Тампонада сечового міхура показання до операції. Кровотеча у просвіт сечового міхура після операцій на простаті

ВИЗНАЧЕННЯ.

Гематурія – поява домішки крові в сечі – один із характерних симптомів багатьох урологічних захворювань. Розрізняють гематурію мікроскопічну та макроскопічну; Поява інтенсивної макрогематурії нерідко потребує невідкладної допомоги.

Етіологія та патогенез.

Можливі причини гематурії представлені у табл.

ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧІ З ОРГАНІВ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

(Патель А.Я. і співавт., 1973).

Причини, що зумовлюють гематурію	Патологічні зміни в нирці, хвороби крові та ін.
Конгенітальні захворювання	Кістозні захворювання пірамід, гіпертрофія сосочка, нефроптоз та ін.
Механічні	Травми, конкременти, гідронефроз
Гематологічні	Порушення системи згортання крові, гемофілія, серповидно-клітинна анемія та ін.
Гемодинамічні	Розлади кровопостачання нирки (венозна гіпертензія, інфаркт, тромбоз, флебіт, аневризми), нефроптоз
Рефлекторні	Вазоконстрикторні порушення, шок
Алергічні	Гломерулонефрит, артеріїт, пурпура
Токсичні	Медикаментозні, інфекційні
Запальні	Гломерулонефрит (дифузний, осередковий), пієлонефрит
Пухлинні	Доброякісні та злоякісні новоутворення
"Есенційні"

КЛІНІЧНА КАРТИНА І КЛАСИФІКАЦІЯ.

Поява в сечі еритроцитів надає їй каламутного вигляду і рожевого, буро-червоного або червонувато-чорного забарвлення залежно від ступеня гематурії. При макрогематурії це забарвлення помітне під час огляду сечі неозброєним оком, при мікрогематурії значна кількість еритроцитів виявляється лише за дослідженні осаду сечі під мікроскопом.

Для з'ясування локалізації патологічного процесу при гематурії нерідко застосовується тристаканна проба, при цьому хворому необхідно послідовно помочитися в 3 судини. Макрогематурія може бути трьох видів:

1) ініціальна (початкова), коли перша порція сечі забарвлена ​​кров'ю, інші порції нормального кольору;

2) термінальна (кінцева), при якій у першій порції сечі візуально домішки крові не виявляється, і лише останні порції сечі містять кров;

З) тотальна, коли сеча у всіх порціях однаково забарвлена ​​кров'ю.

Можливі причини макрогематурії представлені у табл.

ВИДИ І ПРИЧИНИ МАКРОГЕМАТУРІЇ.

Види макрогематурії	Причини макрогематерії
Ініціальна	Пошкодження, поліп, рак, запальний процесу сечівнику.
Термінальна	Захворювання шийки сечового міхура, заднього відділу уретри та передміхурової залози.
Тотальна	Пухлини нирки, сечового міхура, аденома та рак передміхурової залози, геморагічний цистит та ін.

Нерідко макрогематурія супроводжується нападом болю в ділянці нирки, тому що утворився в сечоводі потік порушує відтік сечі з нирки. При пухлини нирки кровотеча передує болю ("безсимптомна гематурія"), а при сечокам'яній хворобі біль з'являється на початок гематурії. Локалізація болю при гематурії дозволяє уточнити локалізацію патологічного процесу. Так, біль у ділянці нирок характерна для захворювань нирок, а в надлобковій ділянці для уражень сечового міхура. Наявність дизурії одночасно з гематурією спостерігається при ураженні передміхурової залози, сечового міхура або заднього відділу уретри.

Форма кров'яних згустків дозволяє визначити локалізацію патологічного процесу. Червоподібні згустки, що формуються при проходженні крові сечоводом, свідчать про захворювання верхніх сечових шляхів. Безформні згустки більш характерні для кровотечі з сечового міхура, хоча можливе формування в міхурі при виділенні крові з нирки.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.

Діагноз гематурії може бути підозрений при першому огляді пацієнта, для підтвердження досліджується осад сечі. При діагностиці гематурії лікар швидкої допомоги має отримати відповіді такі питання.

1) Чи є в анамнезі сечокам'яна хвороба, інші захворювання нирок? Чи немає в анамнезі травм? Чи не отримує пацієнта антикоагулянти? Чи немає в анамнезі хвороб крові, хвороби Крона.

Необхідно уточнити можливу причинугематурії.

2) Чи не вживав пацієнт продукти (буряк, ревінь) або лікарські засоби (анальгін, 5-НОК), які можуть забарвити сечу в червоний колір

Диференціюється гематурія та фарбування сечі іншої причини.

3) Чи пов'язане виділення крові з уретри з актом сечовипускання.

Необхідно диференціювати гематурію та уретрорагію

4) Чи не було у пацієнта отруєння, переливань крові, чи немає гострої анемії.

Необхідно диференціювати гематурію та гемоглобінурію, що виникає при масивному внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів.

ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ТЕРАПІЇ.

При виникненні макрогематурії, особливо безбольової, показана негайна цистоскопія для встановлення джерела кровотечі або хоча б сторони ураження, оскільки при пухлинних процесах гематурія може раптово припинитися, і буде втрачено можливість визначити осередок ураження. Повністю зберігає свою актуальність становище, сформульоване в 1950 р. І. Н. Шапіро, що будь-яка одностороння значна ниркова кровотеча повинна вважатися ознакою пухлини, поки не виявиться інша причина гематурії. Тільки після встановлення діагнозу або хоча б сторони ураження можна розпочинати застосування кровоспинних засобів.

Для оцінки небезпеки гематурії важливо визначення рівня і динаміки АТ, вмісту гемоглобіну, вираженості тахікардії, визначення ОЦК. Особливо важливим є дослідження цих показників, коли крім гематурії можлива і внутрішня кровотеча (наприклад, при травмі нирки). Таким чином, тактика лікування при гематурії залежить від характеру та локалізації патологічного процесу, а також інтенсивності кровотечі.

1) Гемостатична терапія:

а) внутрішньовенне вливання 10мл 10% розчину хлористого кальцію;

б) введення 100 мл 5% розчину e-амінокапронової кислоти внутрішньовенно;

в) введення 4 мл (500 мг) 12,5% розчину діцинону внутрішньовенно;

2) спокій та холод на уражену область.

3) переливання свіжозамороженої плазми.

При профузній тотальній гематурії сечовий міхур нерідко заповнюється згустками крові і стає неможливим самостійне сечовипускання. Виникає тампонада сечового міхура. У хворих з'являються болючі тенезми, може розвинутися колаптоїдний стан. Тампонада сечового міхура потребує негайного проведення лікувальних заходів. Одночасно з переливанням крові та кровоспинних препаратів приступають до видалення згустків із сечового міхура за допомогою катетера-евакуатора та шприца Жане.

ПОМИЛКИ ТЕРАПІЇ, що часто зустрічаються.

Від гематурії слід відрізняти уретрорагію, при якій кров виділяється з уретри поза актом сечовипускання. Уретрорагія частіше виникає при порушенні цілісності стінки сечівника або виникнення в ньому пухлини. За наявності даних про запальний процес або пухлину уретри необхідна термінова уретроскопія та зупинка кровотечі шляхом електрокоагуляції або лазерної аблації ураженої ділянки. У разі підозри на розрив уретри категорично протипоказана спроба проведення катетера або інших інструментів у сечовий міхур, оскільки це сприяє посиленню травми.

Щоб уникнути помилок, слід пам'ятати, що зміна кольору сечі може бути викликана прийомом лікарських препаратівабо харчових продуктів (буряк). Виникнення гематурії зустрічається при позаниркових захворюваннях (черевний тиф, кір, скарлатина та ін; хвороб крові, хвороби Крона, при передозуванні антикоагулянтів).

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ.

При макрогематурії показано госпіталізація. Погрозливе для життя хворого кровотеча та відсутність ефекту від консервативного лікування є показанням до термінового оперативного втручання (нефректомія, резекція сечового міхура, перев'язка внутрішніх клубових артерій, екстрена аденомектомія та інші).

Чи може луснути сечовий міхур у людини? Свідомо затримати сечовипускання до перерозтягування та травмування органу не вдасться. Сечовий міхур здатний витримувати серйозні навантаження і не луснути від переповнення за відсутності механічних перешкод відведення сечі. Небезпечні зовнішні фізичні на черевну стінку.

Сечовий міхур при наповненні розтягується, стінки стоншуються, він починає виступати за межі кісткового лона і стає вразливим до зовнішніх впливів. Особливо якщо наповнений уриною. Через удар у живіт, падіння з висоти сечовий міхур може луснути. Порожній, навпаки, еластичний і не травмується під час струсів.

Розглянемо, що буде, якщо сечовий міхур лусне, чому це відбувається, які симптоми допоможуть розпізнати небезпечний стан.

Класифікація

Травми сечового міхура поділяють на відкриті (внаслідок поранень, ДТП), закриті (внутрішні) та забиті місця. Внутрішній повний розрив сечового міхура класифікують за 2 типами:

• позаочеревинний (супроводжується рясною кровотечею, ушкоджується нижня частина органу, сеча виливається у прилеглі тканини);
• внутрішньочеревний (трапляється частіше при наповненому органі, характеризується незначною кровотечею, лопається верхня частина сечового міхура, урина виливається в черевну порожнину, заливаючи внутрішні органи);

При переломах кісток тазу розрив може бути змішаним.

При закритих травмах процес починається з внутрішнього шару, далі торкається м'язів і в крайньому випадку очеревини.

Тривожні ознаки

Якщо стався розрив сечового міхура, симптоми дуже характерні, які людині у свідомості неможливо проігнорувати:

• біль у ділянці нижче пупка, над лобком;
• виражена набряклість у паху;
• лихоманковий стан, що супроводжується ознобом, погіршенням загального самопочуття;
• гостра затримка сечовипускання (ОЗМ) та безрезультатні позиви;
  якщо урина і виділяється, то з кров'ю;
• іноді біль переходить у область попереку.

Для лікарів важливим діагностичним заходом є запровадження м'якого катетера. Сечі при цьому майже не буде, незважаючи на тривала відсутністьсечовипускання у пацієнта. Або рідини набагато більше, ніж ємність сечового міхура і вона є сумішшю сечі, крові і ексудату.

Характерним симптомом, що підтверджує внутрішньочеревний розрив сечового міхура, буде гострий біль при натисканні на передню черевну стінку, якщо руку швидко прибрати.

Гостра затримка сечі

Це непрогнозований стан, при якому самостійно спустошити сечовий міхур не виходить при частих до цього позивах (на відміну від анурії).

Причин кілька:

• порушення проведення нервових імпульсів;
• механічна закупорка сечівника;
• травми сечовивідних органів;
• психогенна затримка сечовипускання;
• отруєння хімічними речовинами, медикаментами.

Лікар проведе диференціальну діагностику для виключення станів, що викликали гостру затримку сечі, не пов'язаних із розривом сечового міхура. У чоловіків затримка сечовипускання розвивається внаслідок аденоми та раку простати, запору, тампонади сечового міхура, звуження просвіту сечовипускального каналу, неврологічних та інфекційних захворювань, каміння.

У жінок причинами гострої затримки сечі можуть бути вагітність, онкологія, цукровий діабет.

Наслідки

Якщо не лікувати розрив сечового міхура, наслідки у чоловіків та жінок однакові.

• При внутрішньоочеревинній травмі органа сеча, що вилилася, частково адсорбується, викликає роздратування внутрішніх органів, неінфекційне запалення та перитоніт (сечовий) надалі.
• При позачеревному повному розриві кров та сеча просочують прилеглу клітковину з утворенням урогематоми. Далі відбувається розпад сечі, випадання кристалів солей, розвивається гнійне запалення (флегмона) тазових та заочеревинних тканин. Процес поширюється на всю стінку органу з переходом до некротичного циститу.

Якщо відразу не вжито заходів до госпіталізації потерпілого, коли сечовий міхур луснув, наслідки будуть незворотні, аж до смерті.

У процес залучаться кровоносні судини тазу з утворенням тромбів, відбудеться закупорка артерії легені, інфаркт тканин, пневмонія. У тазу розвинеться гнійний пієлонефрит, що переходить у гостру ниркову недостатність.

Дуже рідко запальний процес при незначних розривах призводить до уповільнення розвитку гнійно-запального процесу з утворенням гнійників у клітковині.

Лікування

Лікування повних закритих ушкоджень лише хірургічне. Якщо сечовий міхур луснув незначно або забився, урина не виливається за його межі. Утворюються пошарові крововиливи з деформацією контурів органу.

Без відсутності лікування неповний розрив розсмоктується безвісти, або призводить до запалення тканин, їх некрозу і переходу процесу в стадію повного розриву з вивільненням сечі і далі, як описано вище. Неповний розрив може статися зовні при травмуванні стінки МП уламками кісток.

Удар з неповним розривом лікується консервативно. Повинний дотримуватися суворого постільного режиму, призначаються медикаменти для усунення запалення, зупинки кровотечі, антибіотики, анальгетики. Для запобігання розвитку двоетапного розриву та самостійного рубцювання стінки сечового міхура на 7-10 днів встановлюється катетер із постійним відведенням сечі.

Внутрішній неповний розрив із венозною кровотечею припиняється. При розриві артерій кров не згортається та розвивається тампонада.

Крововиливи

Тампонада сечового міхура, що таке? Це стан ОЗМ (повного припинення її виведення) внаслідок заповнення порожнини МП згустками крові, що згорнулася. Причини крововиливу різні: захворювання нирок та сечовивідних шляхів, травми, пухлини, аденома простати, розрив її капсули, кровотечі з варикозно-розширених вен внутрішніх органів.

Кожна нова порція крові збільшує кількість згустків. Тампонада сечового міхура характеризується хворобливими та безрезультатними позивами до сечовипускання, болю, що посилюється, при натисканні на надлобкову область, нервозністю пацієнта. Якщо вдається отримати порції сечі, вони з домішкою крові.

Незважаючи на те, що ємність сечового міхура у чоловіків 250-300 мл, крововтрата при тампонаді набагато більша, що проявляється явною анемією (блідістю шкіри, прискореним серцебиттям, підвищенням кров'яного тиску, запамороченням).

Введенням катетера можна частково полегшити стан хворого, але й просвіт трубки забивається згустками. Повністю випорожнити сечовий міхур не вдається. При безуспішній спробі відмивання згустків крові лікування тампонади – операція.

Перша допомога

Якщо внаслідок травми живота, у постраждалого виявляються характерні симптоми(сечовий міхур лопнув, або отримані переломи кісток тазу) необхідно терміново викликати бригаду невідкладної допомоги, а потерпілому покласти міхур із льодом на живіт.

Джерела

1. Посібник з урології у 3-х т./ред. Н. А. Лопаткін. - М.: Медицина, 1998. Т 3 С. 34-60. ISBN 5-225-04435-2

За даними ВООЗ, рак сечового міхура становить 3% всіх злоякісних захворювань, що виявляються, і 70% всіх новоутворень сечової системи.

Клініко-морфологічна класифікація раку сечового пузиря.За морфологічною будовою злоякісні пухлини сечового міхура з переважною частотою мають епітеліальне походження. Перехідноклітинний рак зустрічається з частотою 80-90%, аденокарцинома – 3%, плоскоклітинний рак – 3%, папілома – 1%, саркоми різного походження – 3%.

Етіологія та патогенез.Остаточно етіологія та ланки патогенезу раку сечового міхура не встановлені. Виявлено окремі фактори ризику, що з великою ймовірністю викликають виникнення раку. Так, наприклад, більше 100 років відомо, що люди, які працюють з аніліновими барвниками, набагато частіше страждають на рак сечового міхура. Це зумовлено тим, що продукти розпаду анілінових барвників, що виводяться із сечею, мають виражену канцерогенну дію на слизову оболонку сечового міхура. Таким чином, у групі ризику є художники, маляри, дизайнери інтер'єрів.

У групі ризику знаходяться водії. Це пов'язано з канцерогенною дією продуктів згоряння бензину, а також зі звичкою вживати мало рідини та довго затримувати сечу. У 2-5 разів підвищений ризик захворіти на рак сечового міхура у курців. При цьому ймовірність зростає зі стажем куріння.

Простежується тісний зв'язок злоякісних утворень та хронічних захворюваньсечового міхура, а також захворюванні, що викликають уростаз: гіперплазія передміхурової залози, стриктура уретри та ін.

симптоматика.Клінічна картина раку сечового міхура залежить від стадії пухлини. Новоутворення Т а -Т 1 зазвичай протікають безсимптомно. Одним із перших клінічних проявівбуває макрогематурія або мікрогематурія, яка може з'явитися одноразово, а потім довгий часне турбувати хворого.

Масивна або тривала макрогематурія може викликати тампонаду сечового міхура - стан, при якому згустки крові практично повністю заповнюють сечовий міхур.

Інший небезпекою гематурії, що триває, є зниження рівня гемоглобіну і анемізація хворого. Нерідко цей загрозливий для життя стан змушує робити екстрене оперативне втручання.

У міру зростання пухлини починають приєднуватися інші симптоми, часто пов'язані з приєднанням інфекції. Можуть виявлятися різні розлади сечовипускання – дизурія.

Ознакою проростання пухлини в м'язовий шар можливо поява болю над лоном. Спочатку вона пов'язана з актом сечовипускання, а потім у міру проростання м'язової стінки сечового міхура та інфільтрацією сусідніх органів біль стає постійним.

Розростання пухлини сечового міхура нерідко призводить до стискання усть сечоводів, що порушує пасаж сечі з нирок. У таких пацієнтів з'являється біль, що тягне в поперековій ділянці, нерідко за типом ниркової коліки. Часто цьому тлі виникає атака гострого пієлонефриту.

ДіагностикаНерідко при поширеному раку можна визначити пухлину у жінок при бімануальній пальпації через піхву та передню черевну стінку, у чоловіків – через пряму кишку. В аналізах сечі при раку сечового міхура відзначається підвищення кількості еритроцитів, в аналізах крові - зниження рівня гемоглобіну, що вказує на кровотечу, що триває.

Одним із способів діагностики раку сечового міхура є цитологічне дослідження сечі, яке зазвичай проводиться кілька разів. Виявлення у сечі атипових клітин є патогномонічним для новоутворення сечового міхура. У останні рокиз'явився ще один лабораторний метод діагностики, так званий ВТА тест (bladder tumor antigen). За допомогою спеціальної тест-смужки проводиться дослідження сечі на наявність специфічного антигену пухлини сечового міхура. Ця методика зазвичай застосовується як метод скринінг-діагностики.

Велике значення у діагностиці раку сечового міхура має ультразвукова діагностика. Трансабдомінальне дослідження дозволяє виявляти пухлини понад 0,5 см із ймовірністю 82%. Найчастіше візуалізуються утворення, розташовані на бічних стінках. При локалізації пухлини в шийці сечового міхура інформативним можливо застосування трансректального дослідження. Новоутворення невеликих розмірів краще діагностувати за допомогою трансуретрального сканування, що проводиться спеціальним датчиком, введеним уретром в порожнину сечового міхура. Недоліком цього дослідження є його інвазивність. Необхідно пам'ятати, що УЗД хворого з підозрою на пухлину сечового міхура повинно обов'язково включати дослідження нирок та верхніх сечових шляхів з метою виявлення дилатації чашково-милкової системи як ознаки здавлення пухлиною гирла сечоводу.

Пухлини великих розмірів виявляються за допомогою екскреторної урографії чи ретроградної цистографії. Підвищити інформативність дослідження допомагає осадова цистографія Кнайзе-Шоберу. Спіральна та мультиспіральна комп'ютерна томографіяз контрастуванням має велике значення у діагностиці раку сечового міхура. За допомогою цих методик можна встановити розмір та локалізацію освіти, відношення його до усть сечоводів, проростання в сусідні органи, а також стан нирок та верхніх сечових шляхів. Однак цей метод може застосовуватися в тому випадку, якщо хворий може накопичити повний сечовий міхур і утримувати сечу протягом часу дослідження. Іншим недоліком КТ є недостатня інформативність у виявленні глибини проростання пухлини у м'язовий шар у зв'язку з малою можливістю візуалізації шарів стінки сечового міхура.

Магнітно-резонансна томографія також застосовується у діагностиці новоутворень сечового міхура. На відміну від КТ, з більшою точністю можна оцінити інвазію пухлини в м'язовий шар сечового міхура або сусідні органи.

Незважаючи на інформативність високотехнологічних методів, основним та остаточним способом діагностики раку сечового міхура є цистоскопія з біопсією. Візуалізація пухлини, висновок морфолога про злоякісну природу, будову та ступінь диференціювання новоутворення сечового міхура є провідними у виборі методу лікування.

Підвищити інформативність цистоскопії може флюоресцентна цистоскопія. Особливість даної методики в тому, що після обробки слизової оболонки сечового міхура розчином 5-амінолевулінової кислоти при цистоскопії з використанням світлового потоку синефіолетової частини спектру пухлинна тканина починає флюоресціювати. Це з підвищеним накопиченням клітинами новоутворення флюоресцирующего агента. Застосування цієї методики дозволяє виявляти утворення невеликих розмірів, які найчастіше не можна виявити іншим методом.

Лікування.Основним способом лікування раку сечового міхура є хірургічний. При видаленні сечового міхура вирішується питання відведення (деривації) сечі. В даний час всі варіанти операцій можна розділити на такі групи:

Операція, після якої сеча виділяється постійно і хворі потребують сечоприймача, - уретерокутанеостомія.

Операції, у яких використовується внутрішнє відведення сечі, - гирла сечоводів відкриваються у кишечник.

Операції із створенням резервуара, з якого сеча виділяється за бажанням хворого.

Консервативні методи лікування раку сечового міхура включають: променеву терапію - дистанційне та контактне опромінення системну або місцеву внутрішньоміхурову хіміотерапію та місцеву імунотерапію вакциною БЦЖ. Всі ці методики можуть застосовуватися як ад'ювантна або неоад'ювантна терапія, або як паліативне лікуванняу пацієнтів, загальний станяких не дозволяє вдатися до оперативного втручання.

РМП є найпоширенішою пухлиною сечовивідних шляхів. Серед злоякісних утворень інших органів РМП посідає 7 місце у чоловіків і 17 місце у жінок. Таким чином, у чоловіків новоутворення сечового міхура зустрічаються до 4-5 разів частіше, ніж у жінок. Переважно хворіють люди старше 55-65 років. У Росії щорічно хворіє від 11 до 15 тис. Чоловік. При цьому щорічна смертність від даного захворюваннястановить щонайменше 7 – 8 тисяч жителів. Для порівняння, у США захворюваність – близько 60 тисяч осіб, а смертність – не більше ніж 13 тисяч. Настільки виражені відмінності обумовлені як недосконалістю ранньої діагностики, так і недостатньою поширеністю сучасних та високоефективних методів лікування раку сечового міхура в нашій країні.

Малюнок 2. Поширеність раку сечового міхура.

Причини раку сечового міхура

Прийнято вважати, що основною причиною виникнення раку сечового міхура є вплив канцерогенних речовин, що виділяються із сечею на слизову оболонку сечового міхура. Доведеними факторами ризику виникнення злоякісної пухлини сечового міхура є:

• Професійні шкідливості (тривала робота на гумовому, фарбовому, нафтовому, текстильному, каучуковому, алюмінієвому виробництвах та ін.) - Підвищує ризик розвитку РМП до 30 разів.
• Куріння – підвищує ризик до 10 разів.
• Прийом деяких лікарських засобів(Фенацетинвмісні анальгетики, циклофосфамід) - підвищує ризик у 2-6 разів.
• Вплив радіації – підвищує ризик у 2-4 рази.
• Шистосоматоз ( Північна Африка, Південно-Східна Азія, Близький Схід) - підвищує ризик у 4-6 разів.
• Хронічний цистит, хронічний застій сечі, каміння сечового міхура – ​​підвищує ризик до 2 разів.
• Вживання хлорованої води – у 2 рази

Симптоми раку сечового міхура

Специфічних скарг, притаманних раку сечового міхура, немає. Початкові стадії РМП протікають здебільшого і зовсім безсимптомно.

• Провідний симптом – гематурія (поява крові в сечі). Нерідко гематурія має транзиторний характер – з'являється на «рівному місці» та швидко зникає. Пацієнт може надати цьому великого значення. Або обмежитися прийомом призначеного в поліклініці «крово-зупиняючого» препарату. А тим часом пухлина сечового міхура продовжує розвиватися. При профузній кровотечі часто відбувається тампонада сечового міхура і, як наслідок, гостра затримка сечі.
• Дизурія (прискорене та хворобливе сечовипускання з імперативними позивами), відчуття розпирання у проекції сечового міхура.
• Тупий біль над лоном, в області крижів, промежини (при поширенні пухлини на м'язовий шар).
• У занедбаних формах хворих часто турбують слабкість, різка втрата маси тіла, швидка стомлюваність, анорексія.

Діагностика раку сечового міхура

Діагностика РМП ґрунтується на зборі скарг пацієнта, анамнезу захворювання та огляді пацієнта. Останньому приділяється особливе значення. Необхідно звертати увагу на наступні прояви РМП при огляді пацієнта:

• Ознаки хронічної анемії (слабкість, млявість, блідість шкірних покривів)
• Збільшення лімфовузлів при пальпації у зонах можливого лімфогенного метастазування
• Визначення новоутворення при пальпації сечового міхура, його рухливості, наявність інфільтрації навколишніх тканин.
• Збільшений сечовий міхур, за рахунок хронічної або гострої затримки сечі
• Позитивний симптом биття, пальпація збільшеної нирок (при розвитку гідронефрозу, як наслідок затримки сечі)

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (для визначення ступеня та місця гематурії)

Цитологічне дослідження осаду сечі (для виявлення атипових клітин)

Інструментальні методи діагностики

Велике значення в діагностиці пухлин сечового міхура мають променеві методи:

	УЗД (ультразвукове дослідження) - для оцінки розташування, розміру, структури, характеру росту та поширеності пухлини, зони регіонарного метастазування, верхні сечовивідні шляхи, наявність або відсутність гідронефрозу. Даний метод є скринінговим і не використовується для монодіагностики.
	КТ, МРТ із внутрішньовенним контрастуванням (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) - визначення ступеня поширеності пухлинного процесу та прохідність сечоводів

• Екскреторна урографія - застарілий метод, проте при необхідності дозволяє оцінити прохідність сечоводів, виявити утворення у верхніх сечовивідних шляхах та сечовому міхурі. В даний час широко не використовується через низьку специфічність і чутливість методу
• КТ легень, сканування кісток скелета (остесцинтиграфія) (при підозрі на метастатичну поразку).

Диференційна діагностика

Рак сечового міхура необхідно диференціювати від наступних захворювань: запальні захворювання сечовивідних шляхів, нефрогенна метаплазія, аномалії розвитку сечовивідного тракту, плоскоклітинна метаплазія уротелію, доброякісні епітеліальні утворення сечового міхура, туберкульоз та сифіліс сечостатевої системи, ендометріоз, хронічний цистит, метастазування в сечовий міхур меланоми, раку шлунка та ін. (вкрай рідко).

Класифікація раку сечового міхура

Залежно від ступеня поширеності (занедбаності) рак сечового міхура можна розділити на 3 види:

• поверхневий
• інвазивний
• генералізований

Попереджаючи розгляд клінічних форм раку сечового міхура необхідно відзначити, що стінка даного органу складається з чотирьох шарів:

Епітелій (слизова) – шар, який безпосередньо контактує із сечею і в якому «починається» пухлинний ріст;

Підслизовий сполучнотканинний шар (lamina propria) - фіброзна пластинка, що служить «підставою» для епітелію і містить велику кількість судин та нервових закінчень;

М'язовий шар (детрузор), функція якого полягає у вигнанні сечі із сечового міхура;

Зовнішній шар стінки сечового міхура може бути представлений адвентицією (у заочеревинної частини органу) або очеревиною (у внутрішньочеревної частини органу).

Класифікація раку сечового міхура за ТNМ

Гістологічна класифікація

Тх – первинна пухлина не може бути оцінена Т0 - немає даних про первинну пухлину Т1 – пухлинна інвазія торкається підслизового шару Т2 – пухлинна інвазія м'язового шару Т3 – пухлинна інвазія поширюється на паравезикулярну клітковину Т4 - пухлинна інвазія поширюється на будь-який з цих органів - піхву, матку, передміхурову залозу, стінку таза, черевну стінку. N1-3 – виявляється метастазування в регіонарні чи суміжні лімфовузли М1 - виявляється метастазування у віддалені органи

Перехідно-клітинний рак: з плоскоклітинною метаплазією із залізистою метаплазією з плоскоклітинною та залізистою метаплазією Плоскоклітинний Аденокарцинома Недиференційований рак

Класифікація ВООЗ (2004 р.)

КОДИ ПО МКБ-10 Клас II – новоутворення. Блок C64-C68 - злоякісні новоутворення сечових шляхів.

Плоскі новоутворення гіперплазія (без атипії чи папілярних елементів) реактивна атипія атипія з невідомим злоякісним потенціалом уротеліальна дисплазія уротеліальний рак in situ Папілярні новоутворення уротеліальна папілома (доброякісне новоутворення) папілятна пухлина уротелія з низьким злоякісним потенціалом (ПОУНЗП) папілярна уротеліальна карцинома низького ступеня злоякісності папілярна уротеліальна карцинома високого ступеня злоякісності

C67 - злоякісне новоутворення: C67.0 – трикутника сечового міхура; C67.1 - бані сечового міхура; C67.2 - бічний стінки сечового міхура; C67.3 – передній стінки сечового міхура; C67.4 – задньої стінки сечового міхура; C67.5 – шийки сечового міхура; внутрішнього уретрального отвору; C67.6 - сечоводового отвору; C67.7 - первинної сечової протоки (урахуса); C67.8 - ураження сечового міхура, що виходить за межі однієї і більше вищезгаданих локалізацій; C67.9 – сечового міхура неуточненої частини.

Лікування раку сечового міхура

Поверхневий рак сечового міхура

Серед хворих із вперше виявленим РМП у 70 відсотків є поверхнева пухлина. У 30 відсотків хворих відзначається мультифокальне ураження слизової оболонки сечового міхура. При поверхневому раку пухлина знаходиться в межах епітелію сечового міхура (або поширюється не глибше за lamina propria) і не вражає його м'язову оболонку. Ця форма захворювання має найкращий прогноз.

Трансуретральна резекція сечового міхура (ТУР) – основний метод лікування поверхневого раку сечового міхура.

Малюнок. Схема - ТУР Сечового міхура

При ТУРвидаляють усі видимі пухлини. Окремо видаляють екзофітний компонент та основу пухлини. Ця методика має діагностичне та лікувальне значення – вона дозволяє забрати матеріал для гістологічного дослідження (підтвердження діагнозу) та видалити новоутворення в межах здорових тканин, що необхідно для правильного встановлення стадії захворювання та вибору подальшої тактики лікування. У 40–80% випадків після трансуретральної резекції (ТУР) протягом 6–12 місяців розвивається рецидив, а у 10–25 відсотків хворих – інвазивний рак. Зменшити цей відсоток дозволяє використання фотодинамічної діагностики та внутрішньоміхурове введення вакцини БЦЖ або хіміопрепаратів (мітоміцин, доксорубіцин та ін.). У фазі розробки перебувають багатообіцяючі методики внутрішньоміхурового лікарського електрофорезу.

Малюнок. ТУР Сечового міхура. Цистоскопічна картина.

Внутрішньоміхурова БЦЖ терапія сприяє зниженню частоти рецидивів раку сечового міхура після ТУР МП у 32-68 відсотків випадків.

БЦЖ терапія протипоказана:

• протягом перших 2 тижнів після ТУР-біопсії
• у пацієнтів із макроскопічною гематурією
• після травматичної катетеризації
• у пацієнтів із симптомами інфекції моцестатевих шляхів

Ускладнення ТУР сечового міхура:

• кровотечі (інтраопераційні та післяопераційні)
• перфорація стінки сечового міхура (залежить від досвідченості хірурга);

Після виконання ТУР абсолютно обов'язково виконувати повторні контрольні огляди сечового міхура для виключення рецидиву. При багаторазових рецидивах після ТУР та виявленні низькодиференційованого («злого») раку нерідко буває доцільно вдатися до радикальної операції – цистектомії (видалення сечового міхура) із формуванням нового сечового міхура із сегмента кишки. Така операція особливо ефективна при ранніх формах раку та забезпечує високі онкологічні результати. При адекватному лікуванні 5-річна виживання пацієнтів із поверхневим раком сечового міхура перевищує 80 відсотків.

М'язово-інвазивний рак сечового міхура

Інвазивний рак сечового міхура характеризується поширенням пухлинного ураження на м'язову оболонку та за межі органу – на навколоміхурову жирову клітковину або сусідні структури (у занедбаних випадках). У цій фазі розвитку пухлини сечового міхура значно підвищується ймовірність метастазування у лімфатичні вузли. Основним методом лікування інвазивного раку сечового міхура є радикальна цистектомія з лімфаденектомією (видалення єдиним блоком сечового міхура з очеревиною, що покриває його, і паравезикальною клітковиною, передміхурової залози з насіннєвими бульбашками, двостороння тазова). ретри виконують уретеректомію) ).Радикальна цистектомія з кишковою пластикою є оптимальною, оскільки дозволяє зберегти можливість самостійного сечовипускання. В обмеженому ряді випадків для лікування пацієнтів з м'язово-інвазивним раком використовується ТУР та відкрита резекція сечового міхура. Для підвищення ефективності оперативного лікування у частини пацієнтів доцільним є призначення протипухлинних хіміопрепаратів. 5-річне виживання хворих з інвазивним раком сечового міхура становить у середньому 50-55 відсотків.

При появі метастазів (відсівів пухлини в лімфатичних вузлах та органах) рак сечового міхура називають генералізованим (метастатичним). Найчастіше захворювання метастазує в регіонарні лімфатичні вузли, печінку, легені та кістки. Практично єдиним ефективним методомлікування генералізованого раку сечового міхура, здатним продовжити життя пацієнта, є потужна хіміотерапія відразу кількома препаратами (метотрексат, вінбластин, доксорубіцин, цисплатин та ін.). На жаль, усі ці препарати не є безпечними. Летальність за її застосуванні становить 2-4 відсотків. Часто доводиться вдаватися до оперативному лікуванню, мета якого - не дозволити пацієнту загинути від загрозливих для життяускладнень, що супроводжують пухлинний процес (наприклад, кровотечі). 5-річне виживання у хворих із запущеним раком сечового міхура не перевищує 20 відсотків.

Профілактика раку сечового міхура

• Усунення впливу на організм канцерогенних речовин
• Відмова від куріння
• Своєчасне лікування сечостатевих інфекцій
• Проведення УЗД сечостатевої системи, загальний аналізсечі
• Своєчасне обстеження та лікування у лікаря уролога при перших ознаках порушення функції сечовивідної системи

Головне для Вас:

Не лінуйтеся один раз на рік витрачати один день (в хорошій клініці) і проходити якісне диспансерне обстеження, що обов'язково включає УЗД наповненого сечового міхура і аналіз сечі. Якщо ви раптом помітите домішку крові в сечі – обов'язково зверніться за консультацією до грамотного уролога, який має можливість і головне бажання з'ясувати причину цього епізоду. Дотримання вищесказаного з високим ступенем ймовірності дозволить вам уникнути таких «новин» як запущений рак сечового міхура.

Класифікація:
Одностороння: при хронічному пієлонефриті, стенозі ниркової артерії, тривалому тромбозі ниркових вен. При диференціальному діагнозі враховується гіпоплазія нирки.
Двостороння: при хронічному гломерулонефриті, діабетичній нефропатії, нефросклерозі, інших системних захворюваннях: рідше при двосторонньому хронічному пієлонефриті

Клінічні прояви: термінальна стадія хронічного нефриту з нирковою недостатністю; часто відзначається швидка стомлюваність, погана переносимість фізичного навантаження, задишка з плевральним випотом та набряками, анемія. При двосторонній атрофії необхідний гемодіаліз.

Діагностика:
Анамнез.
Лабораторні дослідження: простий аналіз крові; культуральне дослідження сечі та мікроскопія сечового осаду, аналіз добової сечі, рівень креатиніну в крові; визначення кліренсу креатиніну.
Ультразвукове дослідження. > Ультразвукові дані:
Непропорційно малі розміри нирок. (При атрофії однієї нирки, як правило, є компенсаторне збільшення протилежної нирки.)
Витончення паренхіми.
Підвищення ехогенності паренхіми.
Розмитість контурів органу. Іноді нирку вдається візуалізувати лише завдяки присутності кортикальних кіст (кістозна дегенерація пірамід мозкової речовини або вторинні ретенційні кісти).

Точність ультразвукової діагностики: діагноз може бути встановлений у тому випадку, якщо нирка візуалізується та має непропорційно малі розміри. На кінцевому стадії захворювання необхідність гістологічному підтвердженні діагнозу і, отже, у проведенні черезшкірної біопсії відсутня.

Тампонада сечового міхура

Клінічні прояви: анурія, можлива біль та болючість у низу живота. При тривалій тампонаді із застоєм сечі виникають колікоподібні болі. Діагностика:

Анамнез та огляд: пальповане утворення у нижній частині живота (переповнений сечовий міхур). Пацієнта запитують про можливу подію, що провокує (біопсія нирки, аспірація з сечового міхура і т.д.).
Ультразвукове дослідження: може використовуватися для вибору напрямку при черезшкірної аспірації.
цистоскопія. Ультразвукові дані:
Переповнений сечовий міхур.
Часто визначаються внутрішні ехо-сигнали високої інтенсивності від крові, що згорнулася (наприклад, після аспірації з сечового міхура, катетеризації), детрит, камінь або пухлина.
Точність ультразвукової діагностики: ультразвукове дослідження дозволяє достовірно діагностувати тампонаду сечового міхура. Застосування інших методів діагностики потрібне лише з'ясування причини тампонади.