolu tagajärjed. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:293-306. Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Südame diastoolne funktsioon kliinilises kardioloogias. Arch Intern Med 1988; 148:99-109. Robotham JL, Scharf SM. Positiivse ja negatiivse rõhuga ventilatsiooni mõju südametegevusele. Clin Chest Med 1983; 4:161-178. Lang RM, Borow KM, Neumann A jt. Süsteemne veresoonte resistentsus: vasaku vatsakese järelkoormuse ebausaldusväärne indeks. Tiraaž 1986; 74:1114-1123. Zeiis R, Flaim SF. Vasomotoorse toonuse muutused südame paispuudulikkuse korral. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:437-459. Cohn JN, Franciosa JA. Südamepuudulikkuse vasodilataatorravi (esimene kahest osast). N Engin Med 1977; 297:27-31. Dzau VJ, Colucci WS, Hollenberg NK, Williams GH. Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi seos kongestiivse südamepuudulikkuse kliinilise seisundiga. Tiraaž 1981; 63:645-651. Sisu Critical Care~Paul L. Marino/Paul L. Marino. "The ICU Book" (2. väljaanne) – Rus/10-1.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""Intensiivravi raamat"" (2. väljaanne) – Rus/10-2.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L.Marino. "The ICU Book" (2. väljaanne) – Rus/10-3.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (2. väljaanne) - Rus/10-4.JPG Intensiivravi~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book" (2. väljaanne) - Rus/10.html 10 Kiilurõhk Täppisteadustes domineerib relatiivsusteooria idee B. Paccell Pulmonaarset kapillaari kiilrõhku (PWPC) kasutatakse traditsiooniliselt kriitilise rõhu praktikas. hooldusmeditsiin ja termin "kiilrõhk" on arstidele juba üsna tuttavaks saanud. Vaatamata asjaolule, et seda indikaatorit kasutatakse üsna sageli; seda ei mõisteta alati kriitiliselt. Selles peatükis määratletakse mõned DZLK "piiratud" rakendused ja käsitletakse väärarusaamu, mis tekivad selle indikaatori kasutamisel kliinilises praktikas. PÕHIOMADUSED Arvatakse, et DZLK on universaalne näitaja, kuid see pole nii. Allpool on selle parameetri kirjeldus. DZLK: määrab rõhu vasakpoolses aatriumis. See ei ole alati vasaku vatsakese eelkoormuse näitaja. Võib peegeldada survet lähedalasuvates alveoolides. See ei võimalda täpselt hinnata hüdrostaatilist rõhku kopsukapillaarides. See ei ole transmuraalse rõhu näitaja. Kõiki neid avaldusi kirjeldatakse allpool. Lisateavet DZLK kohta saate arvustustest. KIILUSURVE JA EELLAADIMINE DZLK-d kasutatakse rõhu määramiseks vasakus aatriumis. Saadud teave võimaldab hinnata intravaskulaarset vere mahtu ja vasaku vatsakese funktsiooni. DZLK MÕÕTMISE PÕHIMÕTE DZLK mõõtmise põhimõte on näidatud joonisel fig. 10-1. Kopsuarterisse sisestatud kateetri distaalses otsas olevat ballooni pumbatakse kuni obstruktsiooni tekkimiseni. See põhjustab veresamba moodustumist kateetri otsa ja vasaku aatriumi vahele ning rõhk kolonni kahes otsas tasakaalustub. Seejärel muutub rõhk kateetri otsas võrdseks rõhuga vasakus aatriumis. See põhimõte väljendab hüdrostaatilist võrrandit: Dk - Dlp = Q x Rv 10-1. DZLK mõõtmise põhimõte. Kopsud jagunevad 3 funktsionaalseks tsooniks alveolaarrõhu (Ralv), kopsuarteri keskmise rõhu (avg.Pla) ja kopsukapillaaride rõhu (Dc) suhte alusel. DZLK võimaldab täpselt määrata rõhku vasakus aatriumis (Dlp) ainult siis, kui Dk ületab Rav (tsoon 3). Täpsemad selgitused tekstis. kus Dk on rõhk kopsukapillaarides, Dlp on rõhk vasakpoolses aatriumis, Q on kopsu verevool, Rv on kopsuveenide takistus. Kui Q = 0, siis Dk - Dlp = 0 ja järelikult Dk - Dlp = DZLK. Rõhku kateetri lõpus kopsuarteri balloonisulguse ajal nimetatakse LEP-ks, mida vasaku aatriumi ja vasaku vatsakese vahelise takistuse puudumisel peetakse võrdseks vasaku vatsakese lõpp-diastoolse rõhuga. (LVDD). VASAKU vatsakeste LÕPP-DIASTOOLNE RÕHK KUI EELNÕU KRITEERIUMID Peatükis 1 määratletakse puhkeolekus oleva müokardi eelkoormusena jõud, mis venitab südamelihast. Intaktse vatsakese puhul on eelkoormus lõpp-diastoolne maht (EDV). Kahjuks on EDV-d raske otse patsiendi voodi kõrval määrata (vt 14. peatükk), mistõttu kasutatakse eelkoormuse hindamiseks sellist indikaatorit nagu lõpp-diastoolne rõhk (EDP). Normaalne (muutumatu) vasaku vatsakese venitatavus võimaldab kasutada CDV-d eelkoormuse mõõtmiseks. See on kujutatud venituskõverate kujul (vt joonis 1-4 ja joonis 14-4). Lühidalt võib selle kokku võtta järgmiselt: LVDD (LVL) on usaldusväärne eelkoormuse indikaator ainult siis, kui vasaku vatsakese vastavus on normaalne (või muutumatu). Eeldus, et vatsakeste järgimine on normaalne või muutumatu intensiivraviosakondade täiskasvanud patsientidel, on ebatõenäoline. Samal ajal ei ole sellistel patsientidel diastoolse funktsiooni kahjustuse esinemissagedust uuritud, kuigi mõnel juhul on nende ventrikulaarne laienemine kahtlemata muutunud. Kõige sagedamini täheldatakse seda patoloogiat positiivse rõhuga mehaanilise ventilatsiooni tõttu, eriti kui sissehingamise rõhk on kõrge (vt ptk 27). Müokardi isheemia, vatsakeste hüpertroofia, müokardi turse, südame tamponaad ja mitmed ravimid (kaltsiumikanali blokaatorid jne) võivad samuti muuta vatsakeste järgimist. Kui ventrikulaarne vastavus väheneb, suureneb DPLD nii süstoolse kui ka diastoolse südamepuudulikkuse korral. Seda küsimust käsitletakse üksikasjalikult peatükis 14. KIILUSURVE JA HÜDROSTAATILINE RÕHK DZLK-d kasutatakse kopsukapillaaride hüdrostaatilise rõhu indikaatorina, mis võimaldab hinnata hüdrostaatilise kopsuturse tekke võimalust. Probleem on aga selles, et DZLK-d mõõdetakse verevoolu puudumisel, sealhulgas kapillaarides. DZLK hüdrostaatilisest rõhust sõltumise iseärasused on näidatud joonisel fig. 10-2. Kui kateetri otsas olev balloon tühjeneb, taastub verevool ja rõhk kapillaarides on kõrgem kui DZLK. Selle erinevuse suurus (Dk - DZLK) määratakse verevoolu (Q) ja kopsuveenide verevoolu takistuse (Rv) väärtustega. Allpool on selle sõltuvuse võrrand (pange tähele, et erinevalt eelmisest valemist on selles Dlp asemel DZLK): Dk - DZLK - Q x Rv. Kui Rv = 0, siis Dk - DZLK = 0 ja järelikult Dk = DZLK. Riis. 10-2. Erinevus hüdrostaatilise rõhu vahel kopsukapillaarides (Dk) ja DZLK. Sellest võrrandist järeldub järgmine oluline järeldus: DZLK on võrdne hüdrostaatilise rõhuga kopsukapillaarides ainult siis, kui kopsuveenide takistus läheneb nullile. Kopsuveenid tekitavad aga suurema osa kopsuveresoonkonna koguresistentsusest, kuna kopsuarterite resistentsus on suhteliselt madal. Kopsuvereringe toimub madala rõhu tingimustes (õhukese seinaga parema vatsakese tõttu) ja kopsuarterid ei ole nii jäigad kui süsteemse vereringe arterid. See tähendab, et põhiosa kogu kopsuveresoonkonna resistentsusest (PVR) tekitavad kopsuveenid. Loomkatsed on näidanud, et kopsuveenid tekitavad vähemalt 40% PVR-st [6]. Need suhted inimestel pole täpselt teada, kuid tõenäoliselt on need sarnased. Kui eeldame, et kopsuvereringe venoosse osa resistentsus on 40% PVR-st, siis rõhu langus kopsuveenides (Dc - Dlp) moodustab 40% kopsuarteri ja kopsuarteri vahelisest rõhulangusest. vasak aatrium (Dla - Dlp). Ülaltoodut saab väljendada valemiga, eeldades, et DZLK on võrdne Dlp-ga. Dk - DZLK = 0,4 (Dla - Dlp); Dk \u003d DZLK + 0,4 (Dla - DZLK). Tervetel inimestel läheneb erinevus Dk ja DPLD vahel nullile, nagu allpool näidatud, kuna kopsuarteri rõhk on madal. Pulmonaalse hüpertensiooni või suurenenud kopsuveenide resistentsuse korral võib erinevus siiski suureneda. Seda illustreeritakse allpool täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomiga (ARDS), mille puhul rõhk tõuseb nii kopsuarteris kui ka kopsuveenides (vt ptk 23). DZLK väärtus on 10 mm Hg. nii tavatingimustes kui ka ARDS-is: DZLK = 10 mm Hg. Normaalne Dk \u003d 10 + 0,4 (15 - 10) \u003d 12 mm Hg. ARDS-iga Dk \u003d 10 + 0,6 (30 - 10) \u003d 22 mm Hg. Kui keskmine rõhk kopsuarteris suureneb 2 korda ja venoosne resistentsus - 50%, ületab hüdrostaatiline rõhk DZLK rohkem kui 2 korda (22 versus 10 mm Hg). Sellises olukorras mõjutab ravi valikut kopsukapillaaride hüdrostaatilise rõhu hindamismeetod. Kui võtta arvesse arvutatud kapillaarrõhku (22 mm Hg), peaks ravi olema suunatud kopsuturse tekke ärahoidmisele. Kui Dk (10 mm Hg) kriteeriumina võetakse arvesse DZLK-d, ei ole ravimeetmed näidustatud. See näide illustreerib, kuidas DZLK (täpsemalt selle vale tõlgendus) võib olla eksitav. Kahjuks ei saa kopsuveenide resistentsust otseselt määrata ja ülaltoodud võrrand konkreetse patsiendi puhul praktiliselt ei kehti. Kuid see valem annab hüdrostaatilise rõhu täpsema hinnangu kui DZLK ja seetõttu on soovitatav seda kasutada seni, kuni on olemas Dk parem hinnang. OKKLUSIOONI RÕHU OMADUSED Rõhu langusega kopsuarteris alates hetkest, mil balloon verevoolu sulgus, kaasneb esialgne kiire rõhu langus, millele järgneb aeglane langus. Neid kahte komponenti eraldavat punkti peetakse võrdseks hüdrostaatilise rõhuga kopsukapillaarides. See arusaam on aga vaieldav, kuna seda ei toetata matemaatiliselt. Pealegi ei ole alati võimalik patsiendi voodis rõhu kiiret ja aeglast komponenti selgelt eraldada (autori isiklikud tähelepanekud), mistõttu vajab küsimus täiendavat uurimist. RINNA RÕHU PÕHJUSTUNUD ARTEFAKTID rind DZLK puhul põhineb intraluminaalse (veresoone sees) ja transmuraalse (kandub läbi veresoone seina ja esindab intra- ja ekstravaskulaarse rõhu erinevust) erinevusel. Intraluminaalset rõhku peetakse traditsiooniliselt vaskulaarse rõhu mõõtmiseks, kuid see on transmuraalne rõhk, mis mõjutab eelkoormust ja turse teket. Alveolaarrõhk võib kanduda kopsuveresoontesse ja muuta veresoonte rõhku ilma transmuraalset rõhku muutmata, olenevalt mitmest tegurist, sealhulgas veresoone seina paksusest ja selle venitatavusest, mis loomulikult on tervetel ja haigetel inimestel erinev. DZLK mõõtmisel, et vähendada rinnus surve mõju DZLK-le, tuleb meeles pidada järgmist. Rindkere piirkonnas vastab veresoone luumenis registreeritud vaskulaarne rõhk transmuraalsele rõhule ainult väljahingamise lõpus, kui rõhk ümbritsevates alveoolides on võrdne atmosfäärirõhuga (nulltase). Samuti tuleb meeles pidada, et intensiivraviosakondades registreeritud veresoonte rõhku (st intraluminaalset rõhku) mõõdetakse võrreldes atmosfääri rõhk (null) ja ei kajasta täpselt transmuraalset rõhku enne, kui koerõhk läheneb atmosfäärirõhule. See on eriti oluline, kui DZLK määramisel registreeritakse hingamisega seotud nihked (vt allpool). HINGAMISEGA SEOTUD MUUTUSED Rindkere rõhu mõju LDLP-le on näidatud joonisel fig. 10-3. See tegevus on seotud rõhu muutusega rinnus, mis kandub edasi kapillaaridesse. Tõeline (transmuraalne) rõhk sellele kirjele võib olla konstantne kogu hingamistsükli vältel. DZLK, mis määratakse väljahingamise lõpus, kopsude kunstliku ventilatsiooniga (ALV) on madalaim punkt ja spontaanse hingamise korral kõrgeim. Paljude intensiivraviosakondade elektroonilised rõhumonitorid registreerivad rõhku 4-sekundiliste intervallidega (vastab 1 laine läbimisele ostsilloskoobi ekraani). Samal ajal on monitori ekraanil jälgitav 3 erinevat rõhku: süstoolne, diastoolne ja keskmine. Süstoolne rõhk on iga 4-sekundilise intervalli kõrgeim punkt. Diastoolne rõhk on madalaim ja keskmine vastab keskmisele rõhule. Sellega seoses määratakse DZLK väljahingamise lõpus patsiendi iseseisva hingamisega selektiivselt süstoolse lainega ja mehaanilise ventilatsiooniga - diastoolse lainega. Pange tähele, et hingeõhu muutumisel keskmist rõhku monitori ekraanile ei salvestata. Riis. 10-3. DZLK sõltuvus hingamise muutustest (spontaanne hingamine ja mehaaniline ventilatsioon). Transmuraalne nähtus määratakse väljahingamise lõpus, see langeb kokku süstoolse rõhuga spontaanse hingamise ajal ja diastoolse rõhuga mehaanilise ventilatsiooni ajal. POSITIIVNE LÕPSURVE Positiivse väljahingamise lõpprõhuga (PEEP) hingamisel ei taastu alveolaarrõhk väljahingamise lõpus atmosfäärirõhule. Selle tulemusena ületab DZLK väärtus väljahingamise lõpus selle tegeliku väärtuse. PEEP luuakse kunstlikult või võib see olla iseloomulik patsiendile endale (auto-PEEP). Auto - PEEP on mittetäieliku väljahingamise tagajärg, mis sageli esineb obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel mehaanilise ventilatsiooni ajal. Tuleb meeles pidada, et mehaanilise ventilatsiooniga automaatne PEEP jääb sageli asümptomaatiliseks (vt ptk 29). Kui tahhüpnoega ärritunud patsiendil on DLL ootamatu või seletamatu suurenemine, peetakse nende muutuste põhjuseks automaatset PEEP-i. Auto-PEEP-i nähtust kirjeldatakse üksikasjalikumalt peatüki 29 lõpus. PEEP-i mõju PDZLK-le on mitmetähenduslik ja sõltub kopsude vastavusest. DZLK registreerimisel PEEP-i taustal tuleb viimane vähendada nullini ja patsienti respiraatorist lahti ühendamata. Patsiendi ventilaatorist lahtiühendamisel (PEEP-režiim) võib iseenesest olla mitmesuguseid tagajärgi. Mõned teadlased usuvad, et see manipuleerimine on ohtlik ja viib gaasivahetuse halvenemiseni. Teised teatavad ainult mööduva hüpokseemia tekkest. Patsiendi respiraatorist lahtiühendamisel tekkivat riski saab oluliselt vähendada, tekitades ventilatsiooni ajal positiivse rõhu, kui PEEP ajutiselt peatatakse. DZLK suurenemisel PEEP-i ajal on 3 võimalikku põhjust: PEEP ei muuda transmuraalset kapillaarrõhku. PEEP viib kapillaaride kokkusurumiseni ja sellel taustal esindab DZLK rõhku alveoolides, mitte vasakpoolses aatriumis. PEEP mõjutab südant ja vähendab vasaku vatsakese venitatavust, mis viib DZLK suurenemiseni sama EDV korral. Kahjuks on DZLK muutuse üht või teist põhjust sageli võimatu tuvastada. Kaks viimast asjaolu võivad viidata hüpovoleemiale (suhteline või absoluutne), mille korrigeerimiseks on vajalik infusioonravi. KOPSU TSOONID DZLK määramise täpsus sõltub otsesest sidest kateetri otsa ja vasaku aatriumi vahel. Kui rõhk ümbritsevates alveoolides on kõrgem kui rõhk kopsukapillaarides, siis viimased surutakse kokku ja rõhk kopsukateetris peegeldab vasaku aatriumi rõhu asemel rõhku alveoolides. Alveolaarrõhu ja kopsuvereringe süsteemi rõhu suhte põhjal jagati kopsud tinglikult kolmeks funktsionaalseks tsooniks, nagu on näidatud joonisel fig. 10-1 järjestikku kopsude ülaosast nende alusteni. Tuleb rõhutada, et ainult tsoonis 3 ületab kapillaarrõhk alveolaarset. Selles tsoonis on veresoonte rõhk kõrgeim (väljendatud gravitatsioonimõju tagajärjel) ja rõhk alveoolides on madalaim. DZLK registreerimisel peaks kateetri ots asuma tsoonis 3 (vasakpoolse aatriumi taseme all). Selles asendis väheneb (või kaob) alveolaarrõhu mõju rõhule kopsukapillaarides. Kui patsient on hüpovoleemiline või kõrge PEEP-iga ventileeritud, ei ole see tingimus vajalik [I]. Ilma otse patsiendi voodi kõrval asuva röntgenikontrollita on peaaegu võimatu viia kateeter tsooni 3, kuigi enamikul juhtudel on suure verevoolu kiiruse tõttu kateetri ots just nendes kopsupiirkondades. jõuab sihtkohta. Keskmiselt 3 kateteriseerimisest satub kateeter ainult 1 juhul kopsude ülemistesse tsoonidesse, mis asuvad vasaku aatriumi tasemest kõrgemal [I]. KAEVU RÕHU TÄPSUS KLIINILISTES TINGIMUSTES WLL-i mõõtmisel on suur tõenäosus saada ekslik tulemus. 30°/o juhtudel on erinevaid tehnilisi probleeme , ja 20% juhtudest tekivad vead saadud andmete ebaõige tõlgendamise tõttu. Mõõtmise täpsust võib mõjutada ka patoloogilise protsessi iseloom. Järgnevalt käsitletakse mõningaid praktilisi küsimusi, mis on seotud saadud tulemuste täpsuse ja usaldusväärsusega. SAADUD TULEMUSTE KONTROLLIMINE Kateetri otsa asend. Tavaliselt tehakse kateteriseerimine patsiendi asendis, mis lamab selili. Sel juhul siseneb verevooluga kateetri ots kopsude tagumistesse osadesse ja asub vasaku aatriumi tasemest allpool, mis vastab tsoonile 3. Kahjuks ei võimalda kaasaskantavad röntgeniaparaadid otsepildistamist. projektsioon ja seeläbi kateetri asukoha määramine, seetõttu on soovitatav kasutada selleks külgvaadet [I]. Küll aga on kaheldav külgprojektsioonis tehtud röntgenikiirte olulisus, kuna kirjandusest on teada, et rõhk ventraalsetes piirkondades (mis paiknevad nii vasaku aatriumi kohal kui ka all) praktiliselt ei muutu võrreldes dorsaalsete piirkondadega. Lisaks on sellist röntgenuuringut (külgprojektsioonis) raske teha, see on kallis ja võib-olla mitte igas kliinikus. Röntgenkontrolli puudumisel näitab järgmine rõhukõvera muutus, mis on seotud hingamisega, et kateeter ei sisenenud tsooni 3. Mehaanilise ventilatsiooni korral PEEP-režiimis suureneb DZLK väärtus 50% või rohkem. Vere hapnikuga varustamine DZLK mõõtmise valdkonnas. Kateetri asukoha määramiseks on soovitatav tõmmata verd selle otsast täispuhutud ballooniga. Kui vereproovi hemoglobiinisisaldus hapnikuga jõuab 95% või rohkem, loetakse veri arteriaalseks. Ühes artiklis on märgitud, et 50% juhtudest ei vasta DZLK mõõtmisala sellele kriteeriumile. Järelikult on selle roll DSLC mõõtmise vea vähendamisel minimaalne. Samal ajal ei pruugi kopsupatoloogiaga patsientidel sellist hapnikuga varustamist täheldada lokaalse hüpokseemia, mitte kateetri otsa vale asendi tõttu. Näib, et selle testi positiivne tulemus võib aidata ja negatiivsel tulemusel pole peaaegu mingit prognostilist väärtust, eriti hingamispuudulikkusega patsientidel. Kasutame LDLP mõõtmiseks pidevat segaveenide hapnikuküllastuse jälgimist, mis on meie intensiivravi osakonnas tavapäraseks muutunud, ilma haigestumust või kulusid suurendamata. Kodade rõhukõvera kuju. DLL-kõvera kuju abil saab kinnitada, et DLL peegeldab vasaku kodade rõhku. Aurikli rõhukõver on toodud joonisel fig. 10-4, mis näitab selguse huvides ka paralleelset EKG salvestust. Kodasisese rõhu kõveras eristatakse järgmisi komponente: A-laine, mis on põhjustatud kodade kontraktsioonist ja langeb kokku EKG P-lainega. Need lained kaovad kodade virvenduse ja laperduse, samuti ägeda kopsuemboolia korral. X-laine, mis vastab aatriumi lõõgastumisele. Südame tamponaadiga täheldatakse selle laine amplituudi märgatavat vähenemist. C-laine tähistab vatsakese kokkutõmbumise algust ja vastab hetkele, mil mitraalklapp hakkab sulguma. V-laine ilmub vatsakeste süstooli hetkel ja selle põhjuseks on klapilehtede taandumine vasaku aatriumi õõnsusse. Y-kahanev - aatriumi kiire tühjenemise tulemus, kui mitraalklapp avaneb diastoli alguses. Südame tamponaadiga on see laine nõrgalt väljendunud või puudub. Hiiglaslik V-laine kodade rõhu registreerimisel vastab mitraalklapi puudulikkusele. Need lained tekivad vere vastupidise voolu tagajärjel läbi kopsuveenide, mis võivad ulatuda isegi kopsuklapi otsteni. Riis. 10-4. Kodade rõhukõvera ja EKG skemaatiline esitus. Selgitus tekstis. Kõrge V-laine põhjustab keskmise DZLK tõusu tasemeni, mis ületab diastoolse rõhu kopsuarteris. Sel juhul ületab keskmise DZLK väärtus ka vasaku vatsakese täiturõhu väärtust, seetõttu on suurema täpsuse huvides soovitatav mõõta rõhku diastoolis.Kõrge V-laine ei ole mitraali puhul patognoomiline puudulikkus. Seda lainet täheldatakse ka vasaku aatriumi hüpertroofia (kardiomüopaatia) ja kõrge pulmonaalse verevoolu (vatsakeste vaheseina defekti) korral MUUTUVUS Enamiku inimeste DPLD väärtused kõiguvad 4 mmHg piires, kuid mõnel juhul võib nende kõrvalekalle ulatuda 7 mmHg-ni Statistiliselt oluline DPLD muutus peaks ületama 4 mmHg DPLD JA LVDD Enamikul juhtudel vastab LVLD väärtus LVDD väärtusele [I], kuid see ei pruugi nii olla järgmistes olukordades: 1. Aordiklapi puudulikkuse korral. Sel juhul LVDD tase ületab LVLD oma, kuna mitraalklapp sulgub enneaegselt retrograadse verevoolu tõttu 2. Kodade kokkutõmbumine jäiga vatsakese seinaga põhjustab kiiret kolm KDD suurenemist mitraalklapi enneaegse sulgemisega. Selle tulemusena on DLLK madalam kui LVDLV [I]. 3. Hingamispuudulikkuse korral võib DZLK väärtus kopsupatoloogiaga patsientidel ületada KDDLV väärtust. Selle nähtuse võimalikuks mehhanismiks on väikeste veenide vähenemine kopsude hüpoksilistes tsoonides, seetõttu ei saa antud olukorras tagada saadud tulemuste täpsust. Sellise vea ohtu saab vähendada, kui asetada kateeter kopsupiirkondadesse, mis ei osale patoloogilises protsessis. ARVUSTUSED Marini JJ, Kopsuarteri oklusioonirõhk: kliiniline füsioloogia, mõõtmine ja tõlgendamine. Am Rev Respir Dis 1983; 125:319-325. Sharkey SW. Väljaspool kiilu: kliiniline füsioloogia ja Swan-Ganzi kateeter. Am J Med 1987; 53:111-122. Räppar R, Sibbald WJ. Kas kiiluga eksiteel? Swan-Ganzi kateeter ja vasaku vatsakese-haara eelkoormus. Rind 1986; 59:427-434. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Kardiovaskulaar-kopsu jälgimine intensiivravi osakonnas (1. osa). Rind 1984; 55:537-549. ISELOOMULIKUD OMADUSED Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Südame diastoolne funktsioon kliinilises kardioloogias. Arch Intern Med 1988; 145:99-109. Michel RP, Hakim TS, Chang HK. Kopsuarterite ja venoossete rõhkude mõõtmine väikeste kateetritega. J Appi Physiol 1984; 57:309-314. Alien SJ, Drake RE, Williams JP jt. Hiljutised edusammud kopsuturse alal. Crit Care Med 1987; 15:963-970. Cope DK, Allison RC, Parmentier JL, jt. Efektiivse kopsukapillaarrõhu mõõtmine rõhuprofiili abil pärast kopsuarteri oklusiooni. Crit Care Med 1986; 14:16-22. Seigel LC, Pearl RG. Kopsuarteri oklusiooni rõhuprofiilide põhjal kopsuveresoonkonna resistentsuse pikisuunalise jaotuse mõõtmine. Anestesioloogia 1988; 65:305-307. RINNUSURVE ARTEFAKTID Schmitt EA, Brantgan CO. Kopsuarteri ja kopsuarteri kiilrõhu tavalised artefaktid: äratundmine ja juhtimine. J Clin Monit 1986; 2:44-52. Weismann IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Positiivne väljahingamise lõpprõhk täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi korral. N Engi J Med 1982; 307:1381-1384. deCampo T, Civetta JM. Kõrgetasemelise PEEP-i lühiajalise katkestamise mõju ägeda hingamispuudulikkusega patsientidele. Crit Care Med 1979; 7:47-49. KAEV RÕHU TÄPSUS Morris AH, Chapman RH, Gardner RM. Kopsuarteri kiilrõhu mõõtmisel ilmnenud tehniliste probleemide sagedus. Crit Care Med 1984; 12:164-170. Wilson RF, Beckman B, Tyburski JG jt. Kopsuarteri diastoolse ja kiilrõhu suhted kriitilises seisundis patsientidel. Arch Surg 1988; 323:933-936. Henriquez AH, Schrijen FV, Redondo J jt. Kopsuarteri kiilrõhu ja kiilu angiogrammide kohalikud variatsioonid kroonilise kopsuhaigusega patsientidel. Rind 1988; 94:491-495. Morris AH, Chapman RH. Kiilrõhu kinnitamine kopsukapillaarvere aspireerimisega. Crit Care Med 1985; 23:756-759. Nemens EJ, Woods S.L. Kopsuarteri ja kopsukapillaari kiilrõhu normaalsed kõikumised ägedalt haigetel patsientidel. Heart Lung 1982; P:393-398. Johnston WE, Prough DS, Royster RL. Kopsuarteri kiilrõhk ei pruugi peegeldada vasaku vatsakese lõppdiastoolset rõhku oleiinhappest põhjustatud kopsutursega koertel. Crit Care Med 1985:33:487-491. Sisu Critical Care~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""Intensiivravi raamat"" (2. väljaanne) – Rus/11-1.JPG Critical Care~Paul L. Marino. "The ICU Book" (2. väljaanne) – Rus/11-2.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""Intensiivravi raamat"" (2. väljaanne) – Rus/12-1.JPG Intensiivravi~Paul L. Marino. ""Intensiivravi raamat"" (2. väljaanne) – Rus/12-2.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""Intensiivravi raamat"" (2. väljaanne) – Rus/12-3.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L.Marino. "The ICU Book" (2. väljaanne) – Rus/12.html 12 Clinical Shock pulmonary arteri struktuurne lähenemine) ja see viiakse läbi kahes etapis. See lähenemisviis ei defineeri šokki kui hüpotensiooni või hüpoperfusiooni, pigem kujutab see seda kudede ebapiisava hapnikuga varustamise seisundina. Selle lähenemisviisi lõppeesmärk on saavutada vastavus kudedesse hapniku kohaletoimetamise ja nende ainevahetuse taseme vahel. Arvestatakse ka vererõhu ja verevoolu normaliseerimist, kuid mitte lõppeesmärgina. Põhisätted, mida meie pakutud lähenemisviisis kasutatakse, on toodud peatükkides 1, 2 ja 9 ning neid käsitletakse ka töödes (vt selle peatüki lõppu). Käesolevas raamatus on šokiprobleemile lähenedes üks keskne teema : püüdke alati selgelt kindlaks määrata kudede hapnikuga varustatuse seisund. Šokk "varitseb" viimast ja seda ei tuvasta te rinnaõõne organeid kuulates ega õlavarrearteris rõhku mõõtes. Šokiprobleemile on vaja otsida uusi lähenemisviise. “Musta kasti” lähenemine, mida tehnoloogias kahjustuste kindlakstegemiseks laialdaselt kasutatakse, on meie arvates rakendatav inimkehas toimuvate keerukate patoloogiliste protsesside uurimisel. ÜLDMÕISTED Meie lähenemisviis põhineb mitmete näitajate analüüsil, mida saab esitada kahe rühmana: “rõhk/verevool” ja “hapniku transport”. Rõhu/verevoolu rühma näitajad: 1. Kiilrõhk kopsukapillaarides (PWPC); 2. Südame väljund (CO); 3. Perifeersete veresoonte koguresistentsus (OPSS). "Hapniku transpordi" rühma näitajad: 4. Hapniku kohaletoimetamine (UOg); 5. Hapniku tarbimine (VC^); 6 Laktaadi sisaldus vereseerumis. 1. I etapis kasutatakse peamiste hemodünaamiliste häirete määramiseks ja korrigeerimiseks rõhu/verevoolu parameetrite komplekti. Selliseks rühmaks kombineeritud indikaatoritel on teatud väärtused, mille alusel on võimalik iseloomustada kogu kompleksi (ehk kirjeldada või luua väike hemodünaamiline profiil, “valem”), mida kasutatakse diagnoosimiseks ja hindamiseks. ravi efektiivsust. Selle etapi lõppeesmärk on taastada vererõhk ja verevool (võimaluse korral) ning selgitada välja patoloogilise protsessi algpõhjus. II. II etapis hinnatakse esialgse ravi mõju kudede hapnikuga varustamisele. Selle etapi eesmärk on saavutada vastavus kudede hapnikutarbimise ja nende ainevahetuse taseme vahel, mille jaoks kasutatakse sellist indikaatorit nagu laktaadi kontsentratsioon vereseerumis. Hapniku tarnimist muudetakse (vajadusel), et korrigeerida VO2 väärtust. I ETAPP: VÄIKESED HEMODÜNAAMILISED PROFIILID (VALEMID) Lihtsuse huvides leiame, et iga näitaja rühmast "rõhk/vool" on juhtiv roll ühes peamises šokitüübis, nagu on näiteks näidatud allpool. . Parameeter Šoki tüüp Põhjus DZLK Hüpovoleemiline Verekaotus (täpsemalt BCC vähenemine, nagu verejooks või dehüdratsioon CO Kardiogeenne Äge müokardiinfarkt CVR Vasogeenne sepsis DZLK, SV ja OPSS vahelist seost käsitletakse tavaliselt 1. peatükis. Kolm peamist šokitüüpi iseloomustavad väikesed hemodünaamilised profiilid on näidatud joonisel fig. 12-1. Riis. 12.1 Väikesed hemodünaamilised profiilid ("valemid"), mis iseloomustavad kolme peamist šoki tüüpi HÜPOVOLEEMILINE ŠOKK Sel juhul on ülimalt oluline vatsakeste täitumise vähenemine (madal LVLD), mis viib CO vähenemiseni, mis omakorda põhjustab vasokonstriktsiooni ja TPVR suurenemine. Ülaltoodut silmas pidades on hüpovoleemilise šoki "valem" järgmine: madal DZLK / madal CO / kõrge TPVR. KARDIOGEENNE ŠOKK Sel juhul on juhtivaks teguriks CO järsk langus, millele järgneb vere stagnatsioon kopsuvereringes (kõrge DZLK) ja perifeerne vasokonstriktsioon (kõrge TPVR). Kardiogeense šoki "valemil" on järgmine vorm: kõrge DZLK / madal CO / kõrge OPSS. VASOGEENNE ŠOKK – seda tüüpi šoki tunnuseks on arterite (madal OPSS) ja erineval määral ka veenide (madal DZLK) toonuse langus. Südame väljund on tavaliselt kõrge, kuid selle suurus võib oluliselt erineda. Vasogeense šoki "valemil" on järgmine vorm: madal DZLK / kõrge CO / madal OPSS. DZLK väärtus võib olla normaalne, kui venoosset toonust ei muudeta või vatsakese jäikus on suurenenud. Neid juhtumeid käsitletakse 15. peatükis. Vasogeense šoki peamised põhjused on: 1. Sepsis/mitme elundipuudulikkus. 2. Operatsioonijärgne seisund. 3. Pankreatiit. 4. Trauma. 5. Äge neerupealiste puudulikkus. 6. Anafülaksia. HEMODÜNAAMILISTE INDIKAATORITE KOMPLEKSSED KOMBINATSIOONID Need kolm peamist hemodünaamilist parameetrit, kombineerituna erineval viisil, võivad luua keerukamaid profiile. Näiteks võib "valem" välja näha selline: tavaline DLL / madal CO / kõrge VR. Siiski võib seda esitada kahe peamise "valemi" kombinatsioonina: 1) kardiogeenne šokk (kõrge DZLK / madal CO / kõrge VR) + 2) hüpovoleemiline šokk (madal DZLK / madal CO / kõrge VR). Kokku on 27 väikest hemodünaamilist profiili (kuna igal kolmel muutujal on veel 3 tunnust), kuid igaüht neist saab tõlgendada 3 peamise "valemi" alusel. VÄIKESTE HEMODÜNAAMILISTE PROFIILIDE (VALEMIDE) TÕLGENDAMINE Väikeste hemodünaamiliste profiilide teabevõimalused on toodud tabelis. 12-1. Esiteks tuleks kindlaks määrata juhtiv vereringehäire. Niisiis sarnanevad näitajate omadused vaadeldaval juhul hüpovoleemilise šoki "valemiga", välja arvatud TPVR normaalväärtus. Seetõttu võib peamiste hemodünaamiliste häiretena sõnastada tsirkuleeriva vere mahu vähenemise pluss veresoonte madala toonuse. See määras teraapia valiku: infusioon ja ravimid, mis suurendavad perifeerset veresoonte resistentsust (näiteks dopamiin). Niisiis, kõik peamised patoloogilised protsessid, millega kaasnevad vereringehäired, vastavad väikesele hemodünaamilisele profiilile. Tabelis. 12-1 sellised häired olid tsirkuleeriva vere mahu vähenemine ja vasodilatatsioon. * Kodumaises kirjanduses mõistet “vasogeenne šokk” ei esine. Arteriaalsete ja venoossete veresoonte toonuse järsku langust täheldatakse ägeda neerupealiste puudulikkuse, anafülaktilise šoki, septilise šoki hilises staadiumis, hulgiorgani puudulikkuse sündroomi jne korral, mis omakorda on tingitud veresoonte toonuse langusest, samuti veresoonkonna vähenemisest. ringleva vere maht. Kolaps areneb kõige sagedamini tõsiste haiguste ja patoloogiliste seisundite tüsistusena. Eristada (sõltuvalt etioloogilistest teguritest) nakkav, hüpokseemiline. pankrease, ortostaatiline kollaps jne - u. toim. Tabel 12-1 Väikeste hemodünaamiliste profiilide kasutamine Teave Näide Moodustunud profiil Patoloogilise protsessi määratlus Sihipärane ravi Võimalikud põhjused Vajadusel dopamiin Neerupealiste puudulikkus Sepsis Anafülaksia VERERINGE NORMALISERIMINE Järgnev skeem näitab, milliseid ravimeetmeid saab kasutada hemodünaamiliste häirete korrigeerimiseks. Selles jaotises mainitud ravimite farmakoloogilisi omadusi käsitletakse üksikasjalikult peatükis 20. Lihtsustamise huvides kirjeldatakse ravimeid ja nende toimet üsna lühidalt ja lihtsalt, näiteks alfa: vasokonstriktsioon (st a-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine annab vasokonstriktsiooni toime), (beeta: vasodilatatsioon ja südame aktiivsuse suurenemine (st beeta-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine põhjustab vasodilatatsiooni ja süda - südame löögisageduse ja jõu tõusu). DZLK tõus või kuni 18-20 mm Hg või tasemeni, mis on võrdne plasma kolloidse osmootse rõhuga (COP) COP mõõtmise meetodeid käsitletakse 23. peatüki 1. osas. 2. Madal CO a. Kõrge TPVR Dobutamiin b Normaalne VR dopamiini selektiivne (beeta-agonistid nagu dobutamiin (beeta1- agonist), mis on näidustatud madala südame minutimahu korral ilma hüpotensioonita ja. Dobutamiin on kardiogeense šoki korral vähem väärtuslik, kuna see ei tõsta alati vererõhku; kuid vähendades OPSS-i, suurendab see oluliselt südame väljundit. Raske arteriaalse hüpotensiooni korral (vererõhu tõstmiseks sobivad kõige paremini beeta-agonistid koos mõnede alfa-adrenergiliste agonistidega, kuna veresoonte a-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine, põhjustades nende ahenemist, hoiab ära perifeersete veresoonte vähenemise resistentsus vastusena CO suurenemisele. 3. Madal perifeerne vaskulaarne resistentsus a. CO alfa-, beetaagonistide vähenemine või normaalne b. kõrge CO alfa-agonistid* * Vasokonstriktoreid tuleks võimalusel vältida, kuna need tõstavad süsteemset vererõhku arterioolide spasmist tingitud kudede perfusiooni kulu.-agoniste eelistatakse selektiivsetele alfa-agonistidele, mis võivad põhjustada tugevat vasokonstriktsiooni.Dopamiini kasutatakse sageli koos teiste ravimitega, lisaks, stimuleerides spetsiaalseid dopamiini retseptoreid veresoonte silelihastel, põhjustab see need laienema, mis võimaldab säästa verevoolu neerudesse.Tuleb märkida, et ravimite arsenal, oluline vereringe mõjutamise kohta šokis, on väike. Peate põhimõtteliselt piirduma allpool loetletud ravimitega. Oodatav toime Ravimid Beeta: suurenenud südame aktiivsus Dobutamiin alfa, beeta ja dopamiini retseptorid: kardiotooniline toime ja neerude ja soolestiku veresoonte laienemine Dopamiin keskmistes annustes alfa vasokonstriktsioon, kõrgenenud vererõhk Suured dopamiini annused Dopamiini olemasolu keskmistes kardiotoonilise aktiivsuse annustes, kombineeritud mõju piirkondlike veresoonte resistentsusele ja kõrgete alfa-adrenergiliste omadustega muudab selle väga väärtuslikuks šokivastaseks ravimiks. Võimalik, et dopamiini efektiivsus väheneb pärast mitmepäevast manustamist noradrenaliini ammendumise tõttu, mille see vabastab presünaptiliste närvilõpmete graanulitest. Mõnel juhul võib norepinefriin asendada dopamiini, näiteks kui on vaja kiiresti saavutada vasokonstriktor (eriti septilise šoki korral) või tõsta vererõhku. Tuleb meeles pidada, et vererõhu järsu langusega hemorraagilise ja kardiogeense šoki korral ei saa norepinefriini kasutada (kudede verevarustuse halvenemise tõttu) ja vererõhu normaliseerimiseks on soovitatav infusioonravi. Lisaks stimuleerivad ülalnimetatud ravimid ainevahetust ja suurendavad kudede energiavajadust, samal ajal kui nende energiavarustus on ohus. Elustamisjärgne vigastus Süsteemse vererõhu taastumisele järgneva perioodiga võib kaasneda jätkuv isheemia ja progresseeruv elundikahjustus. Selles jaotises on lühidalt kirjeldatud kolme elustamisjärgset vigastussündroomi, et rõhutada kudede hapnikuga varustamise jälgimise tähtsust ja õigustada II etapi kasulikkust šoki juhtimisel. TAASTAMATA VEREVORM Verevoolu mittetaastumise (no-reflow) nähtust iseloomustab isheemilise insuldi korral püsiv hüpoperfusioon pärast elustamist. Arvatakse, et see nähtus on tingitud kaltsiumiioonide kuhjumisest veresoonte silelihastesse vasokonstriktsioonist põhjustatud isheemia ajal, mis seejärel püsib mitu tundi pärast elustamist. Selle protsessi suhtes on eriti vastuvõtlikud aju ja siseorganite veresooned, mis mõjutab oluliselt haiguse tulemust. Siseorganite, eriti seedetrakti isheemia võib häirida sooleseina limaskesta barjääri, mistõttu soolestiku mikrofloora pääseb läbi sooleseina süsteemsesse vereringesse (translokatsiooni nähtus). Püsiv ajuisheemia põhjustab püsiva neuroloogilise defitsiidi, mis võib seletada ajuhäirete levimust pärast südameseiskusega patsientide elustamist [6]. Pikemas perspektiivis väljendub verevoolu mittetaastumine kliiniliselt mitme organi puudulikkuse sündroomina, mis sageli viib surmani. REPERFUSION VIGASTUS Reperfusioonikahjustus erineb verevoolu mittetaastumisest, kuna sel juhul taastub verevarustus pärast isheemilist insuldi. Fakt on see, et isheemia ajal kogunevad mürgised ained ja vereringe taastumise perioodil pestakse need välja ja viiakse vereringega kogu kehas, sattudes kaugematesse organitesse. Nagu teada, võivad vabad radikaalid ja muud reaktiivsed hapnikuliigid (superoksiidanioonradikaal, hüdroksüülradikaal, vesinikperoksiid ja singletthapnik), samuti lipiidide peroksüdatsiooni saadused (LPO) muuta membraani läbilaskvust ja seeläbi põhjustada metaboolseid nihkeid rakus ja kudedes. tasemed.. (Vabad radikaalid on osakesed, mille välisorbiidil on paardumata elektronid ja seetõttu on neil kõrge keemiline reaktsioonivõime.) Tuleb meeles pidada, et enamik LPO tooteid (lipiidhüdroperoksiidid, aldehüüdid, aldehüüdhapped, ketoonid) on väga mürgised ja võivad häirida nende struktuuri. bioloogilised membraanid kuni intramembraansete õmbluste ja purunemiseni. Sellised muutused mõjutavad oluliselt füüsikalis-keemilised omadused membraanid ja eriti nende läbilaskvus. LPO tooted pärsivad membraaniensüümide aktiivsust, blokeerides nende sulfhüdrüülrühmi, pärsivad naatrium-kaaliumpumba tööd, mis süvendab membraani läbilaskvuse häireid. On leitud, et suurenemine
Kirurgilise hepatoloogia, gastroenteroloogia ja transfusioloogia aktuaalsed küsimused Sheshunov I.V. (toim.).rar -
Anestesioloogia ja elustamise aktuaalsed probleemid. Värskendav loengute kursus 2006 Nedashkovsky E.V. (Toim.).rar -
Anestesioloogia ja elustamise aktuaalsed probleemid. Värskendav loengute kursus Nedashkovsky E.V. (Toim.).rar -
Tegevusalgoritmid kriitilistes olukordades anestesioloogias McCormick B..rar -
Algoritmid hingetoru raskeks intubatsiooniks Chuev P.N., Budnyuk A.A., Basenko I.L.rar -
Alkohoolne meeleheitlik šokk Galankin L. N., Livanov G. A., Burov V. V. rar -
Anafülaktilised reaktsioonid anesteesia ja intensiivravi ajal Levi D.X..rar -
Anafülaktiline šokk, Emelyanov A.V.rar -
Anestesioloogia, elustamine ja mitte-hädaabipunktide intensiivravi Kovalchuk.zip -
Anestesioloogia, elustamine ja hädaolukordade intensiivravi Kovalchuk L.Ya..rar -
Anestesioloogia ja intensiivravi. Praktilise algaja Etaloni Shlapak.zip -
Anestesioloogia ja intensiivravi Paliy L.V..rar -
Anestesioloogia ja intensiivravi Chepkiy L.P..rar -
Anesteesiaravi kardiogeense šoki korral Kheraskov V.Yu., Plotnikov G.P., Shukevich D.L..rar -
Anestesioloogia, elustamine ja intensiivravi hambaravis ja näo-lõualuukirurgia Agapov V.S., Emelyanova N.V., Shipkova T.P.rar -
Anestesioloogia, elustamine ja intensiivravi Spas V.V., Bushma K.M..rar -
Anestesioloogia ja intensiivravi tabelites Lebedinsky K.M.rar -
Anestesioloogia ja intensiivravi tabelites Lebedinsky K.M..rar -
Anestesioloogia ja intensiivravi Gelfand.zip -
Anestesioloogia ja intensiivravi Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F..rar -
Lastearsti anestesioloogia ja intensiivravi Kurek V.V., Kulagin A.E.rar -
Anestesioloogia ja elustamine - Kolesnikovi loengukonspektid M.A..rar -
Anestesioloogia ja elustamine - Sepsis XXI sajandi alguses.haruldane -
Anestesioloogia ja elustamine. Juhised arstidele) toim. Polushina Yu.S.rar -
Anestesioloogia ja elustamine. Hällid Kolesnikov A..rar -
Anestesioloogia ja elustamine Dolina O.A. (toim.).rar -
Anestesioloogia ja elustamine Kizimenko A.N..rar -
Anestesioloogia ja elustamine Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M..rar -
Anestesioloogia ja elustamine Petulehed.rar -
Anestesioloogiline ja elustamistoetus kõhunäärme operatsioonidele Zubkov V.I., Dubitsky A.E. jne..rar -
Anesteesia ja intensiivravi sünnitusabis Kalinin A.L..rar -
Anesteesia ja intensiivravi pediaatrias.haruldane -
Anesteesia ja intensiivravi pediaatrias V.A. Michelson V.A. Sidorov S.M. Stepanenko.rar -
Anesteesia ja intensiivravi endoskoopilises kirurgias Butrov A.V.rar -
Anesteesia ja intensiivravi Koryachkin V.A., Strashnov V.I..rar -
Anesteesia ja intensiivravi Koryachkin Strashnov.zip -
Anesteesia ja intensiivravi lastel Kurek V.V., Kulagin A.E., Furmanchuk D.A.rar -
Anesteesia ja elustamine sünnitusabis ja günekoloogias Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Chernukha E.A..rar -
Anesteesia ja elustamine meditsiinilise evakuatsiooni etappides Darbinyan T.M., Zvyagin A.A., Tsitovsky Yu.I..zip -
Astmaatiline seisund anestesioloog-resuscitator Zaprudina G.G.rari praktikas -
Atlase intensiivravi hädaabi. Patofüsioloogia, kliinik, ravi Butylin.rar -
Rindkere elustamise atlas ukraina keeles.rar -
Põhiline ja täiustatud elustamine lastel Aleksandrovitš Yu.S., Gordeev V.I.rar -
Äkiline südameseiskus. Elustamine Kudrjašov V.G.rar -
emakasisene hüpoksia. Vastsündinute asfüksia ja elustamine Neiman E.G..rar -
Vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu M.M. Sarv.rar -
Vee-elektrolüütide metabolism, häired ja korrektsioon Sukhorukov V.P.rar -
Sõjaline ja ekstreemmeditsiin. 1. osa Drokin A.V..rar -
Sõjaline ja ekstreemmeditsiin. 2. osa Prohhorov I.I..rar -
Sõjalise välikirurgia ja postuumse vereülekande küsimused Yudin S.S..rar -
Biostabiilsuse taastamine sepsise korral, Shifrin G.A., Gorenstein M.L.rar -
Meditsiinilised manipulatsioonid, Kondratenko P.G..rar -
Seedetrakti puudulikkus, diagnoosimise ja korrigeerimise viisid Maltseva Usenko.zip -
Hemorraagiline šokk sünnitusabis Klimov V.A., Chibisova I.V., Shkola L.I..rar -
Vereülekanded – anestesioloogia ja elustamise vaade probleemile Polushin Yu.S..rar -
Hüdroksüetüültärklised kriitiliste seisundite ravis Must Kobanko.zip -
Kriitiliste seisundite hüpoksia Ryabov G.A..rar -
Hingamistoetuse graafiline jälgimine Gritsan A.I., Kolesnichenko A.P..rar -
Laste anestesioloogia ja elustamine Michelson, V.A. Grebennikov.zip -
Laste anestesioloogia ja elustamine Mikhelson V.A., Grebennikov V.A.rar -
Laste anestesioloogia ja elustamine Mikhelson V.A., Grebennikov V.A..rar -
Südame rütmihäirete diagnoosimine ja ravi anestesioloogias ja intensiivravis. Juhised- Kiiev, 2003.rar -
Südame rütmihäirete diagnoosimine ja ravi anestesioloogias ja intensiivravis Cherniy V.I., Novikova R.I., Shramenko E.K..rar -
Šoki diagnoosimine ja ravi Weil M.G., Shubin G..rar -
Kiiritusravi dosimeetriline planeerimine. Osa 3. Kiiritusravi moduleeritud intensiivsusega kiirtega Klimanov V.A..rar -
Shaini terve mõistus erakorralises kõhuoperatsioonis Moshe Schein, Paul Rogers, Ahmad Assali.rar -
IVL, põhitõed ja mõisted.Parim raamat anestesioloogidele.rar -
Nõelravi anestesioloogias ja reanimatsioonis Staroverov A.T., Barashkov G.N..rar -
Valitud loengud anestesioloogiast ja reanimatsioonist Churlyaev Yu.A. (Üldtoim.).rar -
Hemodünaamika invasiivne jälgimine intensiivravis ja anestesioloogias Kuzkov V.V., Kirov M.Yu.rar -
Hemodünaamika invasiivne jälgimine intensiivravis ja anestesioloogias Kuzkov V.V., Kirov M.Yu..rar -
Kaasaegse vigastusega kannatanute intensiivne rehabilitatsioon Kachesov V.A.rar -
Intensiivne teraapia. Rahvuslik juhtimine 2 köites (II köide) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (toim.).rar -
Intensiivne teraapia. Riiklik juhtimine 2 köites (I köide) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (toim.).rar -
Intensiivne teraapia. Rahvuslik juhtkond. B.R. Gelfand, I.B. Zabolotskikh 2017.pdf -
Intensiivne teraapia. Elustamine. Esmaabi Ed. Malõševa V.D..zip -
Intensiivravi Marino Paul L..rar -
Sünnitusabi ja günekoloogia intensiivravi Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Fedorova T.A..rar -
Intensiivravi neonatoloogias Romanenko V.A..rar -
Pediaatria intensiivravi Grebennikov V.I., Lazarev V.V., Lekmanov A.U.rar -
Pediaatria intensiivravi, toim. prof. Michelson V.A.rar -
Kriitiliste seisundite intensiivravi haiglaeelses staadiumis Balatanova E.A., Volny I.F., Pomerantseva T.I.rar -
Verekaotuse intensiivravi Kligunenko E.N., Kravets O.V.rar -
Intensiivravi Malõšev V.D., Vedenina I.V..rar -
Intensiivravi Marino P.L., venekeelse tõlke peatoimetaja Martynov A.I..rar -
Intensiivravi hädaabi. Joonistel. Jep. Butüliin.rar -
Põletushaiguse intensiivravi Kligunenko Leshchev.zip -
Ägedate vee- ja elektrolüütide häirete intensiivravi Malyshev V.D..rar -
Ägeda mürgistuse intensiivravi Kurashov O.V.rar -
Verekaotuse intensiivravi Usenko L.V., Shifrin G.A..rar -
Intensiivne hooldus põletuste korral. Juhised.rar -
Kopsuemboolia intensiivravi Kliinilised juhised (kavand).haruldane -
Ohtlike seisundite intensiivravi. Ed. Koryachkina V. A., Strashnova, V. I.rar -
Ägeda maksapuudulikkuse intensiivravi Usenko.zip -
Erinevate jalutuskäikude koomaseisundite intensiivravi Usenko Maltseva.zip -
Intensiivravi hädaolukordades Navch. abi Tšuev P. M., Vladika A. S.rar -
Vere- ja uriinianalüüside tõlgendamine ja nende kliiniline tähtsus Kozinets.rar -
Hingetoru intubatsioon. Bogdanov A.B., Korjathkin V.A.rar -
Infusioonravi, Gumenyuk N.I., Kirkilevsky S.I.rar -
Perioperatiivse perioodi infusioonravi E. M. Shifman, A. D. Tikanadze.rar -
Kopsu kunstlik ventilatsioon (põhimõtted, meetodid, seadmed) Burlakov R.I., Galperin Yu.Sh., Yurevich V.M.rar -
Kopsude kunstlik ventilatsioon intensiivravis. Kassil V.L. - Moskva, Meditsiin, 1987.rar -
Kunstlik kopsuventilatsioon Gess D.R., Kaczmarek R.M..rar -
Kopsude kunstlik ja abistav ventilatsioon Kassil V.L., Vyzhigina M.A., Leskin G.S..rar -
Kunstlik toitumine Bachman A.L.rar -
Madala intensiivsusega EHF-ravi kasutamise tulemused ja väljavaated krooniliste dermatooside korral Kournikov G.Yu., Klemenova I.A..rar -
IT verekaotuse jaoks. Usenko L.V., Shifrin G.A. - Dnepropetrovsk, Uus ideoloogia, 2007.rar -
Isheemiline insult anestesioloogi pilgu läbi. Kaasaegsed lähenemisviisid intensiivravile Usenko L.V., Maltseva L.A., Tsarev A.V., Tšernenko V.G.rar -
Kardiogeenne šokk Golub I.E., Sorokina L.V..rar -
Happe-aluse olek ja vee-elektrolüütide tasakaal intensiivravis Malyshev V.D..rar -
Happe-aluse tasakaal intensiivravis Kostjučenko S.S. 2008.rar -
Subklavia veenide kateteriseerimise vigade ja tüsistuste klassifikatsioon Shtarberg A.I.rar -
Kiil. Juhised sepsise ja septilise šokiga patsientide raviks raseduse ajal. ja sünnitusjärgne. periood.haruldane -
Kliiniline neuroreanimatoloogia. Juhend arstidele. Starchenko A.A. Alla kokku toim. akad. RAMN, prof. V.A. Khilko.rar –
Kliiniline neuroreanimatoloogia. Juhend arstidele Starchenko.zip -
Kliiniline transfusioloogia, Rumjantsev A.G., Agranenko V.A.rar -
Kliiniline füsioloogia anestesioloogias ja elustamises. Zilber A.P.rar -
Anestesioloogia ja elustamise kliiniline füsioloogia Zilber A.P.rar -
Kliiniline füsioloogia anestesioloogias ja elustamises Zilber A.P..rar -
Põhifaktid anestesioloogias ja esmaabis Gomez A.C..rar -
Põhifaktid anestesioloogia ja intensiivravi kohta Park Gilbert R., Serrano Gómez A.rar -
KOS ja VEB IT-s. Malõšev V.D.rar -
Kriitilised olukorrad anestesioloogias Gaba David M., Fish Kevin J., Howard Stephen K..rar -
Kriitilised seisundid sünnitusabis Serov.rar -
Sünnitusabi kriitilised seisundid Serov V.N., Markin S.A..rar -
Verekaotus ja vereülekanne. Vereta kirurgia põhimõtted ja meetodid. Zilber A.P.rar -
Ksenoon ja inertgaasid meditsiinis. Vene Föderatsiooni kaitseministeeriumi meditsiiniasutuste anestesioloogide-resuscitaatorite konverentsi materjalid.rar -
Loengud neuroreanimatsioonist Krylov V.V., Petrikov S.S., Belkin A.A.rar -
Kriitilistes tingimustes laste terapeutiline toitumine Gurov.rar -
Neuroanestesioloogia ja neuroreanimatoloogia meistriklass. Loengud Kondratjev A.N. (eelmine).rar -
Kriitiline meditsiin John Marini.rar -
Kriitiline meditsiin Zilber A.P..zip -
Intensiivravi pisiasjad Polyakov G.A..rar -
Kaasaegse kopsu kunstliku ventilatsiooni meetodid ja režiimid Brygin P.A..rar -
Kopsude mehaaniline ventilatsioon Satishur.zip -
Kopsude mehaaniline ventilatsioon Satishur O.E..rar -
Hingamisteede jälgimine - pulssoksümeetria, kapnograafia, oksümeetria, Shurygin I.A.rar -
Neerupealiste puudulikkus, V.V. Fadejev, G.A. Melnichenko.rar -
Vereringe rike. Tabelite ja diagrammide metoodiline käsiraamat Dzyak G.V., Drynovets J..rar -
Mitteinvasiivne kopsuventilatsioon Skryagin A.E. jne..rar -
Kopsude mitteinvasiivne maskventilatsioon ägeda hingamispuudulikkuse korral Moroz V.V., Marchenkov Yu.V., Kuzovlev A.N..rar -
Neurogeenne hüperventilatsioon Wayne A.M., Moldovanu I.V.rar -
Neuroreanimatoloogia. Traumaatilise ajukahjustuse intensiivravi Tsarenko S.V..rar -
Neuroreanimatoloogia_ neuromonitooring, intensiivravi põhimõtted, neurorehabilitatsioon Usenko Mal.zip -
Neuroreanimatoloogia neuromonitooring, intensiivravi põhimõtted, neurorehabilitatsioon Usenko Mal.zip -
Neuroreanimatoloogia neuromonitooring, intensiivravi põhimõtted, neurorehabilitatsioon Usenko Maltseva.zip -
Erakorraline abi ägeda mürgistuse korral Golikov S.N.rar -
Erakorraline abi, anesteesia ja elustamine. Lühikursus François J., Cara M., Deleuze R., Poiver M..rar -
Nosokomiaalne kopsupõletik täiskasvanutel Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I.rar -
Põletuste juhend arstidele Paramonov B.A., Porembsky Ya.O., Yablonsky V.G.rar -
Multidistsiplinaarse haigla anestesioloogia- ja elustamisteenistuse operatiivjuhtimine_ monograafia Nedashkovsky E.V.rar -
Valkude katabolismi määra määramine ägeda neerupuudulikkusega patsientidel Yampolsky A.F.rar -
Intensiivravi optimeerimine kirurgilises gastroenteroloogias Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.rar -
Intensiivravi optimeerimine kirurgilises gastroenteroloogias Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.pdf.rar -
Anestesioloogia- ja elustamisteenistuse korraldus Popov A.S., Ekstrem A.V..rar -
Anestesioloogia, intensiivravi ja elustamise osakonna korraldus ja tööpõhimõtted Prasmytsky O.T., Rzheutskaya R.E., Ivankovich N.K..rar -
Intensiivravi ja anesteesia korraldus ja standardimine Shifrin G.A..rar -
Elustamise ja intensiivravi tüsistused Permyakov N.K.rar -
Intensiivravi põhialused. Usenko juhend Krishtafor Sizonenko.zip -
Vereülekande alused Ligonenko O.V., Girin L.V..rar -
Vereülekande alused Ligonenko O.V., Girin L.V..pdf.rar -
Anestesioloogia ja elustamise alused Volodchenko N.P..rar -
Laste põhi- ja laiendatud elustamise alused M.D.Ivaneev, O.Yu.Kuznetsova, E.V.Parshin.rar -
IVL 2009 põhialused Goryachev A.S., Savin I.A..rar -
IVL 2013 põhialused Goryachev A.S., Savin I.A..rar -
IVL Gorjatšov A.S., Savin I.A.rari alused -
Intensiivse taastusravi põhialused. Lülisamba ja seljaaju vigastus, Kachesov V.A.rar -
Tserebraalparalüüsi intensiivse taastusravi alused, Kachesov V.A.rar -
Tserebraalparalüüsi intensiivse rehabilitatsiooni alused Kachesov V.A.rar -
Intensiivse eneserehabilitatsiooni alused, Kachesov V.A.rar -
Intensiivravi alused Gordejev V.I., Lebedinsky K.M.rar -
Kriitilise hoolduse alused McCormick B.rar -
Elustamise alused Negovsky N.A..rar -
Hingamistoetuse alused anestesioloogias, elustamises ja intensiivravis Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I..rar -
Hingamisteede toetamise alused Lebedinsky K.M., Mazurok V.A., Nefedov A.V..rar -
Intensiivravi ja elustamise ioonosmootsete tüsistuste patoanatoomilise diagnoosi tunnused Permyakov N.K., Tumansky V.A.rar -
Plaaniliste ortopeediliste operatsioonide transfusioloogilise toetuse tunnused hemofiiliahaigetel Kargin V.D., Papayan L.P..rar -
Plaaniliste ortopeediliste operatsioonide transfusioloogilise osutamise tunnused hemofiiliahaigetel Kargin V.D., Papayan L.P..pdf.rar -
Äge ülemiste hingamisteede obstruktsioon lastel Õppevahend. Žutšenko V.K., Poltarin V.P., Romanenko V.A.rar -
Äge südamepuudulikkus. Juhised AHF ACG diagnoosimiseks ja raviks Clinic.rar -
Äge mürgistus. Ludevig R., Los K.rar -
Ägeda mürgistuse diagnostika, kiirabi Lužnikov E.A., Aleksandrovsky V.N.rar -
Äge pankreatiit. Kirurgiline ravi, intensiivravi Maltseva Usenko.zip -
Äge koronaarsündroom Stelmashok V.I., Petrov Yu.P..doc.rar -
Oto- ja rinosinusogeenne sepsis lastel Sergeev M.M., Zinkin A.N., Gornostaev A.A..rar -
Mürgistus lapsepõlves Zabolotskikh T.V., Grigorenko G.V., Klimova N.V..rar -
Hindamine ja prognostilised skaalad intensiivravi meditsiinis Aleksandrovich Yu.S..rar -
Vere, veretoodete ja vereasendajate ülekanne, Ostrovski A.G., Karashurov E.S..rar -
Vere ja selle komponentide ülekanne A.V. Fedosejev, S.A. Pigin, L.A. Novikov, B.I. Gureev.rar -
Vere ja vereasendajate ülekanne kirurgias ja pediaatrias.haruldane -
Perftoran kriitiliste seisundite intensiivravis Usenko Kligulenko.zip -
Perftoran verekaotuse intensiivravis Kligulenko Kravets Novikovi.zip -
Maksapuudulikkus. Patofüsioloogilised ja kliinilised aspektid Chesnokova N.P., Nevvazhay T.A. (komp.).rar -
Abi hingamisteede treeningust Shlapak Pilipenko.zip -
Posіbnik asuma praktilisele tööle anestesioloogia ja elustamise alal Usenko Zueva Sizonenko.zip -
Vastsündinute praktikas peamiste manipulatsioonide sooritamise järjekord Tsaregorodtsev A.D., Baybarina E.N., Ryumina I.I..rar -
Intensiivravi valveametniku käsiraamat.rar -
SA ja mereväe Nechaev E.A..rar sõjaväe meditsiiniasutuste intensiivravi käsiraamat -
Elustamisjärgne haigus, V. A. Negovsky, A. M. Gurevitš, E. S. Zolotokrylina.rar -
Praktiline transfusioloogia Kozinets G.I..zip -
Kopsude kunstliku ventilatsiooni praktiline kursus Tsarenko.zip -
Esitlus - anafülaktiline šokk. Astmaatiline seisund ja selle ravi.haruldane -
Esitlus - anafülaktiline šokk. Etioloogia, patogenees. Ravi.haruldane -
Esitlus – Autodonatsioon. Autohemotransfusioon.haruldane -
Esitlus – Autodonatsioon. Autohemotransfusion.ppt.rar -
Ettekanne – vereülekande poolt või vastu.haruldane -
Ettekanne – vereülekande poolt või vastu.ppt.rar -
Intensiivravis viibivate patsientide seisundi tõsiduse hindamise põhimõtted ja meetodid Shano Cherny.zip -
Otsuste tegemine intensiivravis Don H..rar -
Kriitiliste seisundite diagnoosimise, anesteesia, elustamise ja intensiivravi protokollid statsionaarsetes tingimustes Kolbanov V.V., Tsybin A.K. ja teised (comp.).rar -
Punktsioonid ja kateteriseerimine praktilises meditsiinis. Praktiline juhend V.M. Binevitš.rar -
Punktsioonid ja kateteriseerimised praktilises meditsiinis Binevitš V.M..rar -
Elustamine ja intensiivravi praktiseerivale arstile Raduškevitš V.L., Bartaševitš B.I.zip -
piirkondlik anesteesia. Anestesioloogia põhialused Rafmell D.P.rar -
Piirkondlik anesteesia Pashchuk A.Yu.rar -
Venemaa RLS-i arstikirurgia ja intensiivravi ravimite register. 18. number Vyshkovsky G.L.rar -
Venemaa ravimite register RLS kirurgia ja intensiivravi arst Vyshkovsky G.L.rar -
Hingamisteede tugi Kassil V.L., Leskin G.S., Vyzhigina M.A..rar -
Hingamisteede toetamine anesteesia, elustamise ja intensiivravi ajal Levshankov A.I..rar -
Hingamisteede tugi lastel Gordeev V.I., Aleksandrovich Yu.S., Parshin E.V.rar -
Hingamisravi vastsündinutel Fomitšev M.V..zip - -
Kardiopulmonaalne elustamine Safar P.rar -
Õendus anestesioloogias ja elustamises Levshankov A.I., Klimov A.G.rar -
Kriitiliste seisundite sündroomid Ryabov G.A.rar -
Intensiivse neurofüsioloogilise rehabilitatsiooni süsteem. Kinesioteraapia blokk, Kozyavkin V.I.rar -
Intensiivse neurofüsioloogilise rehabilitatsiooni süsteem Kozyavkin V.I.rar -
Kiirabi. Juhend parameedikutele ja õdedele, Vertkin A.L..rar - -
Kopsude ventilatsioonifunktsiooni häirete spirograafiline diagnoos Perelman Yu.M., Prikhodko A.G.rar -
Erakorralise ja kiirabi osutamise käsiraamat Eliseev O.M.rar -
Erakorralise arstiabi hooldusstandardid, Miroshnichenko A.G., Shaitor V.M.rar -
Toitumistoetuse teoreetiline taust ja praktilised alused kriitiliste seisundite kliinikus. Ed. Usenko L.V., Maltseva L.A.rar -
Testiülesanded anestesioloogias ja elustamises Lyzikova T.V., Alekseeva L.A..rar -
Pediaatrilise intensiivravi tehnikad. Ed. Romanenko V.A., Sparlinga D.rar -
Pediaatria intensiivravi tehnikad Gromov Yu.A. Zhuchenko V.K.rar -
Transfusioloogia elustamises. Ragimov A.A., Eremenko A.A., Nikiforov Yu.V.rar -
Transfusioloogia anestesioloog-resuscitator Schlahter S.M.rar -
Trahheostoomia. Kaasaegsed tehnoloogiad, Sukhorukov V.P.rar -
Trahheostoomia neurokirurgilistel patsientidel Fokin Goryachev.zip -
Trahheostoomia Shlyaga I.D., Ermolin S.V.rar -
Raskused hingetoru intubatsioonil Latto I.P., Rosen M..rar -
Rasked hingamisteed anestesioloog-resuscitaatori positsioonilt - juhend arstidele. Molchanov I.V.rar -
Rasked hingamisteed anestesioloog-resuscitator Molchanov I.V., Zabolotskikh I.B., Magomedov M.A..rar vaatenurgast -
Ultraheliuuringud infusioonravi pakkumisel intensiivravi osakondades Bykov M.V.rar -
Ultraheliuuringud infusioonravi pakkumisel intensiivravi osakondades Bykov M.V..rar -
Kiireloomuline kopsusonograafia ägeda hingamispuudulikkuse korral Kiiev, Sonomir, 2012.rar -
Ägeda valu farmakoteraapia Lebedeva R.N., Nikoda V.V..zip -
Kopsu kunstliku ventilatsiooni füsioloogia ja patofüsioloogia Belebeziev G.I., Kozyar V.V..rar -
Funktsionaalsed ja laboratoorsed testid intensiivravis Koryachkin V.A., Strashnov V.I., Chufarov V.N., Shelukhin D.A..zip -
Traumaatiline ajukahjustus. Kaasaegsed põhimõtted asendamatu tugi Pedachenko.rar -
Perkutaanne keskveeni kateteriseerimine Rosen M., Latto J. P., Ng W. Shang.rar -
Šokk. Teooria, kliinik, šokivastase hoolduse korraldus Mazurkevitš Bagnenko.zip -Hankige meditsiiniline raamat
Erakorraline arstiabi haiglaeelses etapis Volny I.F., Posternak G.I., Peshkov Yu.V., Tkacheva M.Yu.rar -Hankige meditsiiniline raamat
Erakorraline arstiabi mürgistuse korral R. Hoffman, L. Nelson, M.-E. Howland, N. Lewin, N. Flomenbau.m, L. Goldfrank.rar -
Vigastuste, valušokkide ja põletike vältimatu abi. Kogemus eriolukordades Yakovlev V..rar -
Enteraalne kliiniline toitumine intensiivravis Luft V.M..rar -
Etudes of Critical Medicine Volume 1. Critical Care Medicine_ General Problems Zilber A.P..rar -
Erinevad ägeda mürgistuse ravimeetodid. Dedenko I.K., Starikov A.V., Litvinyuk V.A., Torbin V.F.rar -
