Ревматические паранеопластические синдромы. Ревматические заболевания, сопутствующие опухолям Заболевания органов кровеносной системы

Для цитирования: Светлова М.С. Ревматические паранеопластические синдромы // РМЖ. 2014. №7. С. 496

Паранеопластический артрит относится к паранеопластическим реакциям - неонкологическим заболеваниям и синдромам, возникающим в организме под влиянием опухолевого роста. Причем этот рост происходит не вследствие прямого локального действия неоплазмы или ее метастазов на органы и ткани либо побочного действия химиотерапии и сопутствующих инфекций, а в результате влияния на метаболизм, иммунную, эндокринную и другие системы организма.

В целом тот или иной паранеопластический синдром диагностируют у 7-10% больных со злокачественными новообразованиями. Связь злокачественных новообразований с паранеопластической реакцией подтверждается быстрой регрессией или полным исчезновением последней после радикального удаления опухоли и появлением вновь тех же ревматических симптомов при рецидиве неоплазмы или метастазировании .

Паранеопластические ревматические реакции возникают преимущественно при низкодифференцированных злокачественных новообразованиях эпителиального происхождения (рак различной локализации) и опухолевом поражении иммунной системы (тимомы, лимфомы). Ревматические паранеопластические синдромы (РПНС) часто сочетаются с другими органными и системными паранеопластическими проявлениями. Наиболее часто РПНС сопровождают бронхогенный рак легкого, рак молочной железы, нефрокарциному, рак яичников, предстательной железы, матки, реже - рак пищевода, поджелудочной железы, яичек, надпочечников .

У разных больных один и тот же РПНС может быть признаком опухоли различной локализации и неодинакового морфологического строения и, наоборот, при опухолях одной и той же локализации и сходного морфологического строения могут быть сходные ревматические проявления. Более того, у одного и того же больного последовательно возникающие на протяжении жизни (метахронные) опухоли разной локализации способны вызывать различные РПНС. Для рецидивирующих и метастазирующих опухолей характерна однотипность ревматических симптомов и исходной опухоли .

Неопластический процесс может стать причиной как острой, так и хронической воспалительной реакции с патологическим изменением соединительной ткани и сосудов в различных органах и системах. Спектр РПНС самый разнообразный - от локальной (в виде артралгии, артрита) до системной воспалительной реакции. В одних случаях они развиваются одновременно с неопластической трансформацией, в других - на фоне уже имеющегося опухолевого процесса, иногда предшествуют возникновению его местных симптомов за несколько месяцев и даже лет .

В патогенезе паранеопластических реакций могут принимать участие:

• иммунные реакции;
• прямое токсическое действие опухолевых субстанций;
• обменные нарушения, вызываемые опухолью: гиперкальциемия, гиперурикемия, потребление растущей опухолью компонентов, необходимых для нормального функционирования и структурной целостности здоровых тканей;
• эктопическая продукция гормонов и гормоноподобных субстанций, например адренокортикотропного или антидиуретического гормона, рилизинг-фактора, гормона роста, паратгормона, инсулиноподобного фактора роста, эритропоэтина;
• активация латентной вирусной инфекции, роль которой не исключается в развитии ревматических воспалительных реакций у больных со злокачественными новообразованиями .

Считается, что в основе большинства РПНС лежат гиперергические иммуновоспалительные реакции реагинового, иммунокомплексного либо аутоиммунного типа на метастазирующие злокачественные клетки или поступающие в кровоток «чужеродные» опухолевые антигены, возможно, перекрестно реагирующие с антигенами нормальных тканей. Кроме того, в развитии паранеопластического иммунного воспаления может иметь значение образование в нормальных тканях неоантигенов под влиянием циркулирующих продуктов обмена неоплазмы . Полагают, что характер РПНС определяется как антигенными свойствами опухоли, так и индивидуальными иммунными реакциями больного, в частности генетически детерминированным или приобретенным дисбалансом основных звеньев иммунной системы. Участие иммунных реакций в развитии РПНС подтверждается их наличием не только при висцеральном раке, но и при новообразованиях иммунной системы, в частности при тимоме, лимфолейкозе, волосатоклеточном (Т-клеточном) лейкозе, лимфоме, лимфосаркоме, лимфогранулематозе и парапротеинемических гемобластозах.

Обсуждается также роль общности этиологических факторов и генетической предрасположенности в развитии ревматических заболеваний и неопластического процесса, по меньшей мере опухолевых заболеваний иммунной системы, в пользу чего свидетельствуют данные о трансформации синдрома Шегрена в В-клеточную лимфому .

Определенную роль в развитии РПНС, вероятно, играет непосредственное действие биологически активных веществ, выделяемых опухолевыми клетками. Полагают, что иммунологические сдвиги в организме могут быть на самой ранней стадии злокачественной трансформации тканей, когда новообразование ввиду незначительного размера при исследовании еще не определяется. Описаны злокачественные образования у больных, в течение многих лет страдавших хроническими ревматическими воспалительными заболеваниями, например, ревматоидным артритом или системными заболеваниями соединительной ткани. Считается, что эти случаи могли быть связаны с длительной предшествующей иммуносупрессивной терапией, развившимися в результате ревматического воспаления фиброзом и эпителиальной перестройкой органов, а также генетической предрасположенностью к заболеваниям обоих типов.

Кроме того, вероятно, имеет значение увеличение продолжительности жизни больных хроническими воспалительными ревматическими заболеваниями в условиях современной адекватной терапии: больные доживают до «ракового возраста», а злокачественная опухоль возникает как вторая болезнь. Однако наблюдаются случаи, когда симптомы ревматического заболевания, длительно существовавшего до развития злокачественной опухоли, исчезали после радикального ее удаления .

Клинические проявления РПНС весьма разнообразны. Поражение суставов у онкологических больных иногда проявляется лишь упорной артралгией, которая в ряде случаев сочетается с тендинитом, оссалгией и миалгией. В других случаях возникает манифестный артрит, механизм развития которого и клиническая картина у разных больных могут быть неодинаковыми.

Чаще возникает артрит, обусловленный иммунным синовитом. При этом клиническая картина суставного синдрома может напоминать таковую при ревматоидном артрите, реактивном артрите. В первом случае развивается симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, во втором - асимметричный олиго- или моноартрит крупных суставов преимущественно нижних конечностей. У некоторых больных наблюдаются ревматоидные узелки и ревматоидный фактор в сыворотке крови, а при затяжном течении артрита - эрозивные изменения суставных поверхностей эпифизов. Изредка РПНС протекает с поражением позвоночника по типу анкилозирующего спондилоартрита. Воспалительные изменения суставов, в т. ч. возникающие раньше манифестации злокачественного новообразования, сопровождаются общей интоксикацией, увеличением СОЭ, повышением острофазовых показателей .

При некоторых злокачественных новообразованиях наряду с паранеопластическим артритом может развиться синдром Мари-Бамбергера (гипертрофическая остеоартропатия). Основное проявление данного синдрома - своеобразная деформация пальцев обеих рук по типу барабанных палочек вследствие утолщения концевых фаланг. Наблюдаются также изменения ногтей в виде часовых стекол: они становятся тусклыми, приобретают форму полусферы. Сочетание обоих признаков носит название «пальцев Гиппократа».

Наряду с пальцами Гиппократа появляется периостит концевых отделов длинных трубчатых костей (чаще предплечий и голеней), а также костей стоп и кистей. В местах периостальных изменений могут наблюдаться выраженная оссалгия или артралгия и локальная пальпаторная болезненность, а при рентгенологическом исследовании - двойной кортикальный слой (симптом «трамвайных рельсов»).

В большинстве случаев причиной паранеопластического синдрома Мари - Бамбергера является рак легких, реже - другие интраторакальные опухоли, в частности доброкачественные новообразования легких: мезотелиома плевры, тератома, липома средостения. Изредка синдром встречается при раке ЖКТ, лимфоме и лимфогранулематозе с метастазами в лимфатические узлы средостения. Иногда гипертрофическая остеоартропатия бывает единственным проявлением РПНС. При этом помимо основного синдрома наблюдаются симптомы общей интоксикации, нарастающее исхудание, значительное увеличение СОЭ .

У некоторых больных паранеопластический артрит сочетается с апоневрозитом - узелковым утолщением ладонного апоневроза и болезненной сгибательной контрактурой пальцев, напоминающей таковую при системной склеродермии. Сходство с системной склеродермией придает также наличие типичного для данного заболевания синдрома Рейно.

Рак верхушки легкого (опухоль Панкоста), реже злокачественные опухоли другой локализации могут приводить к развитию синдрома «плечо - кисть» (рефлекторная симпатическая дистрофия или альгонейродистрофия), который характеризуется острым односторонним плече-лопаточным периартритом в сочетании с вазомоторными и трофическими изменениями кисти на стороне поражения.

Помимо паранеопластического артрита иммунного генеза у больных со злокачественными новообразованиями возможно развитие моно- или олигоартрита вследствие метастатического поражения синовиальной оболочки опухолевыми клетками либо вторичной подагры на фоне гиперурикемии в результате быстрого распада опухоли под влиянием цитостатиков.

У некоторых больных с онкологическими заболеваниями наряду с поражением суставов наблюдаются экстраартикулярные паранеопластические ревматические проявления: лихорадка неправильного типа, не поддающаяся терапии антибиотиками и глюкокортикоидами, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, выпотной серозит (плеврит, перикардит), миопатия, периферическая нейропатия, энцефалопатия, узловатая эритема, рецидивирующая крапивница, геморрагическая сыпь, панникулит, синдром Стивенса-Джонса, поражение слизистых оболочек, выраженное увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов, наличие антинуклеарных антител, LE-клеток, ревматоидного фактора, анемия, лейкопения и тромбоцитопения .

Диагностика паранеопластического артрита и других РПНС нередко трудна. Вместе с тем определенные признаки, выявляемые у больных с ревматическими симптомами и синдромами, должны вызвать у врача-онколога настороженность. К числу таких признаков относятся:

• возникновение ревматической патологии у лиц старше 50 лет, т. е. в более позднем возрасте, чем это характерно для большинства ревматических заболеваний, либо, напротив, появление в молодом возрасте признаков болезни Хортона, ревматической полимиалгии, свойственных пожилым и старикам;
• отсутствие полового деморфизма, типичного для многих ревматических заболеваний;
• острое или подострое течение артрита;
• несоответствие тяжести артрита общему тяжелому состоянию больного и высоким показателям активности воспалительного процесса;
• лихорадка, устойчивая к лечению антибактериальными и противовоспалительными препаратами;
• отсутствие отдельных клинических и лабораторных признаков, типичных для того или иного ревматического заболевания;
• упорное течение артрита, нередко опережающее клиническую манифестацию злокачественного образования;
• появление новых, не свойственных данному ревматическому заболеванию симптомов, обусловленных локальным ростом опухоли или развитием ее метастазов .

При расспросе пациента важно обратить внимание на возможную анорексию, отвращение к мясной пище, прогрессирующее похудание, упорную боль в животе, костях, мелену, рвоту кровью или «кофейной гущей», приступообразный мучительный кашель, кровохарканье, кровянистые выделения из влагалища, гематурию, указание в анамнезе на онкологическое заболевание, лучевую и химиотерапию, проводимые по этому поводу.

Существенную роль в постановке диагноза играют полноценное объективное обследование, а также результаты инструментальных и лабораторных тестов.

Необходимо учитывать, что у онкологических больных иногда возникают поражения внутренних органов неревматического генеза: бронхоспастический синдром, неинфекционный эндокардит клапанов сердца, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, рецидивирующий мигрирующий тромбофлебит, нефротический синдром, тромбоцитопеническая пурпура. В некоторых случаях, чаще при опухоли легкого и почки, наблюдаются признаки эктопической гормональной активности опухолей, в частности акромегалия, гинекомастия, галакторея, синдром Иценко-Кушинга. Может быть также паранеопластический дерматоз, возникновение которого у лиц старше 40 лет в большинстве случаев указывает на наличие злокачественного новообразования. К числу таких дерматозов относятся:

• черный акантоз;
• кольцевидная эритема Гаммела;
• акрокератоз Базе;
• гипертрихоз пушковых волос;
• приобретенный ихтиоз;
• кольцевидная эритема Дарье.

Метастатическое поражение костного мозга, особенно на фоне раковой интоксикации, может приводить к гипопластической анемии, нередко в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией .

Таким образом, РПНС - это актуальная проблема, требующая со стороны врача внимания к пациенту, знания клиники, возможностей диагностики ревматических паранеопластических проявлений.

Литература

1. Дедкова Е.М., Рабен А.С. Паранеопластические заболевания. М.: Медицина, 1977.
2. Деревянкин Ю.С., Терещенко Ю.А. Паранеопластические синдромы. Красноярск, 2003.
3. Дворецкий Л.И. Паранеопластические синдромы // Consilium medicum. 2003. Т. 3. № 3. С. 67-78.
4. Chambers S., Isenberg D. Malignancy and Rheumatic Disease. A Real Association? // The Journal of Rheumatology. 2005. № 10. P. 56¬¬64.
5. Valeriano J. Malignancy and Rheumatic Disease // Cancer Control Journal. 2000. № 3. P. 88-96.
6. Hamidou M., Derenne S., Audrain1 M., Berthelot J., Boumalassa A. Prevalence of rheumatic manifestations and antineutrophil cytoplasmic antibodies in haematological malignancies. A prospective study // Rheumatology. 2000. № 39. P. 417-420.
7. Abu-Shakra M., Buskila D., Ehrenfeld M., Conrad K. Cancer and autoimmunity: autoimmune and rheumatic features in patients with malignancies // Annals of the Rheumatic Diseases. 2001. № 6. P. 433-441.
8. Йегер Е.Е. Клиническая иммунология и аллергология. М.: Медицина, 1986.
9. Marmur R., Kagen L. Cancer-associated neuromusculoskeletal syndromes. Recognizing the rheumatic-neoplastic connection // Postgraduate medicine. 2002. № 4. P. 66-78.
10. Клиническая ревматология (руководство для практикующих врачей) / под ред. чл.-корр. РАМН проф. В.И. Мазурова. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001.
11. Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. М.: Медицина, 1981.
12. Черенков В.Г. Клиническая онкология. Руководство для студентов и врачей. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.

Практическим врачам давно известно, что злокачественные опухоли не только вызывают местные симптомы (боль, кровотечение и др.), но и оказывают многочисленные неспецифические действия на организм независимо от характера, локализации и распространенности опухолевого процесса.

Термин «паранеопластический синдром» был введен относительно недавно, в 1948 г. Паранеопластический синдром (ПНС) — патологический симптомокомплекс или реакция, патогенетически связанная с наличием в организме опухоли, но не являющаяся следствием непосредственного воздействия этой опухоли или ее метастазов на орган.

Паранеопластическими синдромами принято обозначать клинико-лабораторные проявления, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ . ПНС не зависят от массы опухоли, нередко могут быть дебютом опухолевого процесса, могут регрессировать после радикального лечения опухоли.

По образному выражению Е. М. Тареева, ПНС несут в организме «сторожевую службу» в качестве маркеров назревающего опухолевого процесса. Знание ПНС важно для врачей всех специальностей, поскольку опухоли различных локализаций на определенных этапах до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи, суставов, почек и т.д. Это, с одной стороны, может вести к неоправданной терапии, а с другой — к задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли.

В клинической практике нередко встречаются ревматологические маски онкологических заболеваний. Манифестация последних разнообразна. Это могут быть синдромы и симптомокомплексы, имеющие сходство с диффузными заболеваниями соединительной ткани, метаболическими артропатиями и другими заболеваниями костно-мышечной системы.

Костно-суставно-мышечные ПНС

У больных злокачественными опухолями различной локализации на разных этапах заболевания могут наблюдаться проявления со стороны костно-суставного, мышечного и связочного аппарата, а также различные признаки, напоминающие системные васкулиты. К таким ПНС относятся гипертрофическая остеоартропатия; артриты (ревматоидоподобный синдром); ревматическая полимиалгия; синдром пальмарного фасциита; мигрирующий тендовагинит; полимиозит (дерматомиозит); псевдосклеродермический синдром; синдром Шегрена.

Наиболее типичным и частым проявлением ПНС данной группы считается гипертрофическая остеоартропатия (ГОА) В основе ГОА лежат явления периостита и новообразования костных структур.

В патогенезе ГОА обсуждается роль остеобластстимулирующих агентов и других факторов, продуцируемых опухолью. Чаще других ГОА встречается при бронхогенном раке легкого (10-20%) и мезотелиоме (50-60%), также встречается при лимфогранулематозе.

Клиническая картина. Наиболее значимые внешние признаки данной патологии: утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», изменение ногтей по типу «часовых стекол». Классическое описание клинических проявлений ГОА включает острое развитие сильных жгучих болей в костях конечностей, отек и тугоподвижность суставов пальцев, мышечную слабость, цилиндрическое расширение дистальной трети конечностей, обусловленное развитием плотного отека тканей с местным покраснением и повышением температуры, усиленным потоотделением в участках кожи пораженных конечностей. Могут развиться фиброзные контрактуры. У части больных возникает гинекомастия. Рентгенологически обнаруживаются периостальные наложения вокруг диафизов, чаще в костях предплечья и голени; поражения обычно симметричны. В анализе крови — часто повышено СОЭ, ревматоидный фактор не обнаруживается.

Системный оссифицирующий периостоз

Системный оссифицирующий периостоз (синдром Мари-Бамбергера) сходен с ГОА. Чаще наблюдается при злокачественных опухолях легких, средостения, реже — при лимфогранулематозе. Чаще болеют мужчины.

Клиническая картина. Пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол. Болевые ощущения в конечностях, уплощение кожи и подкожной клетчатки, пастозность, особенно в области лица. Изредка присоединяются токсические артропатии, наблюдаются нейровегетативные сдвиги, гипертермия, расширение периферических сосудов, гипергидроз, патологическое образование пигмента, гипертрихоз. Рентгенологическая картина. Первоначально определяются узкие полоски обызвествления надкостницы вдоль диафиза периферических трубчатых костей. Впоследствии вокруг диафизов и эпифизов образуются массивные периостальные футляры. Отмечается перестройка кортикального слоя в виде его продольной исчерченности. Анализ крови. Часто повышены фракции α и γ-глобулинов.

Пахидермопериостоз

Пахидермопериостоз (синдром Турена-Соланта-Голе), развивающийся при карциноме бронхов, также имеет сходство с ГОА. Чаще встречается у мужчин, болезнь обычно начинается постепенно, после 20 лет. Клинические проявления. Характерно утолщение и сморщивание кожи лба, лица, глазных век, головы и конечностей; гиперплазия сальных желез с повышенной продукцией кожного сала; билатеральный и симметричный гиперостоз и остеофитоз преимущественно в метакарпальной и метатарзальной областях и в фалангах пальцев рук и ног; гипергидроз кистей и стоп; оссалгии. Кости конечностей относительно удлиняются. Ногти в виде часовых стекол. Рентгенологическая картина. Диагностируются периостозы длинных трубчатых костей, возможен акроостеолиз. Анализ мочи. У мужчин повышено количество эстрогенов. Прогноз. В дальнейшем клиническая картина завершает свое развитие и остается стационарной.

Развивающиеся при опухолях различные артриты чаще характеризуются острым началом, асимметричным поражением суставов как верхних, так и нижних конечностей. В ряде случаев клиническая картина суставного синдрома напоминает ревматоидный артрит, однако при этом отсутствуют эрозивный процесс в пораженных суставах, ревматоидные узелки и ревматоидный фактор в крови. Характерно несоответствие между тяжелым состоянием больных и относительно невыраженным суставным синдромом. На мысль о паранеопластическом характере артрита должно наводить поражение суставов у больных пожилого и старческого возраста, хотя известны случаи ювенильного артрита при опухолях у детей. Суставной синдром может сочетаться с другими проявлениями в виде узловой эритемы, гиперэозинофилии, полисерозитов. Противовоспалительная терапия при паранеопластических артритах малоэффективна.

Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозиты, кожные поражения, лихорадка, лабораторные сдвиги). Такое сочетание в зависимости от характера симптомов может напоминать системную красную волчанку, системную склеродермию, синдром Шегрена и некоторые другие системные васкулиты. Сообщается о случаях ошибочной диагностики системной красной волчанки у больных злокачественными опухолями. Обращают на себя внимание устойчивость суставно-мышечного синдрома к лечению, относительная редкость висцеральных поражений (кожа, сердце, легкие), гипохромный характер анемии (при ее наличии), тенденция к тромбоцитозу и лейкоцитозу.

Менее известна практическим врачам паранеопластическая склеродермия (псевдосклеродермический синдром). Выделяют несколько вариантов данного ПНС. Один из них характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей, индуративными изменениями мягких тканей, отсутствием синдрома Рейно и висцеральных проявлений. Более редко встречается симптомокомплекс, не отличающийся от обычной системной склеродермии, но отмечающийся в более молодом возрасте и характеризующийся прогрессированием и высокой активностью. Наряду с указанными существует вариант, проявляющийся нарастающей слабостью, похуданием, отсутствием индуративных изменений, метаболическими нарушениями, внешним сходством с истинной склеродермией (некоторая маскообразность лица). Среди опухолей чаще других выявляются рак яичников, молочной железы, легких. Вполне реально сосуществование злокачественной опухоли и истинной склеродермии.

Описаны случаи острого развития и прогрессирующего течения синдрома Шегрена у больного бронхогенным раком с выявленным при секционном исследовании фиброзирующим альвеолитом.

Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями могут наблюдаться поражения мягких околосуставных тканей и связочного аппарата (ревматическая полимиалгия, синдром пальмарного фасцита, рецидивирующие и мигрирующие тендовагиниты и др.)…

Скачать полностью реферат: « » бесплатно.

Паранеопластический синдром – совокупность клинических признаков и лабораторных показателей онкопатологии, которые не связаны с метастазированием и ростом первичной опухоли. Проявления синдрома обусловлены нарушениями, происходящими в органах-мишенях . Патология развивается в ответ на выброс в кровь биологически активных веществ раковыми клетками. При этом поражаются органы эндокринной и иммунной систем, кожа, сердце и сосуды, нервные волокна, мышечная ткань, почки, ЖКТ.

Специфические антитела появляются в крови, когда в организме развивается злокачественная опухоль. Они вступают в перекрестную реакцию с нормальными тканями и повреждают их, что также приводит к развитию паранеоплазии. Формируется противоопухолевый иммунитет, который мало влияет на течение уже развившейся опухоли, но становится основной причиной развития данного синдрома.

Паранеопластический синдром проявляется нарушениями со стороны различных органов и систем и носит вторичный характер. Он встречается преимущественно у пожилых лиц, становится неспецифическим маркером новообразования и частым спутником лимфомы, рака легких, яичников, молочной железы. Паранеоплазии нередко мешают распознать истинную опухоль, маскируя ее проявления. У некоторых больных клинические признаки паранеопластического синдрома предшествуют симптомам злокачественного новообразования. Иногда они опережают на годы проявления онкозаболевания. Особенно это заметно при кожных проявлениях, неврологических расстройствах, полимиозите, лихорадке.

Паранеопластический синдром возникает не у всех больных раком. Только 15% пациентов страдают данной патологией. В более редких случаях паранеопластический синдром развивается при некоторых доброкачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях: ревматизме, легочной патологии, болезнях сердца, эндокринопатиях.

Впервые о данном недуге заговорили в конце 19 века, и только в середине 20 века термин «паранеоплазия» был официально утвержден. Многообразие системных проявлений и вовлечение в процесс практически всех жизненно важных органов – признаки, создающие определенные трудности в диагностике паранеопластических реакций.

Классификация

Этиопатогенетическая классификация:

• Эндокринные паранеоплазии подразделяют на два основных вида: гиперкортицизм при раке легкого и гипертиреоидизм при раке органов ЖКТ. Гормонопродуцирующие опухолевые клетки выделяют биосоединения в избыточном или недостаточном количестве, что приводит к развитию эндокринного симптомокомплекса. Чаще всего эндокринные паранеоплазии встречаются при раке бронхов с эктопической гормонопродукцией.
• Паранеопластический синдром при поражении кроветворной системы - редкое явление. Часто встречающиеся формы патологии: анемии, полицитемия, тромбозы вен. Паранеоплазии основаны на гиперплазии лимфоидной ткани с пролиферацией, естественном разрушении красных кровяных телец, вторичном эритроцитозе, нарушении работы системы гемостаза.
• Неврологические паранеоплазии встречаются при раке легкого у мужчин и проявляются периферическими невритами или поражением ЦНС.
• Паранеопластические поражения мышц протекают в виде миопатии, миастении, миозита и часто приводят сначала к их гипотрофии, а затем и к полной атрофии.
• Суставные паранеоплазии : гипертрофическая остеоартропатия с поражением пальцев рук наблюдается при раке бронхов и опухолях плевры.
• Паранеопластический дерматологический синдром - самая частое проявление рака органов брюшной полости и малого таза. У больных развивается хронический дерматоз и папилломатоз. Их кожа на определенных участках тела утолщается и гиперпигментируется. Дерматомиозит часто сочетается со злокачественными заболеваниями кожи. Этот коллагеноз протекает на фоне рака или саркомы различных органов, лейкоза, лимфомы. Описаны случаи черного акантоза кожи, мигрирующей эритемы, приобретенного ихтиоза, гангренозной пиодермии, опоясывающего герпеса, висцерального полипоза, пойкилодермии всего тела.
• Желудочно-кишечные проявления рака – белок-теряющая энтеропатия, анорексия и кахексия.
• К неклассифицируемым паранеопластическим синдромам относятся : лихорадка неизвестной этиологии, уменьшение массы тела, болевой синдром, психические нарушения.

различные паранеоплазии

Краткая классификация паранеоплазий по морфологическому принципу:

1. Обменные нарушения – повышение концентрации кальция или фибриногена в крови.
2. Эндокринные расстройства - доброкачественное увеличение молочных желез у мужчин.
3. Сосудистые нарушения - образование пристеночных тромбов в полостях сердца, миграция тромбов по венам.
4. Аутоиммунно-аллергические расстройства – васкулиты, дерматомиозиты, миокардиты, нефрозонефриты.
5. Неврологические нарушения - мозжечковая дегенерация, поражение периферических нервов.
6. Более редкие формы - анемия, избыточное оволосение, жир в кале.

Этиология

Этиология большинства паранеопластических синдромов остается неизвестной. Этиологические факторы развития паранеоплазий:

• Выделение в кровь биологически активных веществ раковыми клетками.
• Образование антител в ответ на онкоантигены.
• Генетически обусловленная восприимчивость к развитию аутоиммунных процессов.

Причины развития основных видов паранеопластического синдрома:

1. Неврологические паранеоплазии развиваются в результате атаки противораковых антител или Т - лимфоцитовов и нормальных нейронов.
2. Неспецифические синдромы в виде лихорадки обусловлены продукцией пирогенов и дисфункцией печени; нарушение вкуса связано с дефицитом определенных микроэлементов в организме; кахексия - с выбросом в кровь биологических соединений.
3. Ревматологический синдром обусловлен продукцией антинуклеарных антител и экспрессией антигенов.
4. Нефрологический синдром – отложение ЦИК в нефронах почек с нарушением процесса фильтрации и реабсорбции.
5. Желудочно-кишечный синдром – образование веществ, влияющих на моторную и секреторную функции пищеварительного тракта.
6. Гемосиндром - гиперпродукция гемопоэтина, нарушение его расщепления и выведения, склонность к кровотечениям из-за различных нарушений свертываемости крови.
7. Дерматологический синдром обусловлен гиперэозинофилией и иммуносупрессией, которые имеются у каждого онкобольного.

Патогенез

Существует два основных механизма развития паранеопластического синдрома. Первый связан с секрецией гормонов раковыми клетками, а второй - с образованием онкоантигенов.

Патогенетические звенья паранеоплазии при железистой карциноме легкого или почки:

• эктопическое выделение паратиреоидного гормона или протеинов, связанных с ним,
• гипокальциемия,
• быстрое разрушение костей,
• усиленный опухолевый рост,
• распространение метастазов.

Онкогенный путь развития синдрома обусловлен избыточной выработкой аутоантител. Клиническая роль большинства антигенов в настоящее время остается неизвестной.

В группу риска входят:

1. лица старше 40 лет,
2. больные, у которых системные клинические признаки устойчивы к проводимому лечению,
3. пациенты, у которых лабораторные показатели не соответствуют клиническому диагнозу,
4. лица с быстропрогрессирующей висцеральной патологией,
5. пациенты с осложненным семейным анамнезом по развитию онкопроцесса,
6. больные, у которых выраженность клинических симптомов уменьшается по мере нарастания опухолевой интоксикации.

Факторы, способствующие развитию паранеопластических синдромов:

• изменение внутренней среды организма,
• кахексия,
• наличие гормонопродуцирующей опухолевой ткани,
• аутоиммунизация,
• трофические расстройства,
• генетическая предрасположенность.

Симптоматика

Клинические признаки заболевания развиваются за короткое время: на протяжении нескольких недель или месяцев. Симптоматика патологии зависит от вида паранеопластического синдрома и пораженного органа. К общим симптомам патологии относятся: потеря аппетита, истощение, лихорадка, недомогание.

1. Основными симптомами паранеоплазии являются миопатия и артропатия . У больных постепенно нарастает миастения, появляются кожные высыпания, опущение века, двоение в глазах. При гипертрофической форме увеличиваются и болят пальцы рук и ног, возникают артралгии и миалгии, суставы конечностей становятся асимметричными.
2. Неврологический паранеопластический синдром проявляется типичной неврологической симптоматикой вплоть до развития деменции. При поражении мозжечка у больных нарушается походка и процесс глотания, возникает головокружение, тошнота, атаксия, дизартрия. Синдром может протекать в виде энцефалита, неврозов, деменции, энцефаломиелопатии, ганглионита, фуникулярного миелоза.
3. Эндокринные паранеоплазии проявляются явлениями гормонального дисбаланса и метаболических расстройств. При раке легкого у больных развивается патология, клинически напоминающая синдром Иценко-Кушинга. Гиперкортицизм сопровождается нарушением основного обмена, развитием иммунодефицита, появлением экхимозов, миастении, половых расстройств. У больных развивается гипергликемия, гипертония, атипичное ожирение, гирсутизм, лицо становится лунообразным. Они жалуются на мышечную слабость и отечность. В крови и моче повышается концентрация кортикостероидов. Гиперсекреция антидиуретического гормона и паратиреоидного гормонов проявляется гипонатриемией и гиперкальциемией соответственно. У больных появляется слабость, вялость и прочие признаки астении, диспепсические явления и психические расстройства, приводящие к помрачению сознания и коме.
4. Признаками гематологического синдрома являются: нормохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, агранулоцитоз, тромбоцитоз, ДВС-синдром, лейкемоидная реакция, эозинофилия.
5. Основными проявлениями кожного синдрома являются: зуд, избыточное ороговение кожи, выпадение волос или их чрезмерный рост, пигментная и сосочковая дистрофия. Кожа поражается преимущественно на шее, в подмышках, на бедрах. Больные жалуются на интенсивное ночное потовыделение и пигментные изменения эпидермиса.
6. Ревматологический синдром протекает по типу полиартрита, остеоартропатии, деформации ногтевых пластин, полимиалгии. Он наблюдается у больных с миеломной болезнью, раком крови и кишечника. Рак органов средостения и малого таза сопровождаются развитием аутоиммунных заболеваний соединительной ткани: волчанки, амилоидоза, склеродермии.
7. Желудочно-кишечные синдромы проявляются тошнотой, рвотой, водянистой диареей, обезвоживанием и астенизацией организма, помрачением сознания.

Появление неспецифических синдромов у больных расценивается специалистами-онкологами как неблагоприятный прогностический фактор. У пациентов повышается температура тела, нарушается вкус, развивается анорексия, возникает отвращение к привычной пище и запахам.

Видео: пример паранеопластической нейромиотонии

Диагностика

Диагностикой и лечением паранеоплазий занимаются онкологи, дерматологи, иммунологи и прочие узкие специалисты. Они выслушивают жалобы больных, собирают анамнез жизни и болезни, осматривают и назначают ряд дополнительных диагностических процедур.

Лабораторная диагностика заключается в проведении:

• гемограммы,
• анализа крови на онкомаркеры,
• общего анализа мочи,
• анализа ликвора.

Инструментальная диагностика позволяет обнаружить место расположения исходной опухоли. Для этого используют сцинтиграфию и различные виды томографии: компьютерную, позитрон-эмиссионную, магнитно-резонансную. Биопсия и эндоскопия – наиболее информативные методы диагностики при локализации образования в полых органах.

Лечение

Лечение паранеопластического синдрома направлено на устранение первопричины патологии – удаление исходной раковой опухоли. Специфической терапии паранеоплазий на сегодняшний день не разработано. Все усилия медиков направлены на устранение опухолевого процесса.

Консервативная терапия заключается в назначении медикаментов, подавляющих иммунные процессы, которые способствуют развитию паранеоплазии. Лечение иммунных расстройств проводится с помощью иммуносупрессии – путем введения больному иммуноглобулинов, кортикостероидов, других иммунодепрессантов или плазмафереза. Наиболее распространенные и эффективные иммуносупрессоры – «Циклоспорин», «Метатрексат», «Талидомид».

Дополнительно назначают следующие группы препаратов:

1. Глюкокортикостероиды – «Преднизолон», «Бетаметазон»,
2. Стимуляторы нейромышечной проводимости – «Калимин», «Местинон»,
3. Противосудорожные средства – «Финлепсин», «Амизепин», «Конвулекс»,
4. Витаминотерапию.

Физиотерапевтические процедуры, которые назначают больным врачи-онкологи: ультрафиолетовое облучение, диадинамотерапия, электросон, электростимуляция мышц, ультразвуковое воздействие, электрофоретическое введение лекарств в организм, гидротерапия, магнит, бальнеотерапия.

Народное лечение паранеопластического синдрома без традиционной терапии не является эффективным. Они лишь дополняют друг друга и применяются исключительно после посещения врача. Народное лечение заключается в регулярном приеме настойки прополиса с медом; смеси из алоэ, меда, коньяка и барсучьего жира; отвара из вишневых листьев. Фитотерапия паранеоплазии - использование настоев и отваров из шалфея, тысячелистника, аниса, подорожника, девясила, солодки, ромашки.

Паранеопластический синдром в онкологии – осложнение рака, которое нередко приводит к необратимой органной недостаточности и часто заканчивается смертью. Своевременное и качественное лечение исходного ракового процесса делает прогноз заболевания относительно благоприятным.

Видео: о паранеопластических синдромах и ревматологии

– комплекс клинических и лабораторных признаков онкологического заболевания, не связанных с ростом первичного новообразования и появлением метастазов. Обусловлен неспецифической реакцией организма и выделением опухолью биологически активных соединений. Проявляется эндокринными, дерматологическими, сердечно-сосудистыми, нейромышечными, нефрологическими, гастроэнтерологическими, гематологическими или смешанными расстройствами. Диагностируется на основании анамнеза, симптомов и данных дополнительных исследований. Лечение – удаление либо консервативная терапия первичной опухоли.

Общие сведения

Паранеопластический синдром – неметастатические системные клинико-лабораторные проявления онкологического заболевания. Страдают преимущественно больные пожилого и среднего возраста. Паранеопластический синдром чаще возникает при лимфоме, раке легких , раке яичников и раке молочной железы . Иногда становится первым признаком ранее недиагностированного онкологического поражения. Играет как положительную, так и отрицательную роль в процессе диагностики онкологических заболеваний.

При отсутствии клинических проявлений первичного онкологического процесса становится неспецифическим маркером новообразования. Вместе с тем, одновременное появление паранеопластического синдрома и локальных симптомов злокачественной опухоли может усложнять клиническую картину и затруднять распознавание онкологического заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии , эндокринологии , кардиологии , гастроэнтерологии , дерматологии и врачи других специальностей.

Причины паранеопластического синдрома

Основными причинами развития паранеопластического синдрома являются активность злокачественной опухоли и реакции организма на эту активность. Клетки новообразования выделяют биологически активные белки, энзимы, иммуноглобулины, простагландины, цитокины, интерлейкины, факторы роста, активные и неактивные гормоны, влияющие на деятельность различных органов и систем. Контакт нормальных тканей организма с тканью опухоли и выделяемыми ею соединениями провоцирует нормальные иммунные реакции и вызывает развитие аутоиммунных нарушений.

Вероятность возникновения, интенсивность проявлений и характер паранеопластического синдрома зависят от локализации и вида новообразования, способности опухоли выделять различные активные вещества и генетически обусловленной склонности к аутоиммунным нарушениям. Чаще всего паранеопластический синдром развивается при раке легкого. В числе других онкологических заболеваний, часто провоцирующих этот синдром – рак молочной железы, рак яичников, рак почки , лимфомы, лейкозы, гепатоцеллюлярная карцинома , рак желудка , рак поджелудочной железы и опухоли ЦНС.

Характеристика паранеопластических синдромов

Паранеопластические синдромы – обширная группа синдромов, возникающих при злокачественных опухолях. Кроме того, паранеопластические синдромы выявляются при некоторых доброкачественных новообразованиях и заболеваниях неопухолевой природы, в том числе – при ревматических болезнях, хронических неспецифических заболеваниях легких , болезнях сердца, эндокринных заболеваниях и поражении паренхиматозных органов. Возможность вовлечения любых органов и систем, а также разнообразие клинических проявлений паранеопластических синдромов затрудняют создание единой классификации.

Существует несколько вариантов упорядочивания таких синдромов, наиболее распространенным из которых является группировка по органно-системному принципу (с учетом поражения тех или иных органов). Согласно этому варианту, различают эндокринные/метаболические, дерматологические, почечные, нервно-мышечные/неврологические и некоторые другие виды паранеопластических синдромов. Отличительными особенностями всех синдромов являются:

• общие патогенетические механизмы;
• возникновение при онкологических заболеваниях;
• неспецифичность клинической симптоматики и лабораторных показателей;
• возможность развития паранеопластического синдрома до появления локальных признаков опухоли, одновременно с локальными признаками опухоли либо на заключительных стадиях болезни;
• неэффективность терапии, исчезновение синдрома после радикального лечения новообразования и его повторное возникновение во время рецидива.

Развитие паранеопластического синдрома до появления местных признаков опухоли может, как облегчать, так и затруднять диагностику основной патологии. Например, синдром Мари-Бамбергера (оссифицирующий системный периостоз, при котором пальцы приобретают вид барабанных палочек) чаще наблюдается при злокачественных поражениях плевры и легких, но не является их специфическим проявлением, поскольку может обнаруживаться и при других заболеваниях, например, при хроническом обструктивном бронхите , циррозе печени или пороках сердца.

Тем не менее, наличие этого паранеопластического синдрома указывает на высокую вероятность патологии дыхательной системы и позволяет достаточно точно определить перечень необходимых обследований. Другие паранеопластические синдромы, например, лихорадка, тромбофлебит или дерматологические поражения могут трактоваться как самостоятельные заболевания, что ведет к недообследованию, назначению неправильного лечения и запоздалому выявлению онкологических поражений, ставших причиной развития данной патологии. Своевременная диагностика и дифференциальная диагностика этой группы патологических состояний остается актуальной проблемой современной онкологии.

Виды паранеопластических синдромов

Гастроинтестинальные паранеопластические синдромы (потеря аппетита, похудание) – самые распространенные синдромы при онкологических заболеваниях. На определенных этапах злокачественного процесса выявляются практически у всех больных. Основными проявлениями паранеопластического синдрома являются потеря аппетита, изменение вкуса, возникновение отвращения к некоторым пищевым вкусам и запахам. После постановки диагноза, прогрессирования локальной симптоматики и начала химиотерапии гастроинтестинальные расстройства могут усугубляться депрессией , страхом перед тошнотой и рвотой, нарушениями проходимости кишечника и другими обстоятельствами.

Гематогенные паранеопластические синдромы выявляются у большинства онкологических больных. Самой распространенной разновидностью этого паранеопластического синдрома является умеренная или нерезко выраженная нормохромная анемия. В анализе периферической крови нередко обнаруживаются другие признаки основного заболевания: повышение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При В-клеточных лимфоидных новообразованиях паранеопластический синдром может проявляться аутоиммунной гемолитической анемией, при меланоме и лимфоме Ходжкина – гранулоцитозом, при лейкозах – тромбоцитопенией, при раке печени и почек – эритроцитозом.

Эндокринные и метаболические паранеопластические синдромы включают в себя разнообразные гормональные и обменные нарушения. При медуллярном раке щитовидной железы может развиваться гипокальциемия, протекающая бессимптомно или сопровождающаяся повышением нервно-мышечной возбудимости. При мелкоклеточном раке легкого паранеопластический синдром проявляется синдромом Кушинга и водно-электролитными нарушениями. Для феохромоцитом характерно повышение артериального давления, для лимфомы Ходжкина – гипоурикемия, для гематосаркомы и острых лейкозов – гиперурикемия.

Сосудистые паранеопластические синдромы обычно проявляются тромбофлебитами. Могут возникать за несколько месяцев до появления первых признаков онкологического заболевания. Чаще всего выявляются при раке молочной железы, опухолях ЖКТ, раке легких и раке яичников. Половина тробмофлебитов у пациентов в возрасте старше 65 лет связаны с развитием злокачественных новообразований. Сосудистые паранеопластические синдромы плохо поддаются антиагрегантной терапии. После оперативных вмешательств развиваются более чем у половины больных онкологическими заболеваниями. Являются третьей по распространенности причиной летальности в послеоперационном периоде.

Дерматологические паранеопластические синдромы отличаются большим разнообразием. Включают в себя преходящую эритему, приобретенный ихтиоз , паранеопластическую пузырчатку и другие расстройства. Выявляются при лейкозах, медуллярном раке щитовидной железы и некоторых других онкологических заболеваниях.

Неврологические/нервномышечные паранеопластические синдромы сопровождаются поражением центральной и периферической нервной системы. Могут проявляться энцефалитом , деменцией , психозами, синдромом Ламберта-Итона (слабость мышц конечностей, напоминающая миастению, при сохранении тонуса глазных мышц; обычно возникает при опухолях в области грудной клетке, чаще всего при раке легкого), синдромом Гийена-Барре (периферическая нейропатия, выявляется у некоторых больных лимфомой Ходжкина) и другими периферическими нейропатиями.

Ревматологические паранеопластические синдромы встречаются как при ревматоидных заболеваниях, так и при злокачественных новообразованиях. Системный склероз, полимиалгия и ревматоидный артрит характерны для гемобластозов и опухолей толстого кишечника . Паранеопластический синдром в виде вторичного амилоидоза выявляется при почечно-клеточном раке , лимфомах и миеломе. Гипертрофическая остеопатия может наблюдаться при некоторых разновидностях рака легкого.

Паранеопластический синдром (ПНС) - клинико-лабораторные нарушения, возникающие при злокачественных опухолях и обусловленные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ . ПНС наблюдается у 15% больных злокачественными опухолями .

При злокачественных опухолях различной локализации нередко наблюдаются клинико-лабораторные проявления, присущие многим ревматическим болезням (РБ): системной склеродермии, системной красной волчанке, дерматомиозиту, ревматоидному артриту, синдрому Шегрена и др. Хронологически ПНС может предшествовать появлению локальных симптомов злокачественной опухоли (иногда на несколько лет), возникать одновременно с ними и раз-виваться уже после установления опухолевого процесса . Кроме развития ПНС, возможно сочетание злокачественных опухолей с развитием различных РБ. Кроме того, злокачественные опухоли различной локализации могут развиваться на фоне РБ, в частности на фоне системной склеродермии - альвеолярноклеточная карцинома, аденокарцинома пищевода, рак молочной железы; системной красной волчанки - болезни лимфоретикулярной ткани; ревматоидного артрита и синдрома Шегрена - болезни лимфоидной ткани. Риск развития онкопатологии возрастает при назначении различных иммуносупрессоров, особенно при длительной терапии этими препаратами и в высоких дозах .

Общность ревматических и онкологических заболеваний объясняется как схожими этиологическими факторами (вирусы, внешнесредовые триггерные агенты, наследуемая предрасположенность, нарушения иммуноспецифической и неспецифической резистентности), так и патогенетическими механизмами (антигенное воздействие опухоли с участием клеточных и гуморальных звень-ев иммунитета приводит к развитию иммунокомплексной патологии) .

Диагностика ПНС и различных сочетаний РБ со злокачественными опухолями значительно затруднена. Наибольшие диагностические трудности воз-никают в случаях, когда ПНС (лихорадка, поражение кожи и суставов и др.) и типичные проявления ревматических болезней предшествуют местной симп-томатике злокачественной опухоли. Они трактуются как самостоятельное за-болевание или синдром, и назначается соответствующее лечение. Благодаря успешной терапии больные с системными заболеваниями соединительной тка-ни доживают до возраста, когда риск развития злокачественной опухоли, как второй болезни, повышается, особенно при отягощенном семейном анамнезе .

Одним из типичных ревматологических ПНС является дерматомиозит (ДМ). Частота опухолевого ДМ составляет у взрослых больных 15-30% среди всех случаев заболевания, а у лиц пожилого возраста достигает 50% . Возможно развитие ДМ при злокачественных опухолях различной локализации. Опухолевый дерматомиозит почти с одинаковой частотой встре-чается у мужчин и женщин в виде типичной клинической симптоматики пора-жения кожи и мышц (дерматомиозит) или только мышц (полимиозит). Особенности паранеопластического ДМ: развитие после 40-50 лет; тяжелое, преи- мущественно острое и подострое течение с неуклонным прогрессированием патологических изменений; рефрактерность к лечению стероидами и цитостатиками . Нередко заболевание протекает с другими «ревматологическими» признаками (полиартралгии, полиартрит и др.). По клиническим проявлениям опухолевый ДМ практически не отличается от идиопатического варианта, поэтому при развитии ДМ, особенно у лиц старше 50 лет, необходимо исключить злокачественную опухоль . Картина острого или подострого ДМ/ПМ обычно выступает на первый план, чем, возможно, объясняется нередко позднее выявление неоплазмы. Однако при отсутствии онкологичесской настороженности даже явная опухолевая симптоматика нередко расценивается как системные проявления ДМ/ПМ. Данное обстоятельство предполагает необходимость во всех случаях ДМ/ПМ, но особенно у больных старше 40 лет, проводить тщательное (в том числе в динамике) обследование для исключения опухоли. Особое внимание следует обращать на атипичные и резистентные к лечению случаи ДМ/ПМ .

Паранеопластический ДМ может предшествовать опухолевому росту, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющейся злокачественной опухоли. Симптоматика опухоли в первые три года после начала болезни, как правило, не выявляется. После радикального лечения злокачественной опухоли клинические проявления ДМ обычно исчезают, а их рецидив сви-детельствует о метастазировании опухоли .

Клинический случай. Пациентка Л., 45 лет, находилась на стационарном лечении в ревматологическом отделении с 29.10.13 г. по 14.11.13 г. Жалобы при поступлении: на папулезные высыпания по всем кожным покровам, не сопровождающиеся зудом, отечность лица, повышение температуры тела до 37,50 С, слабость в верхних и нижних конечностях, слабость в мышцах предплечий и голеней, затрудненное глотание, осиплость голоса, сухой кашель, сухость во рту, першение в горле, заложенность носа, общую слабость. Анамнез заболевания: считает себя больной с января 2013 г., когда переехала в г. Москва, где работала продавцом (контакт с консервантами, частые переохлаждения). В июле стали беспокоить зудящие высыпания на коже ног; лечилась у дерматолога – без положительной динамики. В конце июля высыпания приняли генерализованный характер, повысилась температура до 38,30 С, присоединились жалобы на слабость в верхних и нижних конечностях, осиплость голоса, сухой кашель, общая слабость. Весь период пациентка продолжала работать. С июля по октябрь трижды госпитализировалась в аллергологическое отделение. Саранска с диагнозом: «Генерализованный аллергический дерматит. Отек Квинке лица». Отмечалась кратковременная положительная динамика на фоне лечения ГК, антигистаминными средствами. Последняя госпитализация с 19.09. по 11.10.13 г. В этот период стала жаловаться на слабость в мышцах конечностей, отмечалась гипотрофия мышц ног, появился параорбитальный отек, отмечалось повышение СОЭ до 45 мм/час, снижение Hb до 94 г/л. Ухудшение самочувствия в течение недели: вновь появились высыпания, осиплость голоса, затрудненное глотание. Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, температура – 37,50 С. Отек лица, губ, параорбитальный отек. Кожа лица «бугристая», плотная, отечность кистей, стоп, предплечий, голеней. По всему телу распространенная эритематозно-папулезная с синюшным оттенком сыпь, сливная, создается ощущение «бугристости», гипертрофии кожи. При пальпации кожа лица, воротниковой зоны, надплечий, голеней – плотная. Болезненность при пальпации мышц конечностей. Рот открывает с затруднением из-за отека губ; на слизистой оболочке щек – афты. Не может задержать руки в вертикальном положении из-за их слабости, присев - самостоятельно встать со стула. В легких – дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются, ЧД 22-24 в мин. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см, тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками, ритм правильный, ЧСС – 76 уд/мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При обследовании периферических лимфоузлов отмечено заметное увеличение паховых справа и подмышечных слева, шейных лимфоузлов. Диагноз при поступлении: «Дерматомиозит, подострое течение, активность III (дерматит, идиопатический отек лица, туловища, конечностей, мышечная слабость). Исключить паранеопластический синдром».

Результаты обследования. ОАК: Hb 91 г/л; эритроциты 2,3·10 12 /л; лейкоциты 10,9 ·10 9/л; п/я 1%; с/я 59%; лимфоциты 35%; моноциты 1%; тромбоциты 150 · 10 9 ; СОЭ 15 мм/час; ОАМ (10.11.08 г.): уд.вес 1017; следы белка; эпителий пл. 4-7 в п/зр; лейкоциты 3-4 в п/зр; бактерии +; слизь +; Биохимический анализ крови: общий белок 63 г/л; альбумины 54%, глобулины: ά15%, ά2 9%, β 12%, γ 20%; АсТ 14 Е/л; АлТ 20 Е/л; ЩФ 113 Е/л; КФК 48 Е/л; 29 Е/л; 39 Е/л; билирубин: общий 15мкмоль/л; непрямой 15 мкмоль/л; серомукоид 0,45; СРБ отр.; мочевина 6,4 ммоль/л; креатинин 84 мкмоль/л; холестерин 5,11 ммоль/л; СКФ 95 мл/мин; Активность С 1-ингибитора: 115% (N 70-130%) - анализ был сделан для исключения ангионевротического отека. Иммунограмма: Значительно выраженный лейкоцитоз с повышением абсолютного числа л/ф, н/ф; повышение метаболической активности н/ф; гипериммуноглобулинемия класса М с повышением ЦИК; уровень общей комплементарной активности повышен; УЗИ органов брюшной полости и почек: умеренная гепатомегалия, диффузное уплотнение паренхимы печени, УЗ-признаки хронического холецистита, хронического панкреатита; незначительная пиелоэктазия, уплотнение члс почек, УЗ-признаки хронического пиелонефрита; увеличение паховых и подвздошных л/у. УЗИ органов малого таза: миома матки, киста правого яичника, спаечный процесс; ФГДС: Хронический очагово-атрофический гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс, признаки панкреатита; ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 90 в мин, норм положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, дистрофические изменения в миокарде; R-гр органов грудной клетки в 3-х проекциях: рентгенологическая картина хронического бронхита, расширение верхнего средостения (вероятно за счет увеличения л/у); Осмотр гематолога: данных за острый лейкоз, хронический лимфолейкоз нет; для исключения лимфомы рекомендовано иммуногистохимическое исследование лимфоузлов. Осмотр онколога: для исключения онкопатологии рекомендована операционная биопсия паховых л/у справа с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием; Пульмонологическая комиссия: клинически и R-ки больше данных за саркому средостения. Осмотр миколога: афтозный стоматит; Осмотр чел.-лицевого хирурга: язвенно-некротический стоматит Венсана; Микроскопическое исследование биоптатов с языка, твердого неба: в биоптатах из полости рта пласты многослойного эпителия, фибринозно-некротический детрит, где встречаются симпласты опухолевых клеток, возможно лимфоидного происхождения; Гистологическое исследование биоптатов (л/у правой паховой области и кожа левой голени: в исследуемом материале гистологическая картина соответствует лимфоме.

Для дальнейшего лечения больная 13.11.08 г. переведена в РОД с диагнозом: «Саркома средостения» Таким образом, диагностика ПНС и различных сочетаний РБ со злокачественными опухолями значительно затруднена. Знание ПНС важно для врачей любых специальностей, особенно это касается ревматологов, поскольку опухо-ли различной локализации до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, которые нередко ошибочно трактуют как самостоятельное ревматологическое заболевание, что приводит к запоздалой диагностике опухоли и назначению неадекватной терапии.

Список литературы

1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М. Медицина, 1993,231-242.

2. Дедкова Е.М., Рабин А.С. Паранеопластические заболевания. М., Медицина, 1977, 136.

3. Дикштейн В.В., Влодавский В.А. Паранеопластические синдромы и реакции при раке почек. Вопросы онкологии, 1983, 29, 4, 94-100.

4. Кривошеин А.Б. К вопросу о прогностическом значении паранеопластических дерматозов.Современные вопросы дерматологии и венерологии, Новосибирск, 1993, 20-22.

5. Мухин Н.А. Неспецифические синдромы в практике врача. Клинич. мед., 1990, II, 105-100.

6. Ревматические болезни. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В. Бунчука. М., Медицина, 1997.

7. Фомина Л.Л. Паранеопластические синдромы в ревматологии. Науч.-практич. ревматология, 2002;40 (2): 4, 17–20.

8. Черенков В.Г. Клиническая онкология: руководство для студентов и врачей. М., ВУНМЦ М3 РФ. 1999, 384.

9. Ang P., Sugeng MAV.i Sliua S.H. Classical and amyopathic dermatomyosilis seen at the National Skin Centre of Singapore: a 3-year retrospective review of their clinical characteristics and association with malignancy Ann.Acad.Med.Singapore, 2000, 29, 2, 219-223.

10. Aotsuka A., Hotoon T. Paraneoplastic dermaiomyositis. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu, 2000, 29, 4, 373-376.

11. Bachnvannl.M., Vetter W. Pitfalls in diagnosis of polymyalgia rheumatica temporal arteritis. Schweiz Rundseh Med. Prax., 2000, 89, 20, 879-884.

12. Bergia F., Vaccaro М., Guarneri F. et al. Dermatomyosilis associated with IgG-myelo-ma.Br.J.Dermatol., 2001. 144, I, 200-201.

13. Boussen H., Mebazaa A., Gritli S. et al. Dermatomyositis and nasopharyngeal carcinoma: 3 cases. Ann.Dermatol.Venerol., 2000, 127, 4, 389-392.

14. Buyuhpamukcu М. Hazar V. Tinaztepe K. et al. Hodgkin"s disease and renal paraneoplastic syndromes in chidhood. Tur.J.Pediatr., 2000, 42, 2. 109-114.

15. Chen Y.J., Wu C.Y., Shen J.L. Predicting factors of malignancy in dermatomyositis and polymyositis: a case-conLrol study. Br. J.Dermatol, 2001, 144, 4, 825-831.

16. Daryanani S. Dermatomyositis and breast cancer. J.CIin.Oncol., 1998, 16, 8, 2890-2891.

17. Di Stasi S.М., Poggi A., Giannantoni A., Zampa G. Dermatomyositis associated with testicular germ cell cancer. J.Urol., 2000, 163, 1, 240.

18. Fam A.G. Paraneoplastic rheumatic syndromes. Clin.Rheumaiol., 2000, 14, 3, 515-533.

19. Grau J.M., Perea M. Dermatomyositis with the features of inclusion body myositis associated with carcinoma of the bladder: a true association? BrJ.Dermatol., 2000, 143, 3, 671.

20. Inuzuka М. Tomita K., Tokura K., Takiyawa M. Acquired ichthyosis associated wilh dermatomyositis in a patient with hepatocellular carcinoma. Br.J,Dermatol., 2001. 144, 2, 416417,

21. Querfeld C., Sollberg S., Huerkamp C. el al. Pseudoscleroderma associated with lung cancer: correlation of collagen type I and connective tissue growth factor gene expression. Br.J.Dermatol., 2000, 142, 6, 1228- 1233.

22. Sanchez-Guerrero J., Gutierrez-Urena S., Vidaller A., et al. Vasculitis as a paraneoplastic syndrome. Report of 11 cases and review of the literature. J.Rheumatol., 1990, 17, II, 14581462.

23. Song H., Peng J., Qui Q. Nasopharyngeal carcinoma and dermatomyosilis (analyses оf 12 cases). Lin Chuang Er Bi Yan Hou Re 2a Zhi, 1998, 12, 9, 401-403.

24. Stummvoll G.H., Aringer М., Machold K.P. e l al. Cancer polyarthritis resembling rhe-umatoid arthritis as a first sign of hidden neoplasma. Report of two cases and review of literature. Scand.J.Rheumatol., 2001, 30, I, 40-44.