Marino, Paul L. Samara Centrul Regional de Informare și Analiză Medicală Intervenții pentru tratamentul constipației funcționale cronice la copii

Această publicație este o traducere actualizată a ghidului fundamental al celebrului profesor al Universității din Pennsylvania, SUA P.Marino „The ICU Book”, constă din 47 de capitole și conține un număr mare de ilustrații.
Oferă informații despre monitorizarea completă hemodinamică și metabolică, patofiziologia stărilor critice, metode moderne diagnosticul și tratamentul acestora. Se acordă o atenție deosebită alegerii tratamentului adecvat, care este foarte valoros având în vedere tendința multor medici la polifarmacie, ceea ce duce la un risc crescut de complicații iatrogene și o creștere nerezonabilă a costurilor economice. Materialul este însoțit de numeroase exemple clinice și tabele rezumative care facilitează percepția informațiilor. Anexa conține caracteristici ale farmacoterapiei, doze și căi de administrare a unui număr de medicamente, scheme și algoritmi pentru măsuri de resuscitare și diagnosticare, tabele de referință pentru calcularea diferitelor nevoi ale organismului, sisteme internaţionale evaluarea severității stării pacientului, măsurile de prevenire a infecțiilor și profilul hemodinamic.
Cartea va fi utilă nu numai specialiștilor din domeniul terapiei intensive și resuscitare, ci și medicilor de alte specialități, precum și studenților seniori ai institutelor medicale.

Secţiunea I. Aspecte fiziologice ale terapiei intensive
activitatea inimii
Transportul oxigenului
Evaluarea schimbului de gaze în plămâni la pat

Secțiunea II. Principalele probleme și probleme practice
Acces la venele centrale
Ulcere de stres (ulcere de stres)
diaree de spital
Tratamentul tromboembolismului

Secțiunea III. Monitorizare hemodinamică invazivă
Înregistrarea tensiunii arteriale
Cateterismul arterei pulmonare
Presiunea de înclinare

Secțiunea IV. șoc clinic
Abordarea structurală a problemei șocului clinic
Pierderi de sânge și hipovolemie
Insuficiență cardiacă acută
Șoc septic și sindroame asociate
Stop cardiac și leziuni cerebrale

Secțiunea V. Aspecte practice ale unor abordări utilizate în resuscitare
Utilizarea soluțiilor de coloizi și cristaloizi în resuscitare
Principiile terapiei transfuzionale
Trombocitele în condiții critice

Secțiunea VI. Tulburări ale ritmului cardiac

Secțiunea VII. Insuficiență respiratorie acută
Leziuni pulmonare și edem
Monitorizare non-invazivă a gazelor din sânge
oxigenoterapie
Farmacoterapia insuficientei respiratorii

Secțiunea VIII. Ventilație pulmonară artificială
Ventilație mecanică tradițională
Tipuri de ventilație
Tuburi de intubare, barotraumatism pulmonar, presiune finală expiratorie pozitivă latentă
Metode pentru anularea treptată a ventilației artificiale a plămânilor

Secțiunea a IX-a. Tulburări acido-bazice
Algoritmi de interpretare a indicatorilor stării acido-bazice
Acid lactic, acidoză lactică și cetoacidoză
alcaloza metabolica

Secțiunea X. Tulburări ale fluidelor și electroliților
Tactici medicale pentru oligurie
Sindromul tulburărilor echilibrului hidric și al sodiului
Potasiu
Magneziul: un ion ascuns
calciu si fosfor

Secțiunea a XI-a. Nutriție și metabolism
Nevoile nutriționale
Nutriție enterală (tubulară).
alimentația parenterală
Patologia glandelor suprarenale și a glandei tiroide la pacienții din secțiile de terapie intensivă

Secțiunea XII. Boli infecțioase
febra spitalului
pneumonie spitalicească
Sepsis datorat cateterismului
Infectii ale tractului urinar
Informații despre antibiotice

Secțiunea XIII. Apendice
Greutatea optimă (corespunzătoare) a unui adult (mascul)
Greutatea optimă (corespunzătoare) a unui adult (femeie)
Rata metabolică bazală
Conținutul de oligoelemente din fluidele biologice
Conținutul de vitamine din fluidele biologice
gaze sanguine arteriale
Concentrația medicamentelor în serul sanguin
Exemple de incompatibilități medicamentoase
Exemple de incompatibilitate a soluțiilor pentru administrare intravenoasă
Absorbția medicamentelor atunci când sunt administrate pe cale orală și venoasă
dobutamina
Dopamina
Lidocaina si novocainamida
Nitroglicerină
Nitroprusiatul de sodiu
Hidrotartrat de norepinefrină
Ameliorarea crizelor hipertensive
resuscitare
Algoritm pentru ameliorarea fibrilației ventriculare
Defibrilare
Algoritm de recuperare a ritmului cardiac
Algoritmul de măsuri pentru asistolă
Algoritmul de măsuri pentru bradicardie
Algoritm de măsuri pentru tahicardie
Masaj cardiac extern
Algoritm de cardioversie
Monitorizarea eficacității RCP
Algoritm de măsuri pentru hipotensiune arterială, șoc și edem pulmonar
Suprimarea de urgență a focarelor ectopice ventriculare de excitație
Medicamente care pot fi administrate endotraheal
Determinarea volumului sanguin
Soluții de cristaloizi
Soluții coloidale
Soluții hipertonice răspândite
Agenți pentru transfuzii de sânge
Scorul de severitate Glasgow
Scala Pittsburgh pentru trunchi cerebral (PSSS)
Diagnosticul morții cerebrale
APACHE II
Prevenirea infectiilor
Fluidele corporale și potențialul de transmitere a virusului ID uman
Cerințe pentru protecția individuală a personalului medical împotriva infecției cu HIV
Rezultatele monitorizării pacienților infectați cu HIV
Parametri și ecuații hemodinamice
Parametrii hemodinamici
Exemplu de diagramă hemodinamică a pacientului

Descarca carte medicala electronica Terapie intensivă Paul L. Marino descărca o carte gratuit

Odată ce un copil este diagnosticat cu diabet, părinții merg adesea la bibliotecă pentru informații despre subiect și se confruntă cu posibilitatea unor complicații. După o perioadă de îngrijorare cu privire la acest lucru, părinții primesc o altă lovitură când învață statisticile morbidității și mortalității asociate diabetului.

Hepatita virală în copilărie timpurie

Relativ recent, alfabetul hepatitei, care includea deja virusurile hepatitei A, B, C, D, E, G, a fost completat cu două noi viruși care conțin ADN, TT și SEN. Știm că hepatita A și hepatita E nu provoacă hepatită cronică și că virusurile hepatitei G și TT sunt susceptibile de a fi „spectatori inocenți” care se transmit pe verticală și nu infectează ficatul.

Măsuri pentru tratamentul constipației funcționale cronice la copii

În tratamentul constipației funcționale cronice la copii trebuie luați în considerare factori importanți din istoricul medical al copilului; stabilirea unei bune relații între asistentul sanitar și copilul-familie pentru implementarea corectă a tratamentului propus; multă răbdare de ambele părți, cu asigurări repetate că situația se va îmbunătăți treptat, și curaj în cazuri de posibile recidive, constituie cea mai bună modalitate de a trata copiii care suferă de constipație.

Rezultatele studiului oamenilor de știință provoacă înțelegerea tratamentului diabetului

Rezultatele unui studiu de 10 ani au demonstrat incontestabil că auto-monitorizarea frecventă și menținerea nivelului de glucoză din sânge aproape de normal duce la o reducere semnificativă a riscului de complicații tardive cauzate de diabetul zaharat și la o scădere a severității acestora.

Manifestări de rahitism la copiii cu afectare a formării articulațiilor șoldului

În practica traumatologilor ortopedici pediatrici, se pune adesea problema necesității de a confirma sau exclude încălcările formării articulațiilor șoldului (displazie de șold, luxație congenitală a șoldului) la sugari. Articolul prezintă o analiză a examinării a 448 de copii cu semne clinice de încălcări ale formării articulațiilor șoldului.

Mănuși medicale ca mijloc de asigurare a siguranței infecțioase

Majoritatea asistentelor și medicilor nu le plac mănușile și din motive întemeiate. În mănuși, sensibilitatea vârfurilor degetelor se pierde, pielea mâinilor devine uscată și descuamată, iar unealta se străduiește să alunece din mâini. Dar mănușile au fost și rămân cel mai fiabil mijloc de protecție împotriva infecțiilor.

Osteocondroza lombară

Se crede că fiecare al cincilea adult de pe pământ suferă de osteocondroză lombară, această boală apare atât la vârsta tânără, cât și la bătrânețe.

Controlul epidemiologic al lucrătorilor din domeniul sănătății care au avut contact cu sângele persoanelor infectate cu HIV

(pentru a ajuta lucrătorii medicali din instituțiile medicale)

LA instrucțiuni sunt evidențiate problemele monitorizării lucrătorilor medicali care au avut contact cu sângele unui pacient infectat cu HIV. Sunt propuse acțiuni pentru prevenirea infecției profesionale cu HIV. Au fost elaborate un registru de înregistrări și un act de investigație internă în cazul contactului cu sângele unui pacient infectat cu HIV. A fost stabilită procedura de informare a autorităților superioare cu privire la rezultatele supravegherii medicale a lucrătorilor sanitari care au fost în contact cu sângele unui pacient infectat cu HIV. Sunt destinate lucrătorilor medicali din unitățile de tratament și profilaxie.

Infecția cu chlamydia în obstetrică și ginecologie

Chlamydia genitală este cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală. La nivel mondial, s-a înregistrat o creștere a infecțiilor cu chlamydia în rândul femeilor tinere care tocmai au intrat în perioada de activitate sexuală.

Cycloferon în tratamentul bolilor infecțioase

În prezent, există o creștere a anumitor forme nosologice de boli infecțioase, în primul rând infecții virale. Una dintre modalitățile de îmbunătățire a metodelor de tratament este utilizarea interferonilor ca factori nespecifici importanți ai rezistenței antivirale. Care includ cicloferon - un inductor sintetic cu greutate moleculară mică al interferonului endogen.

Disbacterioza la copii

Numărul de celule microbiene prezente pe piele și mucoase ale macroorganismului în contact cu Mediul extern, depășește numărul de celule din toate organele și țesuturile sale combinate. Greutatea microflorei corpului uman este în medie de 2,5-3 kg. Importanța florei microbiene pentru o persoană sănătoasă a fost observată pentru prima dată în 1914 de către I.I. Mechnikov, care a sugerat că cauza multor boli sunt diverși metaboliți și toxine produse de diferite microorganisme care locuiesc în organele și sistemele corpului uman. Problema disbacteriozei anul trecut provoacă multe discuții cu o gamă extremă de judecăți.

Diagnosticul și tratamentul infecțiilor genitale feminine

În ultimii ani, în întreaga lume și în țara noastră, s-a înregistrat o creștere a incidenței infecțiilor cu transmitere sexuală în rândul populației adulte și, ceea ce este deosebit de îngrijorător, în rândul copiilor și adolescenților. Incidența chlamidiei și a tricomoniazei este în creștere. Potrivit OMS, trichomonaza ocupă primul loc ca frecvență printre infecțiile cu transmitere sexuală. În fiecare an, 170 de milioane de oameni se îmbolnăvesc de trihomoniază în lume.

Disbacterioza intestinală la copii

Disbioza intestinală și imunodeficiența secundară sunt din ce în ce mai frecvente în practica clinică a medicilor de toate specialitățile. Acest lucru se datorează schimbării condițiilor de viață, efectelor nocive ale mediului preformat asupra corpului uman.

Hepatita virală la copii

Prelegerea „Hepatita virală la copii” prezintă date despre hepatita virală A, B, C, D, E, F, G la copii. Sunt date toate formele clinice de hepatită virală, diagnostic diferențial, tratament și prevenire care există în prezent. Materialul este prezentat din poziții moderne și este conceput pentru studenții seniori ai tuturor facultăților universităților de medicină, stagiari, pediatri, specialiști în boli infecțioase și medici din alte specialități care sunt interesați de această infecție.

Această carte este o traducere a celei mai recente, a treia ediție de renume mondial a manualului fundamental scris de profesorul Paul Marino, Universitatea din Pennsylvania, SUA, „The ICU Book”. Prezintă cele mai actuale și relevante informații despre monitorizarea hemodinamică și metabolică, despre fiziopatologia stărilor critice, metode moderne de diagnostic și tratament a acestora. Se acordă o atenție deosebită alegerii tratamentului adecvat, care este foarte valoros având în vedere tendința multor medici la polifarmacie, care crește riscul de complicații iatrogene și crește nerezonabil costurile economice. Materialul este însoțit de numeroase exemple clinice și tabele rezumative care facilitează percepția informațiilor. Anexele descriu caracteristicile farmacoterapiei, dozele și căile de administrare a unui număr de medicamente, scheme și algoritmi pentru măsuri de resuscitare și diagnosticare, tabele de referință pentru calcularea diferitelor nevoi ale organismului, sisteme internaționale de evaluare a severității stării pacientului, masuri de prevenire a infectiilor si profil hemodinamic. Cartea va fi utilă nu numai specialiștilor din domeniul terapiei intensive și resuscitare, ci și medicilor de alte specialități, precum și studenților seniori ai institutelor medicale.

Prefață a editorului științific la publicația în limba rusă

Lista de abrevieri

Concepte științifice de bază

Circulaţie

Transportul oxigenului și dioxidului de carbon

SECȚIUNEA II

Măsuri preventive în condiții critice

Controlul infecțiilor în secția de terapie intensivă

Tratamentul preventiv al tractului gastrointestinal

Tromboembolism venos

SECȚIUNEA III

Acces vascular

Crearea accesului venos

Starea cateterului în vas

SECȚIUNEA IV

Monitorizare hemodinamică

Tensiune arteriala

Cateterismul arterei pulmonare

Presiune venoasă centrală și presiune în pană

Oxigenarea țesuturilor

Tulburări circulatorii

Sângerare și hipovolemie

Compensarea cu soluții coloide și cristaloide

Sindroame de insuficiență cardiacă acută

Insuficienta cardiaca

Infuzie de medicamente hemodinamice

SECȚIUNEA VI

Condiții critice în cardiologie

Tratamentul precoce al sindromului coronarian acut

Tahiaritmii

SECȚIUNEA VII

Insuficiență respiratorie acută

Hipoxemie și hipercapnie

Oximetrie și capnografie

Terapia cu oxigen prin inhalare

Sindromul de insuficiență respiratorie acută

Obstrucție severă a căilor respiratorii

SECȚIUNEA VIII

Ventilație pulmonară artificială

Principiile ventilației artificiale

Moduri de ventilație asistată

Pacient pe ventilație pulmonară artificială

Încetarea ventilației artificiale

SECȚIUNEA IX

Tulburări acido-bazice

Interpretarea stării acido-bazice

acidoza organica

alcaloza metabolica

SECȚIUNEA X

Tulburări renale și electrolitice

Oligurie și insuficiență renală acută

Condiții hipertonice și hipotonice

calciu si fosfor

SECȚIUNEA a XI-a

Practica terapiei transfuzionale în medicina critică

Anemia și transfuzia RBC în secția de terapie intensivă

Trombocitele în condiții critice

SECȚIUNEA XII

Tulburări ale temperaturii corpului

Sindroame hiper- și hipotermice

Febră

SECȚIUNEA XIII

Inflamație și infecție în secția de terapie intensivă

Infecție, inflamație și insuficiență multiplă de organe

Pneumonie

Sepsis în patologia cavității abdominale și a pelvisului mic

Pacienți cu imunodeficiență

Terapie antibacteriană

SECȚIUNEA XIV

Nutriție și metabolism

Nevoi metabolice

Alimentația enterală cu tubă

alimentația parenterală

Tulburări suprarenale și tiroidiene

SECȚIUNEA XV

Terapie Intensivă în Neurologie

Ameliorarea durerii și sedare

Tulburări de gândire

Tulburări de mișcare

Accident vascular cerebral și tulburări asociate

SECȚIUNEA XVI

otrăvire

Reacții toxice la medicamente și antidoturi la acestea

SECȚIUNEA XVII

Aplicații

Anexa 1

Unitățile de măsură și conversia lor

Anexa 2

Tabele de referință selectate

Anexa 3

Sisteme de punctare clinică

Index de subiect

Critical Care ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/1-2.JPG Terapie Intensivă~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/1-3.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/1-4.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/1-5.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/1-7.JPG Critical Care~Paul L. Marino. „„The ICU Book”” (Ed. a II-a) - Eng/1.html Cuprins Activitatea cardiacă În acest capitol, ne uităm la forțele care influențează funcționarea eficientă a inimii, formarea volumului ei stroke și interacțiunea lor în condiţii normale şi în diferite stadii de dezvoltare.insuficienţă cardiacă. Majoritatea termenilor și conceptelor pe care le veți întâlni în acest capitol vă sunt bine cunoscute, dar acum puteți aplica aceste cunoștințe la pat. CONTRACȚIA MUSCULUI Inima este un organ muscular gol. În ciuda faptului că mușchii scheletici diferă ca structură și proprietăți fiziologice față de mușchiul inimii (miocard), se pare că pot fi utilizați într-un mod simplificat pentru a demonstra legile mecanice de bază ale contracției musculare. Pentru aceasta se foloseste de obicei un model in care muschiul este suspendat rigid pe un suport. 1. Dacă se aplică o sarcină la capătul liber al mușchiului, atunci mușchiul se va întinde și își va schimba lungimea în repaus. Forța care întinde mușchiul înainte de a se contracta este denumită preîncărcare. 2. Lungimea pe care o întinde un mușchi după preîncărcare este determinată de „elasticitatea” mușchiului. Elasticitate (elasticitate) - capacitatea unui obiect de a-și lua forma inițială după deformare. Cu cât mușchiul este mai elastic, cu atât poate fi întins mai puțin prin preîncărcare. Pentru a caracteriza elasticitatea unui mușchi, se folosește în mod tradițional conceptul de „extensibilitate”; în sensul său, acest termen este opusul conceptului de „elasticitate”. 3. Dacă un limitator este atașat la mușchi, atunci este posibil să creșteți sarcina cu greutate suplimentară fără întindere suplimentară a mușchiului. Cu stimularea electrică și îndepărtarea limitatorului, mușchiul se contractă și ridică ambele sarcini. Sarcina pe care mușchiul contractant trebuie să o ridice este denumită postîncărcare. Rețineți că postîncărcarea include preîncărcarea. 4. Capacitatea unui mușchi de a mișca sarcina este considerată un indice al forței de contracție musculară și este definită prin termenul de contractilitate. Tabelul 1-1. Parametri care determină contracția unui mușchi scheletic Preîncărcare Forța care întinde mușchiul în repaus (înainte de contracție) Postîncărcare Sarcina pe care mușchiul trebuie să o ridice în timpul contracției Contractilitate Forța de contracție a mușchilor cu pre și postsarcină constantă Extensibilitate Lungimea cu care preîncărcare întinde mușchiul DEFINIȚII C poziții ale mecanicii, contracția musculară este determinată de mai multe forțe (Tabel. 1-1). Aceste forțe acționează asupra mușchiului fie în repaus, fie în timpul contracțiilor active. În repaus, starea mușchiului este determinată de preîncărcarea aplicată și de proprietățile elastice (extensibilitate părțile constitutive ) țesut. În timpul contracției, starea mușchiului depinde de proprietățile elementelor contractile și de sarcina care trebuie ridicată (postîncărcare). În condiții normale, inima funcționează într-un mod similar (vezi mai jos). Cu toate acestea, atunci când se transferă legile mecanice ale contracției musculare la activitatea mușchiului inimii în ansamblu (adică, funcția sa de pompare), caracteristicile sarcinii sunt descrise în unități de presiune, nu forță, în plus, volumul sanguin este utilizat în loc de lungime. Curbele presiune-volum Curbele presiune-volum prezentate în Figura 1-2 ilustrează contracția ventriculului stâng și forțele care afectează acest proces. Bucla din interiorul graficului descrie un ciclu cardiac. CICUL CARDIAC Punctul A (vezi Fig. 1-2) este începutul umplerii ventriculare atunci când valva mitrală se deschide și sângele curge din atriul stâng. Volumul ventriculului crește treptat până când presiunea din ventricul depășește presiunea din atriu și valva mitrală se închide (punctul B). În acest moment, volumul din ventricul este volumul end-diastolic (EDV). Acest volum este similar cu preîncărcarea modelului discutat mai sus, deoarece va duce la întinderea fibrelor miocardice ventriculare la o nouă lungime reziduală (diastolica). Cu alte cuvinte, volumul telediastolic este echivalent cu preîncărcare. Orez. 1-2 Curbele presiune-volum pentru ventriculul stâng al unei inimi intacte. 2. Punctul B - începutul contracției ventriculului stâng cu valvele aortice și mitrale închise (faza de contracție izometrică). Presiunea din ventricul crește rapid până depășește presiunea din aortă și se deschide valva aortică (punctul B). Presiunea în acest punct este similară cu postsarcina din modelul discutat mai sus, deoarece este aplicată ventriculului după ce a început contracția (sistola) și este forța pe care ventriculul trebuie să o depășească pentru a „ejecta” sistolica (accident vascular cerebral) volumul de sânge. Prin urmare, presiunea aortică este similară cu postsarcina (de fapt, postsarcina constă din mai multe componente, dar consultați mai jos pentru mai multe despre aceasta). 3. După ce valva aortică se deschide, sângele intră în aortă. Când presiunea din ventricul scade sub presiunea din aortă, valva aortică se închide. Forța de contracție a ventriculului determină volumul de sânge expulzat la valori date de pre și postsarcină. Cu alte cuvinte, presiunea în punctul D este o funcție de contractilitate dacă valorile B (preîncărcare) și C (postîncărcare) nu se modifică. Astfel, presiunea sistolică este analogă cu contractilitatea atunci când preîncărcarea și postsarcina sunt constante. Când valva aortică se închide în punctul G, presiunea în ventriculul stâng scade brusc (perioada de relaxare izometrică) până în momentul următor al deschiderii valvei mitrale în punctul A, adică. începutul următorului ciclu cardiac. 4. Aria delimitată de curba presiune-volum corespunde lucrului ventriculului stâng pe parcursul unui ciclu cardiac (lucrarea forței este o valoare egală cu produsul modulelor de forță și deplasare). Orice proces care mărește această zonă (de exemplu, o creștere a pre- și postsarcină sau a contractilității) crește impactul muncii inimii. Munca de șoc este un indicator important, deoarece determină energia cheltuită de inimă (consumul de oxigen). Această problemă este discutată în Capitolul 14. CURBA STARLING O inimă sănătoasă depinde în primul rând de volumul de sânge din ventriculi la sfârșitul diastolei. Acesta a fost descoperit pentru prima dată în 1885 de Otto Frank pe un specimen de inimă de broaște. Ernst Starling a continuat aceste studii asupra inimii mamiferelor și în 1914 a obținut date foarte interesante. Pe fig. 1-2 este o curbă Starling (Frank-Starling) care arată relația dintre EDV și presiunea sistolica. Observați partea abruptă în creștere a curbei. Panta abruptă a curbei Starling indică importanța preîncărcării (volumului) în creșterea producției de sânge de la o inimă sănătoasă; cu alte cuvinte, cu o creștere a umplerii cu sânge a inimii în diastolă și, în consecință, cu o creștere a întinderii mușchiului inimii, crește forța contracțiilor inimii. Această dependență este o lege fundamentală („legea inimii”) a fiziologiei sistemului cardiovascular, în care este un mecanism heterometric (adică, efectuat ca răspuns la o modificare a lungimii fibrelor miocardice) de reglare a activității inimii. manifestat. CURBA STARLING DESCscendente Cu o creștere excesivă a EDV, se observă uneori o scădere a presiunii sistolice odată cu formarea unei părți descendente a curbei Starling. Acest fenomen a fost explicat inițial prin supraîntinderea mușchiului inimii, când filamentele contractile sunt semnificativ separate unele de altele, ceea ce reduce contactul dintre ele necesar pentru a menține forța de contracție. Cu toate acestea, porțiunea descendentă a curbei Starling poate fi obținută și cu o creștere a postsarcinii și nu numai datorită creșterii lungimii fibrei musculare la sfârșitul diastolei. Dacă postîncărcarea este menținută constantă, atunci pentru a scădea volumul stroke al inimii, presiunea diastolică (EDP) trebuie să depășească 60 mmHg. Deoarece o astfel de presiune este rar observată în clinică, semnificația părții descendente a curbei Starling rămâne o chestiune de dezbatere. Orez. 1-3. Curbele funcționale ale ventriculilor. În practica clinică, nu există suficiente dovezi care să susțină partea descendentă a curbei Starling. Aceasta înseamnă că, cu hipervolemie, debitul cardiac nu ar trebui să scadă, iar cu hipovolemie (de exemplu, din cauza diurezei crescute), nu poate crește. O atenție deosebită trebuie acordată acestui lucru, deoarece diureticele sunt adesea utilizate în tratamentul insuficienței cardiace. Această problemă este discutată mai detaliat în Capitolul 14. CURBA FUNCȚIONALĂ A INIMII În clinică, analogul curbei Starling este curba funcțională a inimii (Fig. 1-3). Rețineți că volumul vascular înlocuiește presiunea sistolice, iar EDV înlocuiește EDV. Ambii indicatori pot fi determinați la patul pacientului folosind un cateterism de arteră pulmonară (vezi capitolul 9). Panta curbei funcționale a inimii se datorează nu numai contractilității miocardice, ci și postsarcinii. După cum se vede în fig. 1-3, scăderea contractilității sau creșterea postsarcinii scade panta curbei. Este important să se ia în considerare influența postîncărcării, deoarece înseamnă că curba funcțională a inimii nu este un indicator de încredere al contractilității miocardice, așa cum se presupunea anterior [6]. Curbele de distensibilitate Capacitatea ventriculului de a se umple în timpul diastolei poate fi caracterizată prin relația dintre presiune și volum la sfârșitul diastolei (EPV și EDV), care este prezentată în Fig. 1-4. Panta curbelor presiune-volum în timpul diastolei reflectă complianța ventriculară. Compatibilitate ventriculară = AKDO / AKDD. Orez. 1-4 Curbele presiune-volum în timpul diastolei După cum se arată în fig. 1-4, o scădere a extensibilității va duce la o deplasare a curbei în jos și la dreapta, DPV va fi mai mare pentru orice DRC. Creșterea întinderii are efectul opus. Preîncărcare - forța care întinde un mușchi în repaus este echivalentă cu EDV, nu cu EDV. Cu toate acestea, EDV nu poate fi determinată prin metode convenționale la pat, iar măsurarea EDV este o procedură clinică standard pentru determinarea preîncărcării (vezi capitolul 9). Când se utilizează PDD pentru a evalua preîncărcarea, ar trebui să se țină cont de dependența PDD de modificarea extensibilității. Pe fig. 1-4 se poate observa că EPC-ul poate fi crescut, deși ERR (preîncărcare) este de fapt redus. Cu alte cuvinte, indicatorul KDD va supraestima valoarea preîncărcării cu complianță ventriculară redusă. CDD vă permite să caracterizați în mod fiabil preîncărcarea numai cu complianță ventriculară normală (nemodificată). Unele măsuri terapeutice la pacienții în stare critică pot duce la scăderea complianței ventriculare (de exemplu, ventilația mecanică cu presiune inspiratorie pozitivă), iar acest lucru limitează valoarea CPP ca indicator al preîncărcării. Aceste probleme sunt discutate mai detaliat în Capitolul 14. POSTÎNCĂRCARE Mai sus, postîncărcarea a fost definită ca forța care previne sau rezistă contracției ventriculare. Această forță este echivalentă cu stresul care apare în peretele ventriculului în timpul sistolei. Componentele tensiunii transmurale a peretelui ventricular sunt prezentate în Fig. 1-5. Orez. 1-5. componente de postîncărcare. Conform legii lui Laplace, stresul peretelui este o funcție a presiunii sistolice și a razei camerei (ventriculare). Presiunea sistolică depinde de impedanța fluxului în aortă, în timp ce dimensiunea camerei este o funcție de EDV (adică preîncărcare). S-a arătat pe modelul de mai sus că preîncărcarea face parte din postîncărcarea. REZISTENTA VASCULARA Impedanta este o marime fizica caracterizata prin rezistenta unui mediu la propagarea unui flux de fluid pulsatoriu. Impedanța are două componente: întinderea, care previne modificările vitezei de curgere, și rezistența, care limitează viteza medie de curgere [b]. Distensibilitatea arterială nu poate fi măsurată în mod obișnuit, astfel încât rezistența arterială (TA) este utilizată pentru a evalua postîncărcarea, care este definită ca diferența dintre presiunea arterială medie (influx) și presiunea venoasă (ieșire) împărțită la viteza fluxului sanguin (debitul cardiac). Rezistența vasculară pulmonară (PVR) și rezistența vasculară periferică totală (OPVR) se determină astfel: PVR = (Dla-Dlp) / SV; OPSS \u003d (SBP - Dpp) CB, unde CO este debitul cardiac, Pla este presiunea medie în artera pulmonară, Dp este presiunea medie în atriul stâng, SBP este presiunea arterială sistemică medie, Dpp este presiunea medie în atriul drept. Ecuațiile prezentate sunt similare cu formulele folosite pentru a descrie rezistența la curent electric continuu (legea lui Ohm), adică. există o analogie între circuitele hidraulice și cele electrice. Cu toate acestea, comportamentul unui rezistor într-un circuit electric va diferi semnificativ de cel al unei impedanțe de curgere a fluidului într-un circuit hidraulic datorită prezenței elementelor ondulate și capacitive (vene). PRESIUNEA TRANSMURALĂ Adevărata postsarcină este o forță transmurală și, prin urmare, include o componentă care nu face parte din sistemul vascular: presiunea în cavitatea pleurală (despicătură). Presiunea pleurală negativă crește postsarcina deoarece crește presiunea transmurală la o anumită presiune intraventriculară, în timp ce presiunea intrapleurală pozitivă are efectul opus. Aceasta poate explica scăderea presiunii sistolice (volumul vascular cerebral) în timpul inspirației spontane, când presiunea negativă în cavitatea pleurală scade. Efectul presiunii pleurale asupra performanței cardiace este discutat în capitolul 27. În concluzie, există o serie de probleme cu rezistența vasculară ca indicator al postsarcină, deoarece datele experimentale sugerează că rezistența vasculară este un indicator nesigur al postsarcină ventriculară. Măsurarea rezistenței vasculare poate fi informativă atunci când rezistența vasculară este utilizată ca determinant al tensiunii arteriale. Datorită faptului că presiunea arterială medie este un derivat al debitului cardiac și al rezistenței vasculare, măsurarea acesteia din urmă ajută la investigarea caracteristicilor hemodinamice în hipotensiunea arterială. Utilizarea TPVR pentru diagnosticul și tratamentul stărilor de șoc este discutată în Capitolul 12. CIRCULAȚIA ÎN INSUFICIENȚA CARDIACA Reglarea circulatorie în insuficiența cardiacă poate fi descrisă dacă luăm debitul cardiac ca valoare independentă, iar KPP și TPVR ca variabile dependente (Fig. 1-6). Pe măsură ce debitul cardiac scade, există o creștere a KDD și OPSS. Astfel se explică semnele clinice ale insuficienței cardiace: Creșterea EBP = congestie venoasă și edem; Creșterea VR = vasoconstricție și hipoperfuzie. Cel puțin parțial, aceste modificări hemodinamice rezultă din activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Eliberarea de renină în insuficiența cardiacă se datorează scăderii fluxului sanguin renal. Apoi, sub acțiunea reninei, în sânge se formează angiotensina I, iar din aceasta, cu ajutorul unei enzime de conversie a angiotensinei, angiotensina II, un puternic vasoconstrictor care are un efect direct asupra vaselor de sânge. Eliberarea de aldosteron din cortexul suprarenal cauzată de angiotensina II duce la o întârziere în organism a ionilor de sodiu, ceea ce contribuie la creșterea presiunii venoase și la formarea edemului. INSUFICIENTA CARDIACA PROGRESIVA Indicatorii hemodinamicii in insuficienta cardiaca progresiva sunt prezentati in fig. 1-7. Linia continuă indică dependența grafică a debitului cardiac de preîncărcare (adică, curba funcțională a inimii), linia punctată - debitul cardiac pe OPSS (postîncărcare). Punctele de intersecție ale curbelor reflectă relațiile dintre preîncărcare, postîncărcare și debit cardiac în fiecare stadiu al disfuncției ventriculare. Orez. 1-6. Influența debitului cardiac asupra finală 1-7. Modificări ale hemodinamicii cu presiune diastolică cardiacă și insuficiență periferică generală. H - normal, Y - rezistență vasculară cardiacă moderată. insuficiență, T-insuficiență cardiacă severă 1. Insuficiență cardiacă moderată Pe măsură ce funcția ventriculară se înrăutățește, panta curbei funcționale a inimii scade, iar punctul de intersecție se deplasează spre dreapta de-a lungul curbei TPVR-CO (curba după sarcină) (Fig. 1-7) ). În stadiul incipient al insuficienței cardiace moderate, există încă o pantă abruptă în curba EPP-SV (curba de preîncărcare), iar interceptarea (punctul Y) este situată pe partea plată a curbei de postsarcină (Fig. 1-7). . Cu alte cuvinte, în insuficiența cardiacă moderată, activitatea ventriculară este dependentă de preîncărcare și independentă de postîncărcare. Capacitatea ventriculului de a răspunde la preîncărcare în insuficiența cardiacă moderată înseamnă că nivelurile fluxului sanguin pot fi menținute, dar la presiuni de umplere mai mari decât cele normale. Aceasta explică de ce cel mai proeminent simptom în insuficiența cardiacă moderată este dispneea. 2. Insuficiență cardiacă severă Pe măsură ce funcția cardiacă scade în continuare, activitatea ventriculară devine mai puțin dependentă de preîncărcare (adică, panta curbei funcției cardiace scade) și debitul cardiac începe să scadă. Curba funcțională a inimii se deplasează în partea abruptă a curbei de postsarcină (punctul T) (Fig. 1-7): în insuficiența cardiacă severă, activitatea ventriculară nu depinde de preîncărcare și depinde de postîncărcare. Ambii factori sunt responsabili pentru scăderea fluxului sanguin observată în stadiile avansate ale insuficienței cardiace. Rolul postîncărcării este deosebit de mare, deoarece vasoconstricția arterială nu numai că reduce debitul cardiac, ci și fluxul sanguin periferic. Importanța crescândă a postîncărcării în dezvoltarea insuficienței cardiace severe stă la baza tratamentului acesteia cu vasodilatatoare periferice. Această problemă este discutată mai detaliat mai jos (Capitolul 14). REFERINȚE Berna RM, Levy MN. Fiziologie cardiovasculară, ed. a III-a. Sf. Louis: C.V. Mosby, 1981. Micul R.C. Fiziologia inimii și a circulației, ed. a III-a. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1985. Recenzii de Parmley WW, Talbot L. Heart as a pump. În: Berna RM ed. Manual de fiziologie: Sistemul cardiovascular. Bethesda: Societatea Americană de Fiziologie, 1979; 429-460. Braunwald E, Sonnenblick EH, Ross Jr. Mecanisme de contracție și relaxare cardiacă. În: Braunwald E. ed. boala de inima. Un manual de medicină cardiovasculară, ed. a 3-a. Philadelphia: W.B. Saunders, 1988; 383-425. Weber K, Janicki JS, Hunter WC și colab. Comportamentul contractil al inimii și cuplarea sa funcțională cu circulația. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:375-400. Rothe C.F. Fiziologia întoarcerii venoase. Arch Intern Med 1986; 246:977-982. Katz AM. Limbul descendent al curbei Starling și inima defectuoasă. Tiraj 1965; 32:871-875. Nichols WW, Pepine CJ. Postsarcina ventriculară stângă și impedanța de intrare aortică: Implicații ale fluxului sanguin pulsatil. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:293-306. Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Funcția diastolică a inimii în cardiologia clinică. Arch Intern Med 1988; 148:99-109. Robotham JL, Scharf SM. Efectele ventilației cu presiune pozitivă și negativă asupra performanței cardiace. Clin Chest Med 1983; 4:161-178. Lang RM, Borow KM, Neumann A, et al. Rezistența vasculară sistemică: un indice nesigur al postîncărcării ventriculului stâng. Tiraj 1986; 74:1114-1123. Zeiis R, Flaim SF. Modificări ale tonusului vasomotor în insuficiența cardiacă congestivă. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:437-459. Cohn JN, Franciosa JA. Terapia vasodilatatoare a insuficienței cardiace (prima din două părți). N Engin Med 1977; 297:27-31. Dzau VJ, Colucci WS, Hollenberg NK, Williams GH. Relația sistemului renină-angiotensină-aldosteron cu starea clinică în insuficiența cardiacă congestivă. Tiraj 1981; 63:645-651. Cuprins Critical Care~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/10-1.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/10-2.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/10-3.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/10-4.JPG Terapie Intensivă~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/10.html 10 Wedge pressure Științele exacte sunt dominate de ideea relativității B. Paccell Pulmonary capillary wedge pressure (PWPC) este folosită în mod tradițional în practica critică. medicina de îngrijire, iar termenul „presiune de pană” a devenit deja destul de familiar medicilor. În ciuda faptului că acest indicator este folosit destul de des; nu este întotdeauna înțeles critic. Acest capitol identifică unele dintre aplicațiile „limitate” ale DZLK și discută concepțiile greșite care apar atunci când se utilizează acest indicator în practica clinică. CARACTERISTICI PRINCIPALE Există o părere că DZLK este un indicator universal, dar nu este așa. Mai jos este o descriere a acestui parametru. DZLK: Determină presiunea în atriul stâng. Nu este întotdeauna un indicator al preîncărcării pe ventriculul stâng. Poate reflecta presiunea din alveolele din apropiere. Nu permite evaluarea precisă a presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare. Nu este un indicator al presiunii transmurale. Fiecare dintre aceste afirmații este detaliată mai jos. Informații suplimentare despre DZLK pot fi obținute din recenzii. PRESIUNEA ȘI PREÎNCĂRCAREA DZLK este utilizată pentru a determina presiunea în atriul stâng. Informațiile obținute fac posibilă evaluarea volumului sanguin intravascular și a funcției ventriculare stângi. PRINCIPIUL DE MĂSURARE DZLK Principiul de măsurare DZLK este prezentat în fig. 10-1. Balonul de la capătul distal al cateterului introdus în artera pulmonară este umflat până când apare obstrucția. Acest lucru va determina formarea unei coloane de sânge între capătul cateterului și atriul stâng, iar presiunea la cele două capete ale coloanei se va echilibra. Presiunea de la capătul cateterului devine apoi egală cu presiunea din atriul stâng. Acest principiu exprimă ecuația hidrostatică: Dk - Dlp = Q x Rv 10-1. Principiul de măsurare a DZLK. Plămânii sunt împărțiți în 3 zone funcționale pe baza raportului dintre presiunea alveolară (Ralv), presiunea medie în artera pulmonară (avg.Pla) și presiunea în capilarele pulmonare (Dc). DZLK vă permite să determinați cu precizie presiunea în atriul stâng (Dlp) numai atunci când Dk depășește Rav (zona 3). Mai multe explicații în text. unde Dk este presiunea din capilarele pulmonare, Dlp este presiunea din atriul stâng, Q este debitul sanguin pulmonar, Rv este rezistența venelor pulmonare. Dacă Q = 0, atunci Dk - Dlp = 0 și, în consecință, Dk - Dlp = DZLK. Presiunea de la capătul cateterului în momentul ocluziei cu balon a arterei pulmonare se numește LEP, care, în absența unei obstrucții între atriul stâng și ventriculul stâng, este considerată egală cu presiunea finală diastolică a ventriculului stâng. (LVDD). PRESIUNEA TEM-DIASTOLICĂ VENTRICULARĂ STÂNGA CA CRITERI DE PREÎNCĂRCARE În capitolul 1, preîncărcarea miocardică în repaus este definită ca forța care întinde mușchiul inimii. Pentru un ventricul intact, preîncărcarea este volumul telediastolic (EDV). Din păcate, EDV este dificil de determinat direct la patul pacientului (vezi capitolul 14), așa că un indicator precum presiunea finală diastolică (EDP) este utilizat pentru a evalua preîncărcarea. Distensibilitatea ventriculară stângă normală (nemodificată) face posibilă utilizarea CDV ca măsură de preîncărcare. Aceasta este reprezentată sub formă de curbe de întindere (vezi Figura 1-4 și Figura 14-4). Pe scurt, acest lucru poate fi rezumat după cum urmează: LVDD (LVL) este un indicator de încredere al preîncărcării numai atunci când complianța ventriculară stângă este normală (sau neschimbată). Este puțin probabilă ipoteza că complianța ventriculară este normală sau neschimbată la pacienții adulți din secțiile de terapie intensivă. În același timp, prevalența funcției diastolice afectate la astfel de pacienți nu a fost studiată, deși în unele condiții distensibilitatea ventriculară a acestora este, fără îndoială, modificată. Cel mai adesea această patologie se observă datorită ventilației mecanice cu presiune pozitivă, mai ales când presiunea inspiratorie este mare (vezi capitolul 27). Ischemia miocardică, hipertrofia ventriculară, edemul miocardic, tamponada cardiacă și o serie de medicamente (blocante ale canalelor de calciu etc.) pot modifica, de asemenea, complianța ventriculară. Când complianța ventriculară este redusă, se va observa o creștere a DPLD atât în ​​insuficiența cardiacă sistolică cât și diastolică. Această problemă este discutată în detaliu în Capitolul 14. PRESIUNEA DE PUNE ȘI PRESIUNEA HIDROSTATICĂ DZLK este utilizat ca indicator al presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare, ceea ce face posibilă evaluarea posibilității dezvoltării edemului pulmonar hidrostatic. Cu toate acestea, problema este că DZLK se măsoară în absența fluxului sanguin, inclusiv în capilare. Particularitățile dependenței DZLK de presiunea hidrostatică sunt prezentate în fig. 10-2. Când balonul de la capătul cateterului este dezumflat, fluxul sanguin este restabilit, iar presiunea în capilare va fi mai mare decât DZLK. Mărimea acestei diferențe (Dk - DZLK) este determinată de valorile fluxului sanguin (Q) și rezistenței la fluxul sanguin în venele pulmonare (Rv). Mai jos este ecuația acestei dependențe (rețineți că, spre deosebire de formula anterioară, aceasta are DZLK în loc de Dlp): Dk - DZLK - Q x Rv. Dacă Rv = 0, atunci Dk - DZLK = 0 și, în consecință, Dk = DZLK. Orez. 10-2. Diferența dintre presiunea hidrostatică în capilarele pulmonare (Dk) și DZLK. Din această ecuație rezultă următoarea concluzie importantă: DZLK este egală cu presiunea hidrostatică din capilarele pulmonare numai atunci când rezistența venelor pulmonare se apropie de zero. Cu toate acestea, venele pulmonare creează cea mai mare parte a rezistenței vasculare totale în circulația pulmonară deoarece rezistența arterelor pulmonare este relativ scăzută. Circulația pulmonară se realizează în condiții de presiune scăzută (datorită ventriculului drept cu pereți subțiri), iar arterele pulmonare nu sunt la fel de rigide ca arterele circulației sistemice. Aceasta înseamnă că cea mai mare parte a rezistenței vasculare pulmonare totale (PVR) este creată de venele pulmonare. Studiile pe animale au arătat că venele pulmonare generează cel puțin 40% din PVR [6]. Aceste proporții la oameni nu sunt cunoscute exact, dar sunt probabil similare. Dacă presupunem că rezistența părții venoase a circulației pulmonare este de 40% din PVR, atunci scăderea presiunii în venele pulmonare (Dc - Dlp) va fi de 40% din căderea totală a presiunii dintre artera pulmonară și atriul stâng (Dla - Dlp). Cele de mai sus pot fi exprimate prin formula , presupunând că DZLK este egal cu Dlp. Dk - DZLK = 0,4 (Dla - Dlp); Dk \u003d DZLK + 0,4 (Dla - DZLK). La persoanele sănătoase, diferența dintre Dk și DPLD se apropie de zero, așa cum se arată mai jos, deoarece presiunea în artera pulmonară este scăzută. Cu toate acestea, cu hipertensiune pulmonară sau rezistență venoasă pulmonară crescută, diferența poate crește. Acest lucru este ilustrat mai jos cu sindromul de detresă respiratorie a adultului (ARDS), în care presiunea crește atât în ​​artera pulmonară, cât și în venele pulmonare (vezi capitolul 23). DZLK este luat egal cu 10 mm Hg. atat in conditii normale cat si in SDRA: DZLK = 10 mm Hg. Normal Dk \u003d 10 + 0,4 (15 - 10) \u003d 12 mm Hg. Cu ARDS, Dk \u003d 10 + 0,6 (30 - 10) \u003d 22 mm Hg. Dacă presiunea medie în artera pulmonară crește de 2 ori și rezistența venoasă - cu 50%, atunci presiunea hidrostatică depășește DZLK de mai mult de 2 ori (22 față de 10 mm Hg). În această situație, alegerea tratamentului este influențată de metoda de apreciere a presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare. Dacă se ia în considerare presiunea capilară calculată (22 mm Hg), atunci terapia ar trebui să vizeze prevenirea dezvoltării edemului pulmonar. Dacă DZLK este luat în considerare ca criteriu pentru Dk (10 mm Hg), atunci nu sunt indicate măsuri terapeutice. Acest exemplu ilustrează modul în care DZLK (mai precis, interpretarea sa incorectă) poate induce în eroare. Din păcate, rezistența venelor pulmonare nu poate fi determinată direct, iar ecuația de mai sus nu este practic aplicabilă unui anumit pacient. Cu toate acestea, această formulă oferă o estimare mai precisă a presiunii hidrostatice decât DZLK și, prin urmare, este recomandabil să o utilizați până când există o estimare mai bună a Dk. CARACTERISTICI ALE PRESIUNII DE OCLUZIE Scăderea presiunii în artera pulmonară din momentul ocluziei fluxului sanguin de către balon este însoțită de o scădere inițială rapidă a presiunii, urmată de o scădere lentă. Punctul care separă aceste două componente se propune a fi considerat egal cu presiunea hidrostatică din capilarele pulmonare. Cu toate acestea, această noțiune este discutabilă, deoarece nu este susținută matematic. Mai mult, nu este întotdeauna posibilă separarea clară a componentelor rapide și lente ale presiunii la patul pacientului (observații personale ale autorului), așa că problema necesită un studiu suplimentar. ARTEFACTE CAUZATE DE PRESIUNEA PENTRU TORACIC cufăr pe DZLK se bazează pe diferența dintre presiunea intraluminală (în interiorul vasului) și transmurală (transmisă prin peretele vascular și reprezintă diferența dintre presiunea intra și extravasculară). Presiunea intraluminală este considerată în mod tradițional o măsură a presiunii vasculare, dar presiunea transmurală este cea care influențează preîncărcarea și dezvoltarea edemului. Presiunea alveolară poate fi transmisă la vasele pulmonare și poate modifica presiunea intravasculară fără a modifica presiunea transmurală, în funcție de mai mulți factori, printre care grosimea peretelui vascular și extensibilitatea acestuia, care, desigur, va fi diferită la persoanele sănătoase și bolnave. Când măsurați DZLK pentru a reduce efectul presiunii din piept asupra DZLK, trebuie reținut următoarele. În torace, presiunea vasculară înregistrată în lumenul vasului corespunde presiunii transmurale doar la sfârșitul expirației, când presiunea din alveolele din jur este egală cu cea atmosferică (nivel zero). De asemenea, trebuie amintit că presiunea vasculară care este înregistrată în unitățile de terapie intensivă (adică presiunea intraluminală) este măsurată în raport cu presiune atmosferică (zero) și nu reflectă cu acuratețe presiunea transmurală până când presiunea tisulară se apropie de presiunea atmosferică. Acest lucru este deosebit de important atunci când schimbările asociate cu respirația sunt înregistrate în timpul determinării DZLK (vezi mai jos). MODIFICĂRI ASOCIATE CU RESPIRAȚIA Efectul presiunii toracice asupra LDLP este prezentat în Fig. 10-3. Această acțiune este asociată cu o modificare a presiunii în piept, care este transmisă la capilare. Presiunea reală (transmurală) pe această înregistrare poate fi constantă pe tot parcursul ciclului respirator. DZLK, care se determină la sfârșitul expirației, cu ventilația artificială a plămânilor (ALV) este reprezentată de punctul cel mai de jos, iar cu respirația spontană - cel mai înalt. Monitoarele electronice de presiune din multe unități de terapie intensivă înregistrează presiunea la intervale de 4 secunde (corespunzător unei treceri de undă prin ecranul osciloscopului). Totodata, pe ecranul monitorului pot fi observate 3 presiuni diferite: sistolica, diastolica si medie. Presiunea sistolică este punctul cel mai înalt din fiecare interval de 4 secunde. Diastolic este cea mai joasă presiune, iar media corespunde presiunii medii. În acest sens, DZLK la sfârșitul expirației cu respirație independentă a pacientului este determinată selectiv de valul sistolic, iar cu ventilația mecanică - de valul diastolic. Rețineți că presiunea medie nu este înregistrată pe ecranul monitorului pe măsură ce respirația se modifică. Orez. 10-3. Dependența DZLK de modificări ale respirației (respirație spontană și ventilație mecanică). Fenomenul transmural este determinat la sfarsitul expiratiei, coincide cu presiunea sistolica in timpul respiratiei spontane si cu presiunea diastolica in timpul ventilatiei mecanice. PRESIUNEA FINALĂ POZITIVĂ În respirația cu presiune finală pozitivă (PEEP), presiunea alveolară nu revine la presiunea atmosferică la sfârșitul expirației. Ca rezultat, valoarea DZLK la sfârșitul expirației depășește valoarea sa adevărată. PEEP este creată artificial sau poate fi caracteristică pacientului însuși (auto-PEEP). Auto - PEEP este rezultatul expirării incomplete, care apare adesea în timpul ventilației mecanice la pacienții cu boală pulmonară obstructivă. Trebuie amintit că auto-PEEP cu ventilație mecanică rămâne adesea asimptomatică (vezi capitolul 29). Dacă un pacient agitat cu tahipnee are o creștere neașteptată sau inexplicabilă a DLL, atunci auto-PEEP este considerată cauza acestor modificări. Fenomenul auto-PEEP este descris mai detaliat la sfârșitul capitolului 29. Efectul PEEP asupra PDZLK este ambiguu și depinde de complianța pulmonară. Când se înregistrează DZLK pe fundalul PEEP, este necesar să se reducă acesta din urmă la zero și fără a deconecta pacientul de la aparatul respirator. În sine, deconectarea pacientului de la ventilator (mod PEEP) poate avea diverse consecințe. Unii cercetători consideră că această manipulare este periculoasă și duce la o deteriorare a schimbului de gaze. Alții raportează doar dezvoltarea hipoxemiei tranzitorii. Riscul care apare atunci când pacientul este deconectat de la respirație poate fi redus semnificativ prin crearea unei presiuni pozitive în timpul ventilației, când PEEP este oprită temporar. Există 3 motive posibile pentru creșterea DZLK în timpul PEEP: PEEP nu modifică presiunea capilară transmurală. PEEP duce la compresia capilarelor, iar pe acest fond, DZLK reprezintă presiunea în alveole și nu în atriul stâng. PEEP afectează inima și reduce distensibilitatea ventriculului stâng, ceea ce duce la o creștere a DZLK cu același EDV. Din păcate, este adesea imposibil să identifici unul sau altul motiv pentru schimbarea în DZLK. Ultimele două circumstanțe pot indica hipovolemie (relativă sau absolută), pentru a cărei corectare este necesară terapia perfuzabilă. ZONELE PLAMÂNULUI Precizia determinării DZLK depinde de comunicarea directă dintre capătul cateterului și atriul stâng. Dacă presiunea din alveolele din jur este mai mare decât presiunea din capilarele pulmonare, atunci acestea din urmă sunt comprimate și presiunea din cateterul pulmonar, în loc de presiunea din atriul stâng, va reflecta presiunea din alveole. Pe baza raportului dintre presiunea alveolară și presiunea din sistemul de circulație pulmonară, plămânii au fost împărțiți condiționat în 3 zone funcționale, așa cum se arată în Fig. 10-1, secvenţial de la vârfurile plămânilor până la bazele lor. De subliniat că doar în zona 3 presiunea capilară o depășește pe cea alveolară. În această zonă, presiunea vasculară este cea mai mare (ca urmare a unei influențe gravitaționale pronunțate), iar presiunea în alveole este cea mai scăzută. La înregistrarea DZLK, capătul cateterului trebuie să fie situat în zona 3 (sub nivelul atriului stâng). În această poziție, influența presiunii alveolare asupra presiunii din capilarele pulmonare este redusă (sau eliminată). Totuși, dacă pacientul este hipovolemic sau ventilat cu PEEP mare, această condiție nu este necesară [I]. Fără controlul cu raze X direct la patul pacientului, este aproape imposibil să treceți un cateter în zona 3, deși în majoritatea cazurilor, din cauza vitezei mari a fluxului sanguin, tocmai în aceste zone ale plămânilor capătul cateterului. ajunge la destinație. În medie, din 3 cateterizări, doar într-un caz cateterul intră în zonele superioare ale plămânilor, care sunt situate deasupra nivelului atriului stâng [I]. PREZIUNEA PRESIUNII PUNZĂRII ÎN CONDIȚII CLINICE Există o mare probabilitate de a obține un rezultat eronat la măsurarea WLL. În cazuri de 30°/o sunt diverse probleme tehnice , iar în 20% apar erori din cauza interpretării incorecte a datelor primite. Natura procesului patologic poate afecta, de asemenea, acuratețea măsurării. Unele aspecte practice legate de acuratețea și fiabilitatea rezultatelor obținute sunt luate în considerare mai jos. VERIFICAREA REZULTATELOR OBŢINUTE Poziţia capătului cateterului. De obicei, cateterismul se efectuează în poziția pacientului întins pe spate. În acest caz, capătul cateterului cu flux sanguin pătrunde în secțiunile posterioare ale plămânilor și este situat sub nivelul atriului stâng, care corespunde zonei 3. Din păcate, aparatele portabile cu raze X nu permit fotografierea directă. proiecție și prin aceasta determinând poziția cateterului, de aceea, se recomandă utilizarea în acest scop a vederii laterale [I]. Cu toate acestea, semnificația razelor X luate în proiecția laterală este îndoielnică, deoarece există rapoarte în literatură că presiunea în zonele ventrale (situate atât deasupra, cât și sub atriul stâng) practic nu se modifică în comparație cu cele dorsale. În plus, o astfel de examinare cu raze X (în proiecția laterală) este dificil de efectuat, costisitoare și, eventual, nu în fiecare clinică. În absența controlului cu raze X, următoarea modificare a curbei de presiune, care este asociată cu respirația, indică faptul că cateterul nu a intrat în zona 3. Cu ventilația mecanică în modul PEEP, valoarea DZLK crește cu 50% sau mai mult. Oxigenarea sângelui în domeniul măsurării DZLK. Pentru a determina locația cateterului, se recomandă extragerea sângelui de la capătul acestuia cu un balon umflat. Dacă saturația de hemoglobină a probei de sânge cu oxigen ajunge la 95% sau mai mult, atunci sângele este considerat arterial. Într-o lucrare, se indică faptul că în 50% din cazuri aria de măsurare a DZLK nu îndeplinește acest criteriu. În consecință, rolul său în reducerea erorii în măsurarea DSLC este minim. În același timp, la pacienții cu patologie pulmonară, o astfel de oxigenare poate să nu fie observată din cauza hipoxemiei locale și nu din cauza poziției incorecte a capătului cateterului. Se pare că un rezultat pozitiv al acestui test poate ajuta, iar un rezultat negativ aproape că nu are valoare de prognostic, mai ales la pacienții cu insuficiență respiratorie. Folosim monitorizarea continuă a saturației venoase mixte de oxigen, care a devenit obișnuită în unitatea noastră de terapie intensivă, pentru a măsura LDLP, fără a crește morbiditatea sau costul. Forma curbei presiunii atriale. Forma curbei DLL poate fi utilizată pentru a confirma că DLL reflectă presiunea atrială stângă. Curba presiunii într-o auriculă este prezentată în fig. 10-4, care arată și o înregistrare ECG paralelă pentru claritate. Se disting următoarele componente ale curbei presiunii intra-atriale: Unda A, care este cauzată de contracția atrială și coincide cu unda P a ECG. Aceste unde dispar cu fibrilația atrială și flutter, precum și cu embolia pulmonară acută. Unda X, care corespunde relaxării atriului. O scădere pronunțată a amplitudinii acestei unde se observă cu tamponada cardiacă. Unda C marchează începutul contracției ventriculului și corespunde momentului în care valva mitrală începe să se închidă. Unda V apare în momentul sistolei ventriculare și este cauzată de indentarea foișoarelor valvei în cavitatea atriului stâng. Y-descendent - rezultatul golirii rapide a atriului, când valva mitrală se deschide la începutul diastolei. Cu tamponada cardiacă, acest val este slab exprimat sau absent. O undă V uriașă în timpul înregistrării presiunii atriale corespunde insuficienței valvei mitrale. Aceste unde apar ca urmare a fluxului invers al sângelui prin venele pulmonare, care poate ajunge chiar la cuspizii valvei pulmonare. Orez. 10-4. Reprezentarea schematică a curbei presiunii atriale în raport cu ECG. Explicație în text. O undă V mare duce la o creștere a DZLK medie până la un nivel care depășește presiunea diastolică în artera pulmonară. În acest caz, valoarea mediei DZLK va depăși și valoarea presiunii de umplere a ventriculului stâng, prin urmare, pentru o mai mare acuratețe, se recomandă măsurarea presiunii în diastolă.O undă V mare nu este patognomonică pentru mitral. insuficiență.Acest val se observă și cu hipertrofie atrială stângă (cardiomiopatie) și flux sanguin pulmonar mare (defect septal ventricular) VARIABILITATE Valorile DPLD la majoritatea oamenilor fluctuează în intervalul de 4 mmHg, dar în unele cazuri abaterea lor poate ajunge la 7 mmHg semnificativă statistic. modificarea DPLD ar trebui să depășească 4 mmHg DPLD ȘI LVDD În cele mai multe cazuri, valoarea LVLD corespunde valorii LVDD [I], dar acest lucru poate să nu fie cazul în următoarele situații: 1. În insuficiența valvei aortice. În acest caz, Nivelul LVDD îl depășește pe cel al LVLD, deoarece valva mitrală se închide prematur din cauza fluxului sanguin retrograd 2. Contracția atrială cu un perete ventricular rigid duce la rapid trei creștere a KDD cu închiderea prematură a valvei mitrale. Ca rezultat, DLLK este mai mic decât LVDLV [I]. 3. În caz de insuficiență respiratorie, valoarea DZLK la pacienții cu patologie pulmonară poate depăși valoarea KDDLV. Un posibil mecanism pentru acest fenomen este reducerea venelor mici în zonele hipoxice ale plămânilor, prin urmare, în această situație, acuratețea rezultatelor obținute nu poate fi garantată. Riscul unei astfel de erori poate fi redus prin plasarea cateterului în zone ale plămânilor care nu sunt implicate în procesul patologic. RECENZII Marini JJ, Presiunea de ocluzie a arterei pulmonare: fiziologie clinică, măsurare și interpretare. Am Rev Respir Dis 1983; 125:319-325. Sharkey SW. Dincolo de pană: fiziologia clinică și cateterul Swan-Ganz. Am J Med 1987; 53:111-122. Raper R, Sibbald WJ. Indus în eroare de pană? Cateterul Swan-Ganz și preîncărcare ventricul-ulară stângă. Piept 1986; 59:427-434. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Monitorizare cardiovasculară-pulmonară în secția de terapie intensivă (partea 1). Piept 1984; 55:537-549. CARACTERISTICI Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Funcția diastolică a inimii în cardiologia clinică. Arch Intern Med 1988; 145:99-109. Michel RP, Hakim TS, Chang HK. Presiunile arteriale și venoase pulmonare măsurate cu catetere mici. J Appi Physiol 1984; 57:309-314. Alien SJ, Drake RE, Williams JP și colab. Progrese recente în edemul pulmonar. Crit Care Med 1987; 15:963-970. Cope DK, Allison RC, Parmentier JL, ef al. Măsurarea presiunii capilare pulmonare eficiente folosind profilul de presiune după ocluzia arterei pulmonare. Crit Care Med 1986; 14:16-22. Seigel LC, Pearl RG. Măsurarea distribuției longitudinale a rezistenței vasculare pulmonare din profilele de presiune de ocluzie a arterei pulmonare. Anestezie 1988; 65:305-307. ARTEFACTE DE PRESIUNE ÎN PIRAC Schmitt EA, Brantigan CO. Artefacte obișnuite ale arterei pulmonare și ale presiunii în pană a arterei pulmonare: recunoaștere și management. J Clin Monit 1986; 2:44-52. Weismann IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Presiunea finală de expirare pozitivă în sindromul de detresă respiratorie a adultului. N Engi J Med 1982; 307:1381-1384. deCampo T, Civetta JM. Efectul întreruperii pe termen scurt a PEEP de nivel înalt la pacienții cu insuficiență respiratorie acută. Crit Care Med 1979; 7:47-49. PRECIZIȚIA PRESIUNII PUNZĂRII Morris AH, Chapman RH, Gardner RM. Frecvența problemelor tehnice întâlnite la măsurarea presiunii în pană a arterei pulmonare. Crit Care Med 1984; 12:164-170. Wilson RF, Beckman B, Tyburski JG și colab. Relațiile diastolice ale arterei pulmonare și presiunea pene la pacienții în stare critică. Arch Surg 1988; 323:933-936. Henriquez AH, Schrijen FV, Redondo J, et al. Variații locale ale presiunii arteriale pulmonare și angiograme în pană la pacienții cu boală pulmonară cronică. Piept 1988; 94:491-495. Morris AH, Chapman RH. Confirmarea presiunii în pană prin aspirarea sângelui capilar pulmonar. Crit Care Med 1985; 23:756-759. Nemens EJ, Woods S.L. Fluctuații normale ale presiunii în artera pulmonară și capilarele pulmonare la pacienții bolnavi acut. Heart Lung 1982; P:393-398. Johnston WE, Prough DS, Royster RL. La câinii cu edem pulmonar indus de acid oleic, presiunea pe artera pulmonară poate să nu reflecte presiunea finală diastolică a ventriculului stâng. Crit Care Med 1985:33:487-491. Cuprins Critical Care~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/11-1.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/11-2.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/12-1.JPG Terapie Intensivă~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/12-2.JPG Critical Care~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/12-3.JPG Critical Care~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (Ed. a II-a) - Rus/12.html 12 Structural Approach to Clinical Shock pulmonary artery) și se realizează în două etape. Această abordare nu definește șocul ca hipotensiune sau hipoperfuzie, mai degrabă îl prezintă ca o stare de oxigenare inadecvată a țesuturilor. Scopul final al acestei abordări este de a realiza o corespondență între livrarea de oxigen către țesuturi și nivelul metabolismului din acestea. Normalizarea tensiunii arteriale și a fluxului sanguin este, de asemenea, luată în considerare, dar nu ca obiectiv final. Prevederile fundamentale care sunt utilizate în abordarea propusă sunt prezentate în capitolele 1, 2, 9 și sunt, de asemenea, luate în considerare în lucrări (a se vedea sfârșitul acestui capitol). În cartea de față, în abordarea problemei șocului, există una tema centrala : depuneți eforturi pentru a determina întotdeauna în mod clar starea de oxigenare a țesuturilor. Șocul „pândește” în acesta din urmă și nu îl vei detecta ascultând organele cavității toracice sau măsurând presiunea din artera brahială. Este necesar să se caute noi abordări ale problemei șocului. Abordarea „cutie neagră”, care este utilizată pe scară largă pentru a determina daune în tehnologie, este aplicabilă, în opinia noastră, studiului proceselor patologice complexe din corpul uman. CONCEPTE GENERALE Abordarea noastră se bazează pe analiza unui număr de indicatori care pot fi reprezentați în două grupe: „presiunea/fluxul sanguin” și „transportul oxigenului”. Indicatori ai grupului „presiune/flux sanguin”: 1. Presiune în pană în capilarele pulmonare (PWPC); 2. Debitul cardiac (CO); 3. Rezistența vasculară periferică totală (OPSS). Indicatori ai grupului „transport oxigen”: 4. Livrarea oxigenului (UOg); 5. Consumul de oxigen (VC^); 6 Conținutul de lactat din serul sanguin. 1. În stadiul I, se utilizează un set de parametri „presiune/flux sanguin” pentru a determina și corecta principalele tulburări hemodinamice. Indicatorii combinați într-un astfel de grup au anumite valori, pe baza cărora este posibil să se caracterizeze întregul complex (cu alte cuvinte, să descrie sau să creeze un profil hemodinamic mic, „formulă”), care este utilizat pentru a diagnostica și evalua eficacitatea tratamentului. Scopul final al acestei etape este de a restabili tensiunea arterială și fluxul sanguin (dacă este posibil) și de a stabili cauza de bază a procesului patologic. II. În stadiul II, se evaluează efectul terapiei inițiale asupra oxigenării țesuturilor. Scopul acestei etape este realizarea unei corespondențe între consumul de oxigen al țesuturilor și nivelul metabolismului din acestea, pentru care se folosește un indicator precum concentrația de lactat din serul sanguin. Livrarea oxigenului este modificată (dacă este necesar) pentru a corecta valoarea VO2. ETAPA I: PROFILE HEMODINAMICE MICI (“FORMULELE”) Pentru simplitate, considerăm că fiecare factor din grupul de indicatori „presiune/debit” joacă un rol principal într-unul dintre principalele tipuri de șoc, așa cum, de exemplu, se arată mai jos. . Parametru Tipul de șoc Cauza DZLK Hipovolemic Pierderi de sânge (mai precis, o scădere a CBC, ca în sângerare sau deshidratare CO Cardiogen Infarct miocardic acut CVR Vasogen Sepsis Relația dintre DZLK, SV și OPSS este în mod normal considerată în Capitolul 1. Profilele hemodinamice mici care caracterizează cele 3 tipuri principale de șoc sunt prezentate în fig. 12-1. Orez. 12.1 Profile hemodinamice mici („formule”) care caracterizează cele 3 tipuri principale de șoc ȘOC HIPOVOLEMIC În acest caz, o scădere a umplerii ventriculare (LVLD scăzut) este de o importanță capitală, ducând la scăderea CO, care la rândul său determină vasoconstricție și o creștere a TPVR. Având în vedere cele de mai sus, „formula” șocului hipovolemic va avea următoarea formă: DZLK scăzut / CO scăzut / TPVR ridicat. ȘOC CARDIOGENIC În acest caz, factorul principal este o scădere bruscă a CO urmată de stagnarea sângelui în circulația pulmonară (DZLK mare) și vasoconstricție periferică (TPVR mare). „Formula” șocului cardiogen are următoarea formă: DZLK ridicat / CO scăzut / OPSS ridicat. ȘOC VASOGEN - O caracteristică a acestui tip de șoc este o scădere a tonusului arterelor (OPSS scăzut) și, în diferite grade, venelor (DZLK scăzut). Debitul cardiac este de obicei mare, dar amploarea acestuia poate varia considerabil. „Formula” șocului vasogenic are următoarea formă: DZLK scăzut / CO ridicat / OPSS scăzut. Valoarea DZLK poate fi normală dacă tonusul venos nu este schimbat sau rigiditatea ventriculului este crescută. Aceste cazuri sunt discutate în capitolul 15. Principalele cauze ale șocului vasogenic sunt: ​​1. Sepsis/insuficiență de organe multiple. 2. Starea postoperatorie. 3. Pancreatită. 4. Traumă. 5. Insuficiență suprarenală acută. 6. Anafilaxia. COMBINAȚII COMPLEXE DE INDICATORI HEMODINAMICI Acești trei parametri hemodinamici principali, combinați în moduri diferite, pot crea profile mai complexe. De exemplu, „formula” ar putea arăta astfel: DLL normal/CO scăzut/VR ridicat. Cu toate acestea, poate fi prezentat ca o combinație a două „formule” principale: 1) șoc cardiogen (DZLK mare / CO scăzut / VR ridicat) + 2) șoc hipovolemic (DZLK scăzut / CO scăzut / VR ridicat). Există în total 27 de profile hemodinamice mici (deoarece fiecare dintre cele 3 variabile are încă 3 caracteristici), dar fiecare poate fi interpretat pe baza a 3 „formule” principale. INTERPRETAREA PROFILURILOR HEMODINAMICE MICI (“FORMULELE”) Posibilitățile de informare ale profilelor hemodinamice mici sunt prezentate în Tabel. 12-1. În primul rând, trebuie determinată tulburarea circulatorie principală. Deci, în cazul în cauză, caracteristicile indicatorilor seamănă cu „formula” șocului hipovolemic, cu excepția valorii normale a TPVR. Prin urmare, principalele tulburări hemodinamice pot fi formulate ca o scădere a volumului sanguin circulant plus tonusul vascular scăzut. Aceasta a determinat alegerea terapiei: perfuzie și medicamente care cresc rezistența vasculară periferică (de exemplu, dopamina). Deci, fiecăruia dintre principalele procese patologice, însoțite de tulburări circulatorii, va corespunde unui profil hemodinamic mic. În tabel. 12-1 astfel de tulburări au fost scăderea volumului sanguin circulant și vasodilatație. * Conceptul de „șoc vasogen” nu se găsește în literatura rusă. O scădere bruscă a tonusului vaselor arteriale și venoase se observă în insuficiența suprarenală acută, șocul anafilactic, în stadiul târziu al șocului septic, sindromul de insuficiență multiplă de organe etc. se observă prin scăderea tonusului vascular, precum și o scădere volumul de sânge circulant. Colapsul se dezvoltă cel mai adesea ca o complicație a bolilor grave și a stărilor patologice. Distingeți (în funcție de factorii etiologici) infecțioase, hipoxemice. colaps pancreatic, ortostatic etc. - Aprox. ed. Tabelul 12-1 Utilizarea profilelor hemodinamice mici Informații Exemplu Profil format Definiție proces patologic Terapie vizată Cauze posibile Dopamină, dacă este necesar Insuficiență suprarenală Sepsis Anafilaxie NORMALIZAREA CIRCULAȚIEI SANGUEL Următoarea schemă arată ce măsuri terapeutice pot fi utilizate pentru corectarea tulburărilor hemodinamice. Proprietățile farmacologice ale medicamentelor menționate în această secțiune sunt discutate în detaliu în capitolul 20. Pentru a simplifica, medicamentele și acțiunea lor sunt descrise destul de pe scurt și simplu, de exemplu, alfa: vasoconstricție (adică stimularea receptorilor a-adrenergici dă un efect vasoconstrictiv). efect), (beta: vasodilatație și creșterea activității cardiace (adică stimularea receptorilor beta-adrenergici provoacă vasodilatație, iar inima - o creștere a frecvenței cardiace și a forței). într-o creștere a DZLK sau până la 18-20 mm Hg sau la un nivel egal cu presiunea coloid osmotică (COP) a plasmei. Metodele de măsurare a COP sunt discutate în partea 1 a capitolului 23. 2. CO scăzut a. TPVR ridicat Dobutamina b VR normal Dopamină selectivă (beta-agonişti precum dobutamina (beta1- agonist) indicat pentru debit cardiac scazut fara hipotensiune arteriala și. Dobutamina este mai puțin valoroasă în șocul cardiogen, deoarece nu crește întotdeauna tensiunea arterială; dar, prin reducerea OPSS, crește semnificativ debitul cardiac. În cazurile de hipotensiune arterială severă (beta-agoniştii, împreună cu unii agonişti alfa-adrenergici, sunt cei mai potriviţi pentru creşterea tensiunii arteriale, deoarece stimularea receptorilor a-adrenergici ai vaselor de sânge, determinând îngustarea acestora, va preveni scăderea vasculară periferică). rezistență ca răspuns la o creștere a CO. 3. Rezistență vasculară periferică scăzută a. Scăderea sau normală a CO alfa-, beta-agonişti b. CO mare alfa-agonişti* * Vasoconstrictoarele trebuie evitate ori de câte ori este posibil, deoarece cresc tensiunea arterială sistemică la cheltuiala perfuziei tisulare din cauza spasmului arteriolar.-agonistii sunt preferati in fata agonistilor alfa selectivi, care pot provoca vasoconstrictie severa.Dopamina este adesea folosita in combinatie cu alte medicamente, in plus, prin stimularea receptorilor speciali de dopamina de pe muschii netezi vasculari, provoaca să se extindă, ceea ce vă permite să economisiți fluxul de sânge către rinichi.De remarcat că arsenalul de medicamente, esențial despre influențarea circulației sângelui în șoc, este mică. Practic, trebuie să te limitezi la medicamentele enumerate mai jos. Efect scontat Medicamente Beta: activitate cardiacă crescută Dobutamina alfa, receptorii beta și dopaminergici: efect cardiotonic și expansiune a vaselor renale și mezenterice Dopamină în doze medii vasoconstricție alfa, creșterea tensiunii arteriale Doze mari de dopamină Prezența dopaminei în doze medii de activitate cardiotonică, combinată cu efect asupra rezistenței vaselor regionale și în proprietăți alfa-adrenergice pronunțate înalt îl face un medicament anti-șoc foarte valoros. Este posibil ca eficacitatea dopaminei să scadă după câteva zile de administrare din cauza epuizării noradrenalinei, pe care aceasta o eliberează din granulele terminațiilor nervoase presinaptice. În unele cazuri, norepinefrina poate înlocui dopamina, de exemplu, dacă este nevoie de a obține rapid un efect vasoconstrictor (în special în șoc septic) sau de a crește tensiunea arterială. Trebuie amintit că în caz de șoc hemoragic și cardiogen cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale, norepinefrina nu poate fi utilizată (din cauza unei deteriorări a alimentării cu sânge a țesuturilor), iar terapia cu perfuzie este recomandată pentru normalizarea tensiunii arteriale. În plus, medicamentele de mai sus stimulează metabolismul și cresc nevoia de energie în țesuturi, în timp ce aprovizionarea lor cu energie este în pericol. Leziune POST-resuscitare Perioada de după restabilirea tensiunii arteriale sistemice poate fi însoțită de ischemie continuă și leziuni progresive ale organelor. Cele trei sindroame de leziune post-resuscitare sunt prezentate pe scurt în această secțiune pentru a evidenția importanța monitorizării oxigenării țesuturilor și a justifica utilitatea etapei II în managementul șocului. DEBIT SANGUIN NEREASTABILIT Fenomenul de nerestaurare a fluxului sanguin (no-reflow) se caracterizeaza prin hipoperfuzie persistenta dupa resuscitare in accidentul vascular cerebral ischemic. Se crede că acest fenomen se datorează acumulării ionilor de calciu în mușchiul neted vascular în timpul ischemiei cauzate de vasoconstricție, care persistă apoi câteva ore după resuscitare. Vasele creierului și organele interne sunt deosebit de susceptibile la acest proces, care afectează în mod semnificativ rezultatul bolii. Ischemia organelor interne, în special a tractului gastrointestinal, poate perturba bariera mucoasă a peretelui intestinal, ceea ce face posibilă intrarea microflorei intestinale în circulația sistemică prin peretele intestinal (fenomen de translocare). Ischemia cerebrală persistentă determină un deficit neurologic permanent, ceea ce poate explica prevalența tulburărilor cerebrale după resuscitarea pacienților cu stop cardiac [6]. Pe termen lung, fenomenul de nerestaurare a fluxului sanguin se manifestă clinic ca un sindrom de insuficiență multiplă de organe, ducând adesea la deces. LEZIUNEA DE REPERFUZIE Leziunea de reperfuzie diferă de fenomenul de nerestaurare a fluxului sanguin, deoarece în acest caz aportul de sânge este restabilit după un accident vascular cerebral ischemic. Faptul este că, în timpul ischemiei, substanțele toxice se acumulează, iar în perioada de restabilire a circulației sângelui, acestea sunt spălate și transportate de fluxul sanguin în tot organismul, ajungând în organe îndepărtate. După cum se știe, radicalii liberi și alte specii reactive de oxigen (radical anion superoxid, radical hidroxil, peroxid de hidrogen și oxigen singlet), precum și produșii peroxidării lipidelor (LPO) pot modifica permeabilitatea membranei și, prin urmare, pot provoca schimbări metabolice la nivel celular și tisular. niveluri.. (Radicalii liberi sunt particule care au electroni nepereche în orbita exterioară și, prin urmare, au o reactivitate chimică ridicată.) Trebuie amintit că majoritatea produselor LPO (hidroperoxizi lipidici, aldehide, acizi aldehidici, cetone) sunt foarte toxice și pot perturba structura membrane biologice până la formarea cusăturilor intramembranare și ruperi. Astfel de schimbări afectează semnificativ caracteristici fizico-chimice membranele si mai ales permeabilitatea acestora. Produsele LPO inhibă activitatea enzimelor membranare prin blocarea grupărilor sulfhidril ale acestora, inhibă funcționarea pompei de sodiu-potasiu, ceea ce exacerbează tulburările de permeabilitate a membranei. S-a constatat că creşterea

Probleme de actualitate ale hepatologiei chirurgicale, gastroenterologiei și transfuziologiei Sheshunov I.V. (ed.).rar -

Probleme actuale de anestezie și resuscitare. Curs revigorant de prelegeri 2006 Nedashkovsky E.V. (Ed.).rar -

Probleme actuale de anestezie și resuscitare. Curs revigorant de prelegeri Nedashkovsky E.V. (Ed.).rar -

Algoritmi de actiune in situatii critice in anestezie McCormick B..rar -

Algoritmi pentru intubarea traheală dificilă Chuev P.N., Budnyuk A.A., Basenko I.L.rar -

Soc alcoolic delirant Galankin L. N., Livanov G. A., Burov V. V.rar -

Reacții anafilactice în timpul anesteziei și terapiei intensive Levi D.X..rar -

Șoc anafilactic, Emelyanov A.V.rar -

Anestezie, resuscitare și terapie intensivă a stațiilor care nu sunt de urgență Kovalchuk.zip -

Anestezie, resuscitare și terapia intensivă a situațiilor de urgență Kovalchuk L.Ya..rar -

Anestezie și terapie intensivă. Etaloni de novice practic Shlapak.zip -

Anestezie si terapie intensiva Paliy L.V..rar -

Anestezie și terapie intensivă Chepkiy L.P..rar -

Îngrijirea anesteziei în șoc cardiogen Kheraskov V.Yu., Plotnikov G.P., Shukevich D.L..rar -

Anestezie, resuscitare și terapie intensivă în stomatologie și chirurgie maxilo-facială Agapov V.S., Emelyanova N.V., Shipkova T.P.rar -

Anesteziologie, reanimare si terapie intensiva Spas V.V., Bushma K.M..rar -

Anestezie și terapie intensivă în tabele Lebedinsky K.M.rar -

Anestezie și terapie intensivă în tabele Lebedinsky K.M..rar -

Anestezie și Terapie Intensivă Gelfand.zip -

Anestezie și Terapie Intensivă Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F..rar -

Anestezie și Terapie Intensivă a Pediatriei Kurek V.V., Kulagin A.E.rar -

Anestezie și resuscitare - note de curs ale lui Kolesnikov M.A..rar -

Anestezie şi reanimare - Sepsis la începutul secolului XXI.rar -

Anestezie și resuscitare. Ghid pentru medici) ed. Polushina Yu.S.rar -

Anestezie și resuscitare. Pătuțuri Kolesnikov A..rar -

Anestezie si resuscitare Dolina O.A. (ed.).rar -

Anestezie și resuscitare Kizimenko A.N..rar -

Anestezie și resuscitare Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M..rar -

Anesteziologie si resuscitare Cheat sheets.rar -

Suport anestezic și de resuscitare pentru operații pe pancreas Zubkov V.I., Dubitsky A.E. etc..rar -

Anestezie si terapie intensiva in obstetrica Kalinin A.L..rar -

Anestezie si terapie intensiva in pediatrie.rar -

Anestezie si terapie intensiva in pediatrie V.A. Michelson V.A. Sidorov S.M. Stepanenko.rar -

Anestezie si terapie intensiva in chirurgia endoscopica Butrov A.V.rar -

Anestezie și terapie intensivă Koryachkin V.A., Strashnov V.I..rar -

Anestezie și Terapie Intensivă Koryachkin Strashnov.zip -

Anestezie și terapie intensivă la copii Kurek V.V., Kulagin A.E., Furmanchuk D.A.rar -

Anestezie și resuscitare în obstetrică și ginecologie Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Chernukha E.A..rar -

Anestezie și resuscitare în etapele evacuării medicale Darbinyan T.M., Zvyagin A.A., Tsitovsky Yu.I..zip -

Statutul astmatic în practica medicului anestezist-reanimator Zaprudina G.G.rar -

Urgență Atlas Terapie Intensivă. Fiziopatologie, clinica, tratament Butylin.rar -

Atlas de resuscitare toracică în ucraineană.rar -

Reanimare de bază și avansată la copii Alexandrovich Yu.S., Gordeev V.I.rar -

Stop cardiac brusc. Reanimare Kudryashov V.G.rar -

hipoxie intrauterina. Asfixia și resuscitarea nou-născuților Neiman E.G..rar -

Echilibrul apă-electrolitic și acido-bazic M.M. Horn.rar -

Metabolismul apă-electroliți, tulburări și corecție Sukhorukov V.P.rar -

Medicină militară și extremă. Partea 1 Drokin A.V..rar -

Medicină militară și extremă. Partea 2 Prokhorov I.I..rar -

Probleme de chirurgie militară pe teren și transfuzie de sânge postumă Yudin S.S..rar -

Restaurarea biostabilității în sepsis, Shifrin G.A., Gorenstein M.L.rar -

Manipulari medicale, Kondratenko P.G..rar -

Insuficiență gastrointestinală, modalități de diagnostic și corectare Maltseva Usenko.zip -

Șocul hemoragic în obstetrică Klimov V.A., Chibisova I.V., Shkola L.I..rar -

Transfuzii de sânge - o viziune de anestezie și resuscitare a problemei Polushin Yu.S..rar -

Amidon hidroxietil în tratamentul stărilor critice Black Kobanko.zip -

Hipoxia stărilor critice Ryabov G.A..rar -

Monitorizarea grafică a suportului respirator Gritsan A.I., Kolesnichenko A.P..rar -

Anestezie și resuscitare pediatrică Michelson, V.A. Grebennikov.zip -

Anestezie și resuscitare pediatrică Mikhelson V.A., Grebennikov V.A.rar -

Anestezie și resuscitare pediatrică Mikhelson V.A., Grebennikov V.A..rar -

Diagnosticul și tratamentul aritmiilor cardiace în anestezie și terapie intensivă. Instrucțiuni- Kiev, 2003.rar -

Diagnosticul și tratamentul aritmiilor cardiace în anestezie și terapie intensivă Cherniy V.I., Novikova R.I., Shramenko E.K..rar -

Diagnosticul și tratamentul șocului Weil M.G., Shubin G..rar -

Planificarea dozimetrică a radioterapiei. Partea 3. Radioterapia cu fascicule cu intensitate modulată Klimanov V.A..rar -

Simțul comun al lui Shain în chirurgia abdominală de urgență Moshe Schein, Paul Rogers, Ahmad Assali.rar -

IVL, baze si concepte.Cea mai buna carte pentru anestezisti.rar -

Acupunctură în anestezie și resuscitare Staroverov A.T., Barashkov G.N..rar -

Prelegeri selectate despre anestezie și resuscitare Churlyaev Yu.A. (ed. generală).rar -

Monitorizarea invazivă a hemodinamicii în terapie intensivă și anestezie Kuzkov V.V., Kirov M.Yu.rar -

Monitorizarea invazivă a hemodinamicii în terapie intensivă și anestezie Kuzkov V.V., Kirov M.Yu..rar -

Reabilitarea intensivă a victimelor cu leziuni concomitente Kachesov V.A.rar -

Terapie intensivă. Conducere nationala in 2 volume (volum II) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (ed.).rar -

Terapie intensivă. Conducere nationala in 2 volume (volum I) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (ed.).rar -

Terapie intensivă. Conducerea națională. B.R. Gelfand, I.B. Zabolotskikh 2017.pdf -

Terapie intensivă. Resuscitare. Primul ajutor Ed. Malysheva V.D..zip -

Terapie Intensivă Marino Paul L..rar -

Terapie intensivă în obstetrică și ginecologie Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Fedorova T.A..rar -

Terapie intensivă în neonatologie Romanenko V.A..rar -

Terapie intensivă în pediatrie Grebennikov V.I., Lazarev V.V., Lekmanov A.U.rar -

Terapie Intensivă în Pediatrie, ed. prof. Michelson V.A.rar -

Terapie intensivă a stărilor critice în stadiul prespital Balatanova E.A., Volny I.F., Pomerantseva T.I.rar -

Terapie intensivă a pierderii de sânge Kligunenko E.N., Kravets O.V.rar -

Terapie intensivă Malyshev V.D., Vedenina I.V..rar -

Terapie intensivă Marino P.L., redactor-șef al traducerii în limba rusă Martynov A.I..rar -

Urgență terapie intensivă. În desene. Da. Butylin.rar -

Terapie intensivă a bolii arsurilor Kligunenko Leshchev.zip -

Terapie intensivă a tulburărilor acute de apă și electroliți Malyshev V.D..rar -

Terapie intensivă a otrăvirii acute Kurashov O.V.rar -

Terapie intensivă pentru pierderea de sânge Usenko L.V., Shifrin G.A..rar -

Terapie intensivă pentru arsuri. Ghid.rar -

Terapie intensivă a emboliei pulmonare Ghid clinic (proiect).rar -

Îngrijire intensivă a condițiilor amenințătoare. Ed. Koryachkina V. A., Strashnova, V. I.rar -

Terapia intensivă a insuficienței hepatice acute Usenko.zip -

Terapia intensivă a stărilor comatoase ale diferitelor plimbări Usenko Maltseva.zip -

Terapie intensivă pentru situații de urgență Navch. ajuta Chuev P. M., Vladika A. S.rar -

Interpretarea testelor de sânge și urină și semnificația lor clinică Kozinets.rar -

Intubația traheală. Bogdanov A.B., Koryachkin V.A.rar -

Terapie prin perfuzie, Gumenyuk N.I., Kirkilevsky S.I.rar -

Terapia prin perfuzie a perioadei perioperatorii E. M. Shifman, A. D. Tikanadze.rar -

Ventilație pulmonară artificială (principii, metode, echipamente) Burlakov R.I., Galperin Yu.Sh., Yurevich V.M.rar -

Ventilație pulmonară artificială la terapie intensivă. Kassil V.L. - Moscova, Medicină, 1987.rar -

Ventilație pulmonară artificială Gess D.R., Kaczmarek R.M..rar -

Ventilația artificială și asistată a plămânilor Kassil V.L., Vyzhigina M.A., Leskin G.S..rar -

Nutriție artificială Bachman A.L.rar -

Rezultate și perspective pentru utilizarea terapiei EHF de intensitate scăzută în dermatozele cronice Kournikov G.Yu., Klemenova I.A..rar -

IT pentru pierderi de sânge. Usenko L.V., Shifrin G.A. - Dnepropetrovsk, Noua ideologie, 2007.rar -

Accident vascular cerebral ischemic prin ochii unui anestezist. Abordări moderne ale terapiei intensive Usenko L.V., Maltseva L.A., Tsarev A.V., Chernenko V.G.rar -

Soc cardiogen Golub I.E., Sorokina L.V..rar -

Starea acido-bazică și echilibrul apă-electroliți la terapie intensivă Malyshev V.D..rar -

Echilibrul acido-bazic la terapie intensivă Kostyuchenko S.S. 2008.rar -

Clasificarea erorilor și complicațiilor cateterizării venelor subclaviere Shtarberg A.I.rar -

Pană. Ghid pentru managementul pacientelor cu sepsis, șoc septic în timpul sarcinii. si postpartum. perioada.rar -

neuroreanimatologie clinică. Ghid pentru medici. Starchenko A.A. Sub total ed. acad. RAMN, prof. V.A. Khilko.rar -

neuroreanimatologie clinică. Ghid pentru medici Starchenko.zip -

Transfuziologie clinică, Rumyantsev A.G., Agranenko V.A.rar -

Fiziologie clinică în anestezie și resuscitare. Zilber A.P.rar -

Fiziologie clinica in anestezie si reanimare Zilber A.P.rar -

Fiziologie clinica in anestezie si reanimare Zilber A.P..rar -

Fapte cheie în anestezie și îngrijiri critice Gomez A.C..rar -

Fapte cheie în anestezie și terapie intensivă Park Gilbert R., Serrano Gómez A.rar -

KOS și VEB în IT. Malyshev V.D.rar -

Situații critice în anestezie Gaba David M., Fish Kevin J., Howard Stephen K..rar -

Condiții critice în obstetrică Serov.rar -

Condiții critice în obstetrică Serov V.N., Markin S.A..rar -

Pierderi de sânge și transfuzii de sânge. Principii și metode ale chirurgiei fără sânge. Zilber A.P.rar -

Xenon și gaze inerte în medicină. Materiale ale conferinței anestezologilor-resuscitatori ai instituțiilor medicale ale Ministerului Apărării al Federației Ruse.rar -

Prelegeri despre neuroresuscitare Krylov V.V., Petrikov S.S., Belkin A.A.rar -

Alimentatia terapeutica a copiilor in conditii critice Gurov.rar -

Clasă de master în neuroanesteziologie și neuroreanimatologie. Prelegeri Kondratiev A.N. (prev.).rar -

Medicină Critică John Marini.rar -

Critical Care Medicine Zilber A.P..zip -

Lucruri mici la terapie intensivă Polyakov G.A..rar -

Metode și moduri de ventilație pulmonară artificială modernă Brygin P.A..rar -

Ventilatia mecanica a plamanilor Satishur.zip -

Ventilatia mecanica a plamanilor Satishur O.E..rar -

Monitorizare respiratorie-pulsoximetrie, capnografie, oximetrie, Shurygin I.A.rar -

Insuficiență suprarenală, V.V. Fadeev, G.A. Melnichenko.rar -

Insuficiență circulatorie. Manual metodic în tabele și diagrame Dzyak G.V., Drynovets J..rar -

Ventilatie pulmonara neinvaziva Skryagin A.E. etc..rar -

Ventilația cu mască neinvazivă a plămânilor în insuficiența respiratorie acută Moroz V.V., Marchenkov Yu.V., Kuzovlev A.N..rar -

Hiperventilație neurogenă Wayne A.M., Moldovanu I.V.rar -

Neuroreanimatologie. Terapie intensivă a leziunilor cerebrale traumatice Tsarenko S.V..rar -

Neuroreanimatologie_ neuromonitorizare, principii de terapie intensivă, neuroreabilitare Usenko Mal.zip -

Neuroreanimatologie neuromonitorizare, principii de terapie intensivă, neuroreabilitare Usenko Mal.zip -

Neuroreanimatologie neuromonitorizare, principii de terapie intensivă, neuroreabilitare Usenko Maltseva.zip -

Asistență de urgență pentru intoxicații acute Golikov S.N.rar -

Medicina de urgenta, anestezie si resuscitare. Curs scurt François J., Cara M., Deleuze R., Poiver M..rar -

Pneumonia nosocomială la adulți Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I.rar -

Ghid pentru arsuri pentru medici Paramonov B.A., Porembsky Ya.O., Yablonsky V.G.rar -

Managementul operațional al serviciului de anestezie și resuscitare al unui spital multidisciplinar_ monografie Nedashkovsky E.V.rar -

Determinarea ratei de catabolism proteic la pacienții cu insuficiență renală acută Yampolsky A.F.rar -

Optimizarea terapiei intensive în gastroenterologie chirurgicală Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.rar -

Optimizarea terapiei intensive în gastroenterologie chirurgicală Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.pdf.rar -

Organizarea serviciului de anestezie si resuscitare Popov A.S., Ekstrem A.V..rar -

Organizarea și principiile de lucru ale departamentului de anestezie, terapie intensivă și resuscitare Prasmytsky O.T., Rzheutskaya R.E., Ivankovich N.K..rar -

Organizarea si standardizarea terapiei intensive si anestezie Shifrin G.A..rar -

Complicațiile resuscitării și terapiei intensive Permyakov N.K.rar -

Fundamentele terapiei intensive. Ghidul lui Usenko Krishtafor Sizonenko.zip -

Fundamentele transfuziei de sânge Ligonenko O.V., Girin L.V..rar -

Bazele transfuziei de sânge Ligonenko O.V., Girin L.V..pdf.rar -

Fundamentele anesteziei și reanimarii Volodchenko N.P..rar -

Fundamentele resuscitării de bază și extinse la copii M.D.Ivaneev, O.Yu.Kuznetsova, E.V.Parshin.rar -

Fundamentele IVL 2009 Goryachev A.S., Savin I.A..rar -

Fundamentele IVL 2013 Goryachev A.S., Savin I.A..rar -

Fundamentele IVL Goryachev A.S., Savin I.A.rar -

Fundamentele reabilitării intensive. Leziune a coloanei vertebrale și a măduvei spinării, Kachesov V.A.rar -

Fundamentele reabilitării intensive a paraliziei cerebrale, Kachesov V.A.rar -

Fundamentele reabilitării intensive a paraliziei cerebrale Kachesov V.A.rar -

Fundamentele auto-recuperării intensive, Kachesov V.A.rar -

Fundamentele terapiei intensive Gordeev V.I., Lebedinsky K.M.rar -

Fundamentele îngrijirii critice McCormick B.rar -

Fundamentele resuscitarii Negovsky N.A..rar -

Fundamentele suportului respirator în anestezie, resuscitare și terapie intensivă Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I..rar -

Fundamentele suportului respirator Lebedinsky K.M., Mazurok V.A., Nefedov A.V..rar -

Caracteristicile diagnosticului patoanatomic al complicațiilor ion-osmotice ale terapiei intensive și resuscitare Permyakov N.K., Tumansky V.A.rar -

Caracteristicile suportului transfuziologic al operațiilor ortopedice planificate la pacienții cu hemofilie Kargin V.D., Papayan L.P..rar -

Caracteristicile asigurării transfuziologice a operațiilor ortopedice planificate la pacienții cu hemofilie Kargin V.D., Papayan L.P..pdf.rar -

Obstrucția acută a căilor aeriene superioare la copii Ajutor didactic. Jucenko V.K., Poltarin V.P., Romanenko V.A.rar -

Insuficiență cardiacă acută. Ghid pentru diagnosticul și tratamentul AHF ACG Clinic.rar -

Intoxicatia acuta. Ludevig R., Los K.rar -

Diagnosticul intoxicației acute, îngrijiri de urgență Luzhnikov E.A., Aleksandrovsky V.N.rar -

Pancreatita acuta. Tratament chirurgical, terapie intensivă Maltseva Usenko.zip -

Sindromul coronarian acut Stelmashok V.I., Petrov Yu.P..doc.rar -

Sepsis oto- și rinosinusogen la copii Sergeev M.M., Zinkin A.N., Gornostaev A.A..rar -

Otrăvirea în copilărie Zabolotskikh T.V., Grigorenko G.V., Klimova N.V..rar -

Scale de evaluare și prognostic în medicina critică Aleksandrovich Yu.S..rar -

Transfuzie de sânge, produse din sânge și înlocuitori de sânge, Ostrovsky A.G., Karashurov E.S..rar -

Transfuzia de sânge și componentele sale A.V. Fedoseev, S.A. Pigin, L.A. Novikov, B.I. Gureev.rar -

Transfuzie de sânge și înlocuitori de sânge în chirurgie și pediatrie.rar -

Perftoran în terapie intensivă a stărilor critice Usenko Kligulenko.zip -

Perftoran în terapie intensivă pentru pierderea de sânge Kligulenko Kravets Novikovi.zip -

Insuficiență hepatică. Aspecte fiziopatologice și clinice Chesnokova N.P., Nevvazhay T.A. (comp.).rar -

Ajutor de la antrenamentul respirator Shlapak Pilipenko.zip -

Posibil să înceapă lucrări practice în anestezie și resuscitare Usenko Zueva Sizonenko.zip -

Secvența efectuării principalelor manipulări în practica neonatală Tsaregorodtsev A.D., Baybarina E.N., Ryumina I.I..rar -

Manualul ofițerului de terapie intensivă.rar -

Un manual de terapie intensivă în instituțiile medicale militare ale SA și Marinei Nechaev E.A..rar -

Boala post-resuscitare, V. A. Negovsky, A. M. Gurevich, E. S. Zolotokrylina.rar -

Transfuziologie practică Kozinets G.I..zip -

Curs practic de ventilație pulmonară artificială Tsarenko.zip -

Prezentare - Soc anafilactic. Afecțiunea astmatică și terapia ei.rar -

Prezentare - Soc anafilactic. Etiologie.Patogenie. Tratament.rar -

Prezentare - Autodonare. Autohemotransfuzie.rar -

Prezentare - Autodonare. Autohemotransfuzie.ppt.rar -

Prezentare - Pentru sau Împotriva transfuziei de sânge.rar -

Prezentare - Pentru sau Împotriva transfuziei de sânge.ppt.rar -

Principii și metode de evaluare a severității stării pacienților aflați în terapie intensivă Shano Cherny.zip -

Luarea deciziilor la Terapie Intensivă Don H..rar -

Protocoale pentru diagnostic, anestezie, resuscitare și terapie intensivă a stărilor critice în condiții staționare Kolbanov V.V., Tsybin A.K. si altele (comp.).rar -

Puncții și cateterizări în medicina practică. Ghid practic V.M. Binevici.rar -

Puncții și cateterizări în medicina practică Binevich V.M..rar -

Reanimare și terapie intensivă pentru un medic practicant Radushkevich V.L., Bartashevich B.I.zip -

anestezie regională. Esențiale în anestezie Rafmell D.P.rar -

Anestezie regională Pashchuk A.Yu.rar -

Registrul de medicamente din Rusia RLS Doctor Chirurgie și Terapie Intensivă. al 18-lea număr Vyshkovsky G.L.rar -

Registrul Medicamentelor din Rusia RLS Doctor în Chirurgie și Terapie Intensivă Vyshkovsky G.L.rar -

Suport respirator Kassil V.L., Leskin G.S., Vyzhigina M.A..rar -

Suport respirator în timpul anesteziei, resuscitarii și terapiei intensive Levshankov A.I..rar -

Suport respirator la copii Gordeev V.I., Aleksandrovich Yu.S., Parshin E.V.rar -

Terapia respiratorie la nou-născuți Fomichev M.V..zip - -

Reanimare cardiopulmonară Safar P.rar -

Nursing în anestezie și resuscitare Levshankov A.I., Klimov A.G.rar -

Sindroame ale stărilor critice Ryabov G.A.rar -

Sistem de reabilitare neurofiziologică intensivă. Bloc de kinetoterapie, Kozyavkin V.I.rar -

Sistemul de Reabilitare Neurofiziologică Intensivă Kozyavkin V.I.rar -

Ambulanță. Un ghid pentru paramedici și asistente, Vertkin A.L..rar - -

Diagnosticul spirografic al încălcărilor funcției de ventilație a plămânilor Perelman Yu.M., Prikhodko A.G.rar -

Manual pentru furnizarea de îngrijiri de urgență și de urgență Eliseev O.M.rar -

Standarde de îngrijire pentru îngrijirea medicală de urgență, Miroshnichenko A.G., Shaytor V.M.rar -

Contextul teoretic și fundamentele practice ale suportului nutrițional în clinica stărilor critice. Ed. Usenko L.V., Maltseva L.A.rar -

Sarcini de testare în anestezie și resuscitare Lyzikova T.V., Alekseeva L.A..rar -

Tehnici de terapie intensivă în pediatrie. Ed. Romanenko V.A., Sparlinga D.rar -

Tehnici de terapie intensivă în pediatrie Gromov Yu.A. Zhuchenko V.K.rar -

Transfuziologia în resuscitare. Ragimov A.A., Eremenko A.A., Nikiforov Yu.V.rar -

Transfuziologie pentru medicul anestezist-resuscitator Schlahter S.M.rar -

Traheostomie. Tehnologii moderne, Sukhorukov V.P.rar -

Traheostomia la pacientii neurochirurgical Fokin Goryachev.zip -

Traheostomie Shlyaga I.D., Ermolin S.V.rar -

Dificultăţi în intubarea traheală Latto I.P., Rosen M..rar -

Căile respiratorii dificile din poziția unui anestezist-resuscitator - un ghid pentru medici. Molchanov I.V.rar -

Căile respiratorii dificile din perspectiva unui anestezist-resuscitator Molchanov I.V., Zabolotskikh I.B., Magomedov M.A..rar -

Cercetarea cu ultrasunete în furnizarea terapiei cu perfuzie în unitățile de terapie intensivă Bykov M.V.rar -

Cercetarea cu ultrasunete în furnizarea terapiei cu perfuzie în unitățile de terapie intensivă Bykov M.V..rar -

Sonografia pulmonară urgentă în insuficiența respiratorie acută Kyiv, Sonomir, 2012.rar -

Farmacoterapia durerii acute Lebedeva R.N., Nikoda V.V..zip -

Fiziologia și fiziopatologia ventilației pulmonare artificiale Belebeziev G.I., Kozyar V.V..rar -

Teste funcționale și de laborator în terapie intensivă Koryachkin V.A., Strashnov V.I., Chufarov V.N., Shelukhin D.A..zip -

Leziuni cerebrale. Principii moderne de sprijin indispensabil Pedachenko.rar -

Cateterizare venoasă centrală percutanată Rosen M., Latto J. P., Ng W. Shang.rar -

Şoc. Teoria, clinica, organizarea îngrijirii antișoc Mazurkevich Bagnenko.zip -Ia o carte medicală

Asistență medicală de urgență în stadiul prespital Volny I.F., Posternak G.I., Peshkov Yu.V., Tkacheva M.Yu.rar -Ia o carte medicală

Asistență medicală de urgență pentru otrăvire R. Hoffman, L. Nelson, M.-E. Howland, N. Lewin, N. Flomenbau.m, L. Goldfrank.rar -

Îngrijire de urgență pentru răni, șocuri dureroase și inflamații. Experiență în situații de urgență Yakovlev V..rar -

Nutriție clinică enterală în terapie intensivă Luft V.M..rar -

Etudes of Critical Medicine Volumul 1. Critical Care Medicine_ General Problems Zilber A.P..rar -

Metode diferite de tratare a intoxicației acute. Dedenko I.K., Starikov A.V., Litvinyuk V.A., Torbin V.F.rar -