Тампонада мочевого пузыря показания к операции. Кровотечение в просвет мочевого пузыря после операций на простате

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Гематурия - появление примеси крови в моче - один из характерных симптомов многих урологических заболеваний. Различают гематурию микроскопическую и макроскопическую; возникновение интенсивной макрогематурии нередко требует неотложной помощи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Возможные причины гематурии представлены в табл.

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

(Пытель А.Я. и соавт., 1973).

Причины, обусловливающие гематурию	Патологические изменения в почке, болезни крови и др. процессы
Конгенитальные заболевания	Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз и др.
Механические	Травмы, конкременты, гидронефроз
Гематологические	Нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидно-клеточная анемия и др.
Гемодинамические	Расстройства кровоснабжения почки (венозная гипертензия, инфаркт , тромбоз, флебит, аневризмы), нефроптоз
Рефлекторные	Вазоконстрикторные нарушения, шок
Аллергические	Гломерулонефрит , артериит, пурпура
Токсические	Медикаментозные, инфекционные
Воспалительные	Гломерулонефрит (диффузный, очаговый), пиелонефрит
Опухолевые	Доброкачественные и злокачественные новообразования
“Эссенциальные”

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии. При макрогематурии эта окраска заметна при осмотре мочи невооруженным глазом, при микрогематурии значительное количество эритроцитов обнаруживается только при исследовании осадка мочи под микроскопом.

Для выяснения локализации патологического процесса при гематурии нередко применяется трехстаканная проба, при этом больному необходимо помочиться последовательно в 3 сосуда. Макрогематурия может быть трех видов:

1) инициальная (начальная), когда только первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции нормального цвета;

2) терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается, и только последние порции мочи содержат кровь;

З) тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

Возможные причины макрогематурии представлены в табл.

ВИДЫ И ПРИЧИНЫ МАКРОГЕМАТУРИИ.

Виды макрогематурии	Причины макрогематериии
Инициальная	Повреждение, полип, рак, воспалительный процесс в мочеиспускательном канале.
Терминальная	Заболевания шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и предстательной железы.
Тотальная	Опухоли почки, мочевого пузыря, аденома и рак предстательной железы , геморрагический цистит и др.

Нередко макрогематурия сопровождается приступом болей в области почки, так как образовавшийся в мочеточнике сгусток нарушает отток мочи из почки. При опухоли почки кровотечение предшествует боли (“бессимптомная гематурия”), а при мочекаменной болезни боль появляется до начала гематурии. Локализация боли при гематурии также позволяет уточнить локализацию патологического процесса. Так, боль в поясничной области характерна для заболеваний почек, а в надлобковой области для поражений мочевого пузыря. Наличие дизурии одновременно с гематурией наблюдается при поражении предстательной железы, мочевого пузыря или заднего отдела уретры.

Форма кровяных сгустков также позволяет определить локализацию патологического процесса. Червеобразные сгустки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточнику, свидетельствуют о заболевании верхних мочевых путей. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя возможно их формирование в пузыре при выделении крови из почки.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Диагноз гематурии может быть заподозрен при первом осмотре пациента, для подтверждения исследуется осадок мочи. При диагностике гематурии врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы.

1) Есть ли в анамнезе мочекаменная болезнь, другие заболевания почек? Нет ли в анамнезе травмы? Не получает ли пациент антикоагулянты? Нет ли в анамнезе заболеваний крови, болезни Крона.

Необходимо уточнить возможную причину гематурии.

2) Не употреблял ли пациент продукты (свеклу, ревень) или лекарственные средства (анальгин, 5-НОК), которые могут окрасить мочу в красный цвет

Дифференцируется гематурия и окрашивание мочи иной причины.

3) Связано ли выделение крови из уретры с актом мочеиспускания.

Необходимо дифференцировать гематурию и уретрорагию

4) Не было ли у пациента отравления, переливаний крови, нет ли острой анемии.

Необходимо дифференцировать гематурию и гемоглобинурию, возникающую при массивном внутрисосудистом гемолизе эритроцитов.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ.

При возникновении макрогематурии, особенно безболевой, показана немедленная цистоскопия для установления источника кровотечения или хотя бы стороны поражения, так как при опухолевых процессах гематурия может внезапно прекратиться, и будет потеряна возможность определить очаг поражения. Полностью сохраняет свою актуальность положение, сформулированное в 1950 г. И. Н. Шапиро, что всякое одностороннее значительное почечное кровотечение должно считаться признаком опухоли, пока не обнаружится иная причина гематурии. Только после установления диагноза или хотя бы стороны поражения можно начинать применение кровоостанавливающих средств.

Для оценки опасности возникшей гематурии важно определение уровня и динамики АД, содержания гемоглобина, выраженности тахикардии, определение ОЦК. Особенно важно исследование этих показателей, когда кроме гематурии возможно и внутреннее кровотечение (например, при травме почки). Таким образом, тактика лечения при гематурии зависит от характера и локализации патологического процесса, а также интенсивности кровотечения.

1) Гемостатическая терапия:

а) внутривенное вливание 10 мл 10% раствора хлористого кальция;

б) введение 100 мл 5% раствора e-аминокапроновой кислоты в/в;

в) введение 4 мл (500 мг) 12, 5% раствора дицинона в/в;

2) покой и холод на пораженную область.

3) переливание свежезамороженной плазмы.

При профузной тотальной гематурии мочевой пузырь нередко заполняется сгустками крови и становится невозможным самостоятельное мочеиспускание. Возникает тампонада мочевого пузыря. У больных появляются болезненные тенезмы, может развиться коллаптоидное состояние. Тампонада мочевого пузыря требует немедленного проведения лечебных мероприятий. Одновременно с переливанием крови и кровоостанавливающих препаратов приступают к удалению сгустков из мочевого пузыря с помощью катетера-эвакуатора и шприца Жане.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

От гематурии следует отличать уретроррагию, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания. Уретроррагия чаще возникает при нарушении целостности стенки мочеиспускательного канала или возникновения в нем опухоли. При наличии данных о воспалительном процессе или опухоли уретры необходима срочная уретроскопия и остановка кровотечения путем электрокоагуляции или лазерной аблации пораженного участка. В случае подозрения на разрыв уретры категорически противопоказана попытка проведения катетера или других инструментов в мочевой пузырь, поскольку это способствует усилению травмы.

Во избежание ошибок следует помнить, что изменение цвета мочи может быть вызвано приемом лекарственных препаратов или пищевых продуктов (свекла). Возникновение гематурии встречается при внепочечных заболеваниях (брюшной тиф, корь, скарлатина и др.; болезнях крови, болезни Крона, при передозировке антикоагулянтов).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

При макрогематурии показана госпитализация. Угрожающее жизни больного кровотечение и отсутствие эффекта от консервативного лечения является показанием к срочному оперативному вмешательству (нефрэктомия, резекция мочевого пузыря, перевязка внутренних подвздошных артерий, экстренная аденомэктомия и другие).

Может ли лопнуть мочевой пузырь у человека? Сознательно задержать мочеиспускание до перерастяжения и травмирования органа не удастся. Мочевой пузырь способен выдерживать серьезные нагрузки и не лопнуть от переполнения при отсутствии механических препятствий к отведению мочи. Опасны внешние физические воздействия на брюшную стенку.

Мочевой пузырь при наполнении растягивается, стенки истончаются, он начинает выступать за пределы костного лона и становится уязвим к внешним воздействиям. Особенно, если наполнен уриной. Из-за удара в живот, падения с высоты мочевой пузырь может лопнуть. Пустой, наоборот, эластичен и не травмируется при встрясках.

Рассмотрим, что будет, если мочевой пузырь лопнет, по каким причинам это происходит, какие симптомы помогут распознать опасное состояние.

Классификация

Травмы мочевого пузыря подразделяют на открытые (в результате ранений, ДТП), закрытые (внутренние) и ушибы. Внутренний полный разрыв мочевого пузыря классифицируют по 2 типам:

• внебрюшинный (сопровождается обильным кровотечением, повреждается нижняя часть органа, моча изливается в прилегающие ткани);
• внутрибрюшинный (случается чаще при наполненном органе, характеризуется незначительным кровотечением, лопается верхняя часть мочевого пузыря, урина выливается в брюшную полость, заливая внутренние органы);

При переломах костей таза разрыв может быть смешанным.

При закрытых травмах процесс начинается с внутреннего слоя, далее затрагивает мышцы и в крайнем случае брюшину.

Тревожные признаки

Если произошел разрыв мочевого пузыря, симптомы весьма характерные, которые человеку в сознании невозможно проигнорировать:

• боль в области ниже пупка, над лобком;
• выраженная отечность в паху;
• лихорадочное состояние, сопровождающееся ознобом, ухудшением общего самочувствия;
• острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) и безрезультатные позывы;
  если урина и выделяется, то с кровью;
• иногда боль переходит в область поясницы.

Для врачей важным диагностическим мероприятием является введение мягкого катетера. Мочи при этом почти не будет, несмотря на длительное отсутствие мочеиспускания у пациента. Либо жидкости намного больше, чем емкость мочевого пузыря и она представляет собой смесь мочи, крови и экссудата.

Характерным симптомом, подтверждающим внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, будет острая боль при надавливании на переднюю брюшную стенку, если руку быстро убрать.

Острая задержка мочи

Это непрогнозируемое состояние, при котором самостоятельно опустошить мочевой пузырь не получается при частых к этому позывах (отличие от анурии).

Причин несколько:

• нарушение проведения нервных импульсов;
• механическая закупорка мочеиспускательного канала;
• травмы мочевыводящих органов;
• психогенная задержка мочеиспускания;
• отравление химическими веществами, медикаментами.

Врач проведет дифференциальную диагностику для исключения состояний, вызвавших острую задержку мочи, не связанных с разрывом мочевого пузыря. У мужчин задержка мочеиспускания развивается вследствие аденомы и рака простаты, запора, тампонады мочевого пузыря, сужения просвета мочеиспускательного канала, неврологических и инфекционных заболеваний, камней.

У женщин причинами острой задержки мочи могут быть также беременность, онкология, сахарный диабет.

Последствия

Если не лечить разрыв мочевого пузыря, последствия у мужчин и женщин одинаковые.

• При внутрибрюшинной травме органа излившаяся моча частично адсорбируется, вызывает раздражение внутренних органов, неинфекционное воспаление и перитонит (мочевой) в дальнейшем.
• При внебрюшинном полном разрыве кровь и моча пропитывают близлежащую клетчатку с образованием урогематомы. Далее происходит распад мочи, выпадение кристаллов солей, развивается гнойное воспаление (флегмона) тазовых и забрюшинных тканей. Процесс распространяется на всю стенку органа с переходом в некротический цистит.

Если сразу не приняты меры к госпитализации пострадавшего, когда мочевой пузырь лопнул, последствия будут необратимые, вплоть до летального исхода.

В процесс вовлекутся кровеносные сосуды таза с образованием тромбов, произойдет закупорка артерии легкого, инфаркт его тканей, пневмония. В тазу разовьется гнойный пиелонефрит, переходящий в острую почечную недостаточность.

Очень редко воспалительный процесс при незначительных разрывах приводит к замедлению развития гнойно-воспалительного процесса с образованием гнойников в клетчатке.

Лечение

Лечение полных закрытых повреждений только хирургическое. Если мочевой пузырь лопнул незначительно или произошел ушиб, урина не изливается за его пределы. Образуются послойные кровоизлияния с деформацией очертаний органа.

Без отсутствия лечения неполный разрыв рассасывается бесследно, либо приводит к воспалению тканей, их некрозу и переходу процесса в стадию полного разрыва с высвобождением мочи и далее, как описано выше. Неполный разрыв может произойти снаружи при травмировании стенки МП обломками костей.

Ушиб с неполным разрывом лечится консервативно. Должен соблюдаться строгий постельный режим, назначаются медикаменты для устранения воспаления, остановки кровотечения, антибиотики, анальгетики. Для предотвращения развития двухэтапного разрыва и самостоятельного рубцевания стенки мочевого пузыря на 7-10 дней устанавливается катетер с постоянным отведением мочи.

Внутренний неполный разрыв с венозным кровотечением прекращается. При разрыве артерий кровь не сворачивается и развивается тампонада.

Кровоизлияния

Тампонада мочевого пузыря, что это такое? Это состояние ОЗМ (полного прекращения ее выведения) вследствие заполнения полости МП сгустками свернувшейся крови. Причины кровоизлияния различные: заболевания почек и мочевыводящих путей, травмы, опухоли, аденома простаты, разрыве ее капсулы, кровотечения из варикозно-расширенных вен внутренних органов.

Каждая новая порция крови увеличивает количество сгустков. Тампонада мочевого пузыря характеризуется болезненными и безрезультатными позывами к мочеиспусканию, усиливающейся боли при надавливании на надлобковую область, нервозностью пациента. Если удается получить порции мочи, то они с примесью крови.

Несмотря на то, что емкость мочевого пузыря у мужчин 250-300 мл, кровопотеря при тампонаде намного больше, что проявляется явной анемией (бледностью кожи, учащенным сердцебиением, повышением кровяного давления, головокружением).

Введением катетера возможно частично облегчить состояние больного, но и просвет трубки забивается сгустками. Полностью опорожнить мочевой пузырь не удается. При безуспешной попытке отмывания от сгустков крови лечение тампонады – операция.

Первая помощь

Если в результате травмы живота, у пострадавшего обнаруживаются характерные симптомы (мочевой пузырь лопнул, либо получены переломы костей таза) необходимо срочно вызвать бригаду неотложной помощи, а пострадавшему положить пузырь со льдом на живот.

Источники

1. Руководство по урологии в 3-х т. / ред. Н. А. Лопаткин. – М.: Медицина, 1998. Т 3 С. 34-60. ISBN 5-225-04435-2

По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря составляет 3 % всех выявляемых злокачественных заболеваний и 70 % всех новообразований мочевой системы.

Клинико-морфологическая классификация рака мочевого пу зыря. По морфологическому строению злокачественные опухоли мочевого пузыря с подавляющей частотой имеют эпителиальное происхождение. Переходноклеточный рак встречается с частотой 80-90 %, аденокарцинома - 3 %, плоскоклеточный рак - 3 %, папиллома - 1 %, саркомы различного происхождения - 3 %.

Этиология и патогенез. Окончательно этиология и звенья патогенеза рака мочевого пузыря не установлены. Выявлены отдельные факторы риска, с большой вероятностью вызывающие возникновение рака. Так, например, больше 100 лет известно, что люди, работающие с анилиновыми красителями, гораздо чаще страдают раком мочевого пузыря. Это обусловлено тем, что продукты распада анилиновых красителей, выводимые с мочой, оказывают выраженное канцерогенное действие на слизистую оболочку мочевого пузыря. Таким образом, в группе риска оказываются художники, маляры, дизайнеры интерьеров.

В группе риска находятся шоферы. Это связано с канцерогенным действием продуктов сгорания бензина, а также с привычкой употреблять мало жидкости и долго задерживать мочу. В 2-5 раз повышен риск заболеть раком мочевого пузыря у курильщиков. При этом вероятность увеличивается со стажем курения.

Прослеживается тесная связь злокачественных образований и хронических заболеваний мочевого пузыря, а также заболевании, вызывающих уростаз: гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры и др.

Симптоматика. Клиническая картина рака мочевого пузыря зависит от стадии опухоли. Новообразования Т а -Т 1 обычно протекают бессимптомно. Одним из первых клинических проявлений бывает макрогематурия или микрогематурия, которая может появиться однократно, а затем долгое время не беспокоить больного.

Массивная или длительно продолжающаяся макрогематурия может вызвать тампонаду мочевого пузыря - состояние, при котором сгустки крови практически полностью заполняют мочевой пузырь.

Другой опасностью продолжающейся гематурии является снижение уровня гемоглобина и анемизация больного. Нередко это угрожающее жизни состояние заставляет предпринимать экстренное оперативное вмешательство.

По мере роста опухоли начинают присоединяться и другие симптомы, часто связанные с присоединением инфекции. Могут проявляться различные расстройства мочеиспускания - дизурия.

Признаком прорастания опухоли в мышечный слой может быть появление боли над лоном. Сначала она связана с актом мочеиспускания, а затем, по мере прорастания мышечной стенки мочевого пузыря и инфильтрацией соседних органов, боль становится постоянной.

Разрастание опухоли мочевого пузыря нередко приводит к сдавлению устьев мочеточников, что нарушает пассаж мочи из почек. У таких пациентов появляется тянущая боль в поясничной области, нередко по типу почечной колики. Часто на этом фоне возникает атака острого пиелонефрита.

Диагностика. Нередко при распространенном раке можно определить опухоль у женщин при бимануальной пальпации через влагалище и переднюю брюшную стенку, у мужчин - через прямую кишку. В анализах мочи при раке мочевого пузыря отмечается повышение количества эритроцитов, в анализах крови - снижение уровня гемоглобина, указывающее на продолжающееся кровотечение.

Одним из способов диагностики рака мочевого пузыря является цитологическое исследование мочи, которое обычно проводится несколько раз. Выявление в моче атипичных клеток является патогномоничным для новообразования мочевого пузыря. В последние годы появился еще один лабораторный метод диагностики, так называемый ВТА (bladder tumor antigen) тест. С помощью специальной тест-полоски проводится исследование мочи на наличие специфического антигена опухоли мочевого пузыря. Данная методика обычно применяется как метод скрининг-диагностики.

Большое значение в диагностике рака мочевого пузыря имеет ультразвуковая диагностика. Трансабдоминальное исследование позволяет выявлять опухоли более 0,5 см с вероятностью 82%. Наиболее часто визуализируются образования, расположенные на боковых стенках. При локализации опухоли в шейке мочевого пузыря информативным может быть применение трансректального исследования. Новообразования небольших размеров лучше диагностировать с помощью трансуретрального сканирования, проводимого специальным датчиком, введенным по уретре в полость мочевого пузыря. Недостатком этого исследования является его инвазивность. Необходимо помнить, что УЗИ больного с подозрением на опухоль мочевого пузыря должно обязательно включать исследование почек и верхних мочевых путей с целью выявления дилатации чашечно-лоханочной системы как признака сдавления опухолью устья мочеточника.

Опухоли больших размеров выявляются посредством экскреторной урографии или ретроградной цистографии. Повысить информативность исследования помогает осадочная цистография по Кнайзе-Шоберу. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием имеет большое значение в диагностике рака мочевого пузыря. С помощью этих методик можно установить размер и локализацию образования, отношение его к устьям мочеточников, прорастание в соседние органы, а также состояние почек и верхних мочевых путей. Однако данный метод может применяться в том случае, если больной в состоянии накопить полный мочевой пузырь и удерживать мочу в течение времени исследования. Другим недостатком КТ является недостаточная информативность в выявлении глубины прорастания опухоли в мышечный слой в связи с малой возможностью визуализации слоев стенки мочевого пузыря.

Магнитно-резонансная томография также применяется в диагностике новообразований мочевого пузыря. В отличие от КТ, с намного большей точностью можно оценить инвазию опухоли в мышечный слой мочевого пузыря или соседние органы.

Несмотря на информативность высокотехнологичных методов, основным и окончательным способом диагностики рака мочевого пузыря является цистоскопия с биопсией. Визуализация опухоли, заключение морфолога о злокачественной природе, строении и степени дифференцировки новообразования мочевого пузыря являются ведущими в выборе метода лечения.

Повысить информативность цистоскопии может флюоресцентная цистоскопия. Особенность данной методики в том, что после обработки слизистой оболочки мочевого пузыря раствором 5-аминолевулиновой кислоты при цистоскопии с использованием светового потока синефиолетовой части спектра опухолевая ткань начинает флюоресцировать. Это связано с повышенным накоплением клетками новообразования флюоресцирующего агента. Применение этой методики позволяет выявлять образования небольших размеров, которые зачастую нельзя обнаружить никаким другим методом.

Лечение. Основным способом лечения рака мочевого пузыря является хирургический. При удалении мочевого пузыря решается вопрос об отведении (деривации) мочи. В настоящее время все варианты операций можно разделить на следующие группы:

Операция, после которой моча выделяется постоянно и больные нуждаются в мочеприемнике, - уретерокутанеостомия.

Операции, при которых используется внутреннее отведение мочи, - устья мочеточников открываются в кишечник.

Операции с созданием резервуара, из которого моча выделяется по желанию больного.

Консервативные методы лечения рака мочевого пузыря включают: лучевую терапию - дистанционное и контактное облучение системную или местную внутрипузырную химиотерапию и местную иммунотерапию вакциной БЦЖ. Все эти методики могут применяться как адьювантная или неоадьювантная терапия, либо как паллиативное лечение у пациентов, общее состояние которых не позволяет прибегнуть к оперативному вмешательству.

РМП является самой часто встречаемой опухолью мочевыводящих путей. Среди злокачественных образований других органов РМП занимает 7-е место у мужчин и 17-е место у женщин. Таким образом у мужчин новообразования мочевого пузыря встречаются до 4-5 раз чаще, чем у женщин. Преимущественно болеют люди старше 55-65 лет. В России ежегодно заболевает от 11 до 15 тыс. человек. При этом ежегодная смертность от данного заболевания составляет не менее 7 – 8 тысяч человек. Для сравнения, в США заболеваемость – порядка 60 тысяч человек, а смертность – не более 13 тысяч. Столь выраженные отличия обусловлены как несовершенством ранней диагностики, так и недостаточной распространенностью современных и высокоэффективных методов лечения рака мочевого пузыря в нашей стране.

Рисунок 2. Распространенность Рака мочевого пузыря.

Причины Рака мочевого пузыря

Принято считать, что основной причиной возникновения рака мочевого пузыря является воздействие канцерогенных веществ, выделяемых с мочой на слизистую мочевого пузыря. Доказанными факторами риска возникновения злокачественной опухоли мочевого пузыря являются:

• Профессиональные вредности (длительная работа на резиновом, красильном, нефтяном, текстильном, каучуковом, алюминиевом производствах и др.) - повышает риск развития РМП до 30 раз.
• Курение - повышает риск до 10 раз.
• Прием некоторых лекарственных средств (фенацетинсодержащие анальгетики, циклофосфамид) - повышает риск в 2-6 раз.
• Воздействие радиации - повышает риск в 2-4 раза.
• Шистосоматоз (Северная Африка, Юго-Восточная Азия, Ближний Восток) - повышает риск в 4-6 раз.
• Хронический цистит, хронический застой мочи, камни мочевого пузыря - повышает риск до 2 раз.
• Употребление хлорированной воды - в 2 раза

Симптомы Рака мочевого пузыря

Специфических жалоб, характерных для рака мочевого пузыря, не существует. Начальные стадии РМП протекают в большинстве случаев и вовсе бессимптомно.

• Ведущий симптом - гематурия (появление крови в моче). Нередко гематурия имеет транзиторный характер - появляется на «ровном месте» и быстро исчезает. Пациент может не придать этому большого значения. Или ограничиться приемом назначенного в поликлинике «кровоостанавливающего» препарата. А между тем, опухоль мочевого пузыря продолжает развиваться. При профузном кровотечении, часто происходит тампонада мочевого пузыря и, как следствие, острой задержка мочи.
• Дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание с императивными позывами), ощущение распирания в проекции мочевого пузыря.
• Тупая боль над лоном, в области крестца, промежности (при распространении опухоли на мышечный слой).
• В запущенных формах больных часто беспокоят слабость, резкая потеря массы тела, быстрая утомляемость, анорексия.

Диагностика Рака мочевого пузыря

Диагностика РМП основывается на сборе жалоб пациента, анамнеза заболевания и осмотре пациента. Последнему уделяется особое значение. Необходимо обращать внимание следующие проявления РМП при осмотре пациента:

• Признаки хронической анемии (слабость, вялость, бледность кожных покровов
• Увеличение лимфоузлов при пальпации в зонах возможного лимфогенного метастазирования
• Определения новообразования при пальпация мочевого пузыря, его подвижности, наличие инфильтрации окружающих тканей.
• Увеличенный мочевой пузырь, за счет хронической или острой задержки мочи
• Положительный симптом поколачивания, пальпация увеличенной/ых почек (при развитии гидронефроза, как следствие задержки мочи)

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи с микроскопией осадка (для определения степени и места гематурии)

Цитологическое исследование осадка мочи (для обнаружения атипичных клеток)

Инструментальные методы диагностики

Большое значение в диагностике опухолей мочевого пузыря имеют лучевые методы:

	УЗИ (ультразвуковое исследование)- для оценки расположения, размера, структуры, характера роста и распространенности опухоли, зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза. Данный метод является скрининговым и не используется для моно-диагностики.
	КТ, МРТ с внутривенным контрастированием (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) - определение степени распространенности опухолевого процесса и проходимость мочеточников

• Экскреторная урография - устаревший метод, однако при необходимости позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить образования в верхних мочевыводящих путях и в мочевом пузыре. В настоящее время широко не используется ввиду низкой специфичности и чувствительности метода
• КТ легких, сканирование костей скелета (остесцинтиграфия) (при подозрении на метастатическое поражение).

Дифференциальная диагностика

Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: воспалительные заболевания мочевыводящих путей, нефрогенная метаплазия, аномалии развития мочевыделительного тракта, плоскоклеточная метаплазия уротелия, доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря, туберкулёз и сифилис мочеполовой системы, эндометриоз, хронический цистит, метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др.(крайне редко).

Классификация Рака мочевого пузыря

В зависимости от степени распространенности (запущенности) рак мочевого пузыря можно разделить на 3 вида:

• поверхностный
• инвазивный
• генерализованный

Предваряя рассмотрение клинических форм рака мочевого пузыря необходимо отметить, что стенка данного органа состоит из четырех слоев:

Эпителий (слизистая) – слой, который непосредственно контактирует с мочой и в котором «начинается» опухолевый рост;

Подслизистый соединительнотканный слой (lamina propria) – фиброзная пластинка, служащая «основанием» для эпителия и содержащая большое количество сосудов и нервных окончаний;

Мышечный слой (детрузор), функция которого заключается в изгнании мочи из мочевого пузыря;

Наружный слой стенки мочевого пузыря может быть представлен адвентицией (у забрюшинной части органа) или брюшиной (у внутрибрюшной части органа).

Классификация рака мочевого пузыря по ТNМ

Гистологическая классификация

Тх - первичная опухоль не может быть оценена Т0 - нет данных о первичной опухоли Т1 – опухолевая инвазия затрагивает подслизистый слой Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя Т3 – опухолевая инвазия распространяется на паравезикулярную клетчатку Т4 – опухолевая инвазия распространяется на любой из этих органов - влагалище,матку, предстательную железу, стенку таза, брюшную стенку. N1-3 – выявляется метастазирование в регионарные или смежные лимфоузлы М1 - выявляется метастазирование в отдаленные органы

Переходно-клеточный рак: с плоскоклеточной метаплазией с железистой метаплазией с плоскоклеточной и железистой метаплазией Плоскоклеточный Аденокарцинома Недифференцированный рак

Классификация ВОЗ (2004 г.)

КОДЫ ПО МК Б-10 Класс II - новообразования. Блок C64–C68 - злокачественные новообразования мочевых путей .

Плоские новообразования гиперплазия (без атипии или папиллярных элементов) реактивная атипия атипия с неизвестным злокачественным потенциалом уротелиальная дисплазия уротелиальный рак in situ Папиллярные новообразования уротелиальная папиллома (доброкачественное новообразование) папиллятная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (ПОУНЗП) папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности

C67 - злокачественное новообразование: C67.0 - треугольника мочевого пузыря; C67.1 - купола мочевого пузыря; C67.2 - боковой стенки мочевого пузыря; C67.3 - передней стенки мочевого пузыря; C67.4 - задней стенки мочевого пузыря; C67.5 - шейки мочевого пузыря; внутреннего уретрального отверстия; C67.6 - мочеточникового отверстия; C67.7 - первичного мочевого протока (урахуса); C67.8 - поражение мочевого пузыря, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций; C67.9 - мочевого пузыря неуточнённой части.

Лечение Рака мочевого пузыря

Поверхностный рак мочевого пузыря

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70 процентов имеется поверхностная опухоль. У 30 процентов больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. При поверхностном раке опухоль находится в пределах эпителия мочевого пузыря (или распространяется не глубже lamina propria) и не поражает его мышечную оболочку. Данная форма заболевания имеет наилучший прогноз.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) - основной метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря.

Рисунок. Схема - ТУР Мочевого пузыря

При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Эта методика имеет диагностическое и лечебное значение – она позволяет забрать материал для гистологического исследования (подтверждение диагноза) и удалить новообразование в пределах здоровых тканей, что необходимо для правильного установления стадии заболевания и выбора дальнейшей тактики лечения. В 40–80 процентов случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10–25 процентов больных - инвазивный рак. Снизить этот процент позволяет использование фотодинамической диагностики и внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (митомицин, доксорубицин и др.). В фазе разработки находятся многообещающие методики внутрипузырного лекарственного электрофореза.

Рисунок. ТУР Мочевого пузыря. Цистоскопическая картина.

Внутрипузырная БЦЖ терапия способствует снижению частоты рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР МП в 32-68 процентов случаев.

БЦЖ терапия противопоказана:

• в течение первых 2 недель после ТУР-биопсии
• у пациентов с макроскопической гематурией
• после травматичной катетеризации
• у пациентов с симптомами инфекции моцеполовых путей

Осложнения ТУР мочевого пузыря:

• кровотечения (интраоперационные и послеоперационные)
• перфорация стенки мочевого пузыря (зависит от опытности хирурга);

После выполнения ТУР абсолютно ОБЯЗАТЕЛЬНО выполнять повторные контрольные осмотры мочевого пузыря для исключения рецидива. При многократных рецидивах после ТУР и обнаружении низкодифференцированного («злого») рака нередко бывает целесообразно прибегнуть к радикальной операции – цистэктомии (удаление мочевого пузыря) с формированием нового мочевого пузыря из сегмента кишки. Такая операция особенно эффективна при ранних формах рака и обеспечивает высокие онкологические результаты. При адекватном лечении 5-ти летняя выживаемость пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря превышает 80 процентов.

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

Инвазивный рак мочевого пузыря характеризуется распространением опухолевого поражения на мышечную оболочку и за пределы органа – на околопузырную жировую клетчатку или соседние структуры (в запущенных случаях). В этой фазе развития опухоли мочевого пузыря значительно повышается вероятность метастазирования в лимфатические узлы. Основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией (удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры выполняют уретерэктомию)). Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность самостоятельного мочеиспускания. В ограниченном ряде случаев для лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком используется ТУР и открытая резекция мочевого пузыря. Для повышения эффективности оперативного лечения у части пациентов целесообразно назначение противоопухолевых химиопрепаратов. 5-летняя выживаемость больных с инвазивным раком мочевого пузыря составляет в среднем 50-55 процентов.

При появлении метастазов (отсевов опухоли в лимфатических узлах и органах) рак мочевого пузыря называют генерализованным (метастатическим). Наиболее часто заболевание метастазирует в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и кости. Практически единственным эффективным методом лечения генерализованного рака мочевого пузыря, способным продлить жизнь пациента, является мощная химиотерапия сразу несколькими препаратами (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин и др.). К сожалению, все эти препараты не безопасны. Летальность при их применении составляет 2-4 процентов. Часто приходится прибегать к оперативному лечению, цель которого - не позволить пациенту погибнуть от угрожающих жизни осложнений, сопровождающих опухолевый процесс (например, кровотечения). 5-ти летняя выживаемость у больных с запущенным раком мочевого пузыря не превышает 20 процентов.

Профилактика рака мочевого пузыря

• Устранение воздействия на организм канцерогенных веществ
• Отказ от курения
• Своевременное лечение мочеполовых инфекций
• Проведение УЗИ мочеполовой системы, общий анализ мочи
• Своевременное обследование и лечение у врача уролога при первых признаках нарушения функции мочевыводящей системы

Главное для Вас:

Не ленитесь ОДИН раз в год тратить ОДИН день (в хорошей клинике) и проходить КАЧЕСТВЕННОЕ диспансерное обследование, обязательно включающее в себя УЗИ наполненного мочевого пузыря и анализ мочи. Если вы вдруг заметите примесь крови в моче – обязательно обратитесь за консультацией к грамотному урологу, имеющему возможность и, главное, желание выяснить причину этого эпизода. Соблюдение вышесказанного с высокой степенью вероятности позволит вам избежать таких «новостей» как запущенный рак вашего мочевого пузыря.

Классификация :
Односторонняя: при хроническом пиелонефрите, стенозе почечной артерии, длительном тромбозе почечных вен. При дифференциальном диагнозе учитывается гипоплазия почки.
Двусторонняя: при хроническом гломерулонефрите, диабетической нефропатии, нефросклерозе, других системных заболеваниях: реже при двустороннем хроническом пиелонефрите.

Клинические проявления : терминальная стадия хронического нефрита с почечной недостаточностью; часто отмечается быстрая утомляемость, плохая переносимость физической нагрузки, одышка с плевральным выпотом и отеками, анемия При двусторонней атрофии необходим гемодиализ.

Диагностика :
Анамнез.
Лабораторные исследования: простой общий анализ крови; культуральное исследование мочи и микроскопия мочевого осадка, анализ суточной мочи, уровень креатинина в крови; определение клиренса креатинина.
Ультразвуковое исследование. > Ультразвуковые данные:
Непропорционально малые размеры почек. (При атрофии одной почки, как правило, имеется компенсаторное увеличение противоположной почки.)
Истончение паренхимы.
Повышение эхогенности паренхимы.
Размытость контуров органа. Иногда почку удается визуализировать лишь благодаря присутствию кортикальных кист (кистозная дегенерация пирамид мозгового вещества или вторичные ретенционные кисты).

Точность ультразвуковой диагностики : диагноз может быть установлен в том случае, если почка визуализируется и имеет непропорционально малые размеры. На конечном стадии заболевания необходимость в гистологическом подтверждении диагноза и, следовательно, в проведении чрескожной биопсии отсутствует.

Тампонада мочевого пузыря

Клинические проявления : анурия, возможна боль и болезненность в низу живота. При длительной тампонаде с застоем мочи возникают коликообразные боли. Диагностика:

Анамнез и осмотр: пальпируемое образование в нижней части живота (переполненный мочевой пузырь). Пациента спрашивают о возможном провоцирующем событии (биопсия почки, аспирация из мочевого пузыря и т.д.).
Ультразвуковое исследование: может также использоваться для выбора направления при чрескожной аспирации.
Цистоскопия. Ультразвуковые данные:
Переполненный мочевой пузырь.
Часто определяются внутренние эхо-сигналы высокой интенсивности от свернувшейся крови (например, после аспирации из мочевого пузыря, катетеризации), детрит, камень или опухоль.
Точность ультразвуковой диагностики: ультразвуковое исследование позволяет достоверно диагностировать тампонаду мочевого пузыря. Применение других методов диагностики требуется лишь для выяснения причины тампонады.