Hunyo 3-4, 2005 sa Bucha naganap siyentipiko at praktikal na kumperensya working group sa emergency cardiology ng Association of Cardiologists of Ukraine, kasama sa rehistro ng siyentipiko at praktikal na mga kaganapan ng Ministry of Health ng Ukraine para sa 2005. Sinuri ng kumperensya ang mga pangunahing mekanismo ng pathophysiological ng acute coronary syndromes (ACS), acute heart failure (HF), ventricular arrhythmias na nagbabanta sa buhay at biglaang pagkamatay ng puso, pati na rin ang pagsusuri sa pinakabagong pananaliksik sa lugar na ito tungkol sa diagnosis, paggamot at pag-iwas sa cardiovascular disease (CVD). ).
Inihanda ni Irina Starenkaya
Ang mga pangunahing gawain ng pangkat na nagtatrabaho ay ang pagbuo at pagpapatupad ng mga pambansang rekomendasyon para sa paggamot ng ACS at talamak na HF, ang kahulugan ng makatwiran modernong mga diskarte sa pagsasapin at paggamot ng iba pang mga CVD, isang pagrepaso sa mga posibilidad ng emergency na pangangalaga sa cardiology. Ang mga kalahok sa kumperensya ay pangunahing nakatuon sa mga internasyonal na pamantayan at pamantayan ng paggamot at diagnostic, samakatuwid, sa mga ulat at talakayan, ang pangunahing pansin ay binabayaran sa pagsusuri at talakayan ng mga rekomendasyon ng mga eksperto sa Europa at Amerikano at, nang naaayon, ang posibilidad ng kanilang aplikasyon. sa Ukraine.
Isang grant na pang-edukasyon para sa kumperensya ay ibinigay ng Sanofi-Aventis, Boehringer-Ingelheim at Orion. Maikling pagsusuri ipinakita namin ang pinaka-kagiliw-giliw na mga talumpati sa atensyon ng aming mga mambabasa.
Ang miyembro ng board ng European Society of Cardiology, ang pinuno ng working group sa emergency cardiology ng Association of Cardiologists of Ukraine, ang pinuno ng resuscitation at intensive care department ng Institute of Cardiology na pinangalanang A.I. N.D. Strazhesko ng Academy of Medical Sciences ng Ukraine, Doctor of Medical Sciences, Propesor Oleksandr Nikolayevich Parkhomenko.
– Ang draft ng pambansang mga alituntunin para sa paggamot at pagsusuri, batay sa mga rekomendasyon ng European Society of Cardiology (ESC), ay kasalukuyang aktibong tinatalakay ng mga miyembro ng working group at inihahanda para sa paglalathala. Upang lapitan ang ganoong mahalagang dokumento na may buong responsibilidad, kinakailangan na maingat na pag-aralan ang mga rekomendasyon ng ESC, i-highlight ang mga pinaka-kaugnay na aspeto para sa Ukraine, at tukuyin ang mga gawain na makatotohanang magagawa sa ating mga kondisyon.
Ang mga alituntunin sa Europa para sa paggamot at pagsusuri ng talamak na HF ay naaprubahan noong Abril ngayong taon. Ayon sa dokumentong ito, ang talamak na HF ay itinuturing bilang isang kondisyon na nauugnay sa mabilis na pag-unlad ng mga sintomas at pagpapakita ng HF at sanhi ng kapansanan sa pag-andar ng puso kapwa nang walang nakaraang patolohiya at laban sa background ng patolohiya ng puso (cardiac dysfunction na nauugnay sa parehong systolic at diastolic disorder, cardiac arrhythmias , mga pagbabago sa pre- at afterload at iba pang mga dahilan). Ang kondisyong ito na nagbabanta sa buhay ay nangangailangan ng agarang paggamot. Gayunpaman, ang kahulugan na ito ay hindi ang pinakamahusay. Ang pagtatangkang pagsamahin ang lahat ng posibleng aspeto ng talamak na HF ay humantong sa ilang kalabuan at malabong terminolohiya. Tinutukoy ng mga alituntunin ng ESC ang mga uri na ito ng talamak na HF.
- Ang acute decompensated HF (bago o nabuo sa mga talamak na anyo ng HF) ay dahan-dahang umuunlad, medyo banayad, walang mga palatandaan ng cardiogenic shock, pulmonary edema, o hypertensive crisis.
- Ang hypertensive acute HF ay ipinakita sa pamamagitan ng mga sintomas ng cardiac dysfunction laban sa background ng mataas na presyon ng dugo, ngunit, bilang isang panuntunan, na may napanatili na systolic function ng puso at walang pulmonary edema.
- Ang isang mahalagang anyo ng talamak na HF ay pulmonary edema, ang diagnosis na nangangailangan ng pag-verify sa pamamagitan ng radiography. Ang pulmonary edema ay nauugnay sa malubhang pagkabalisa sindrom, rales sa baga, orthopnea, oxygen saturation mas mababa sa 90% bago ang paggamot.
- Ang pinaka-malubhang anyo ng talamak na HF ay cardiogenic shock, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang matalim na pagbaba sa cardiac output at, bilang isang resulta, tissue hypoperfusion. Ang mga palatandaan ng cardiogenic shock ay kilala: pagbaba ng presyon ng dugo sa ibaba 90 mm Hg. Art., rate ng puso - mas mababa sa 60 beats / min, diuresis - mas mababa sa 0.5 ml / kg / oras.
- Ang high cardiac output syndrome ay kadalasang nauugnay sa makabuluhang tachycardia (na may arrhythmias, thyrotoxicosis, anemia, Paget's syndrome, iatrogenic interventions). Ang isang tampok ng ganitong uri ng talamak na pagpalya ng puso ay "mainit" na mga tisyu sa paligid, mataas na tibok ng puso, at kung minsan ay mababang presyon ng dugo.
- Ang sindrom ng right ventricular failure ay ipinakikita ng mababang cardiac output, mataas na presyon sa jugular vein, pagpapalaki ng atay, arterial hypotension.
Sa Europa, 40% ng mga pasyente na naospital para sa talamak na HF ay na-admit sa ospital dahil sa dyspnea, ang pangunahing reklamo ng mga pasyente. Sa mga pagpapakita ng talamak na pagkabigo sa puso, ang pangalawang lugar ay ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa puso (paglala ng igsi ng paghinga, edema, kahinaan, atbp.). Dapat pansinin na maraming mga pasyente ang naospital sa background ng matatag na pagpalya ng puso, na may isang bahagi ng pagbuga ng higit sa 40%. Samakatuwid, sa diagnosis ng talamak na HF, imposibleng tumuon lamang sa mga karaniwang pag-aaral, kinakailangan na aktibong hanapin ang sanhi ng kondisyon ng pasyente, kahit na sa kawalan ng mga halatang palatandaan ng cardiac dysfunction.
Ang diagnosis ng talamak na HF ay batay sa mga sintomas at klinikal na pagsusuri ng pasyente, isang mahalagang papel ang ginampanan ng ECG, x-ray, mga pagsusuri sa dugo para sa mga biological marker, Doppler echocardiography. Ang mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo ay nagiging lalong mahalaga sa pagsusuri ng mga sakit sa puso. Kaya, sa lahat ng mga pasyente na naospital na may talamak na HF, tiyak na inirerekomenda na gawin ang isang kumpletong bilang ng dugo, matukoy ang bilang ng mga platelet, glucose sa dugo, urea, creatinine at electrolytes, CRP, D-dimer, troponins. Isinasaalang-alang ang malawakang pag-aampon ng plasma natriuretic peptide assay sa talamak na HF, na kadalasang ipinakikita ng dyspnea. Sa malubhang cardiac dysfunction, pati na rin sa kasabay na diabetes mellitus, mahalagang bigyang-pansin ang mga arterial blood gas indicator, sa isang seryosong kondisyon at laban sa background ng pagkuha ng anticoagulants - sa INR (international normalized thromboplastin time ratio).
Ang mga pangunahing prinsipyo para sa paggamot ng talamak na HF ay ang mga sumusunod.
- Pagbibigay ng bentilasyon at oxygenation.
- Medikal na paggamot:
- morphine at ang mga analogue nito na may matinding pagwawalang-kilos sa sirkulasyon ng baga;
- antithrombotic therapy para sa ACS at atrial fibrillation;
- vasodilators upang labanan ang hypoperfusion ng peripheral tissues (nitrates, sodium nitroprusside, nesiretide - recombinant human natriuretic peptide, calcium antagonists);
- Mga inhibitor ng ACE;
- loop diuretics;
- β-blockers;
- inotropic na gamot (dopamine, dobutamine, phosphodiesterase inhibitors, levosimendan, epinephrine, norepinephrine, cardiac glycosides).
- Ang paggamot sa kirurhiko ay bihirang ipinahiwatig (halimbawa, na may postinfarction rupture ng interventricular septum, acute mitral regurgitation).
- Paggamit ng mga mekanikal na pantulong na aparato (intra-aortic balloon counterpulsation) o paglipat ng puso.
Ang mga pasyente na may talamak na HF ay maaaring tumugon nang maayos sa paggamot, depende sa sanhi ng HF. Ngunit kahit na sa mga kasong ito, kailangan nila ng pangmatagalang paggamot at pagmamasid ng mga espesyalista.
Ang pulong na nakatuon sa ACS ay binuksan ng Pinuno ng Kagawaran ng Myocardial Infarction at Rehabilitation Treatment ng Institute of Cardiology na pinangalanang A.I. N.D. Strazhesko ng Academy of Medical Sciences ng Ukraine, Doctor of Medical Sciences, Propesor Valentin Alexandrovich Shumakov, na nagsalita tungkol sa mga kontemporaryong isyu at mga prospect para sa diagnosis at paggamot ng ACS nang walang ST segment elevation.
– Sa 2 milyong mga pasyente sa USA na may klinika ng ACS, ang mga palatandaan ng ECG ng talamak na pinsala sa myocardial ay nakita: sa 600,000 na may ST segment elevation; ang natitira - nang wala ito. Ang panganib ng pagkakaroon ng ACS ay tumataas sa edad: tulad ng ipinakita ni S. Kulkarni et al. (ACC, 2003, CRUSADE Presentation), sa mga taong mahigit sa 75 taong gulang, ang panganib ng kamatayan, myocardial infarction (MI), at HF ay tumataas nang husto. Ang pinakamahalaga ay ang pagkakaroon ng diabetes mellitus, kung saan tumataas din ang panganib ng ACS, tulad ng ipinakita sa parehong pag-aaral.
Ang terminong "acute coronary syndrome" ay kinabibilangan ng:
- hindi matatag na angina at non-Q-MI;
- Q-IM;
- biglaang pagkamatay ng puso;
- talamak na ischemic na komplikasyon ng angioplasty, stenting, iba pang mga interbensyon sa coronary arteries.
AT mga nakaraang taon Ang pag-unawa sa pathogenesis ng ACS ay sumailalim sa isang bilang ng mga pagbabago, lalo na, maraming pansin ang binayaran sa mga kadahilanan ng systemic at lokal na pamamaga, na nag-aambag sa destabilization ng atheromatous plaques. Ang pagbuo nito, pagkalagot at pagguho, kasunod na trombosis, vasoconstriction ay humantong sa ischemia, pinsala, nekrosis ng mga cardiocytes at, bilang isang resulta, sa myocardial dysfunction. Ang mga posibleng sanhi ng systemic na pamamaga na nag-aambag sa destabilization ng isang atheromatous plaque ay maaaring oxidative stress (irradiation, psycho-emotional at physical overload, diet errors), hemodynamic stresses, exposure sa infectious factors, kabilang ang exacerbation ng chronic inflammatory disease, systemic immune at mga reaksiyong alerdyi. Ang pag-activate ng pamamaga ng vascular wall sa pamamagitan ng oxidized LDL ay nangyayari sa pakikilahok ng activated resident (mast) at paglipat ng mga nagpapaalab na selula ng dugo, na may pagpapalabas ng mga proteolytic enzymes (metaloproteases), mga libreng radical, apoptosis at nekrosis ng mga elemento ng cellular na plake. Sa hinaharap, ang isang hematoma ay nabuo sa loob ng plaka, ang laki nito ay mabilis na tumataas, at ang antas ng stenosis ng daluyan ay tumataas nang naaayon. Sa huli, ang connective tissue matrix at plaque cover ay nawasak sa pagbuo ng lokal na trombosis.
Alinsunod sa mga bagong pananaw sa pathophysiology ng ACS, higit na pansin ang binabayaran sa mga kadahilanan ng systemic na pamamaga sa pagsusuri at paggamot ng patolohiya na ito. Kaya, sa pagsusuri ng ACS, ang C-reactive na protina at fibrinogen ay kasalukuyang itinuturing na mahahalagang diagnostic marker sa IHD, dahil ang halaga ng mga tagapagpahiwatig na ito ay nauugnay sa dami ng namamatay sa hindi matatag na IHD (Lindahl et al., 2000).
Noong 2002, ang ESC ay nagpatibay ng isang algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may pinaghihinalaang ACS, ayon sa kung saan, pagkatapos ng klinikal na hinala ng ACS, isang regular na pisikal na pagsusuri, pagsubaybay sa ECG, at mga pagsusuri sa dugo ay dapat isagawa. Kung ang isang pasyente ay may patuloy na pagtaas ng ST, ipinapahiwatig ang thrombolysis o intravascular intervention. Sa kawalan ng patuloy na pagtaas ng ST, ang mga pasyente ay inireseta ng heparin (mababang molekular na timbang o unfractionated), aspirin, clopidogrel, β-blockers, nitrates, at ang antas ng panganib ng pasyente ay nalutas. Kung ang pasyente ay nasa mataas na panganib, dapat siyang inireseta ng mga glycoprotein receptor blocker at magsagawa ng coronary ventriculography. Sa hinaharap, batay sa mga klinikal at angiographic na kinakailangan, ang intravascular intervention, coronary artery bypass grafting (CABG) ay isasagawa, o ang paggamot sa droga ay ipagpapatuloy. Sa mga pasyente na may mababang panganib, ang antas ng troponin sa dugo ay muling tinutukoy, at kung ang resulta ng pagsusulit na ito ay dalawang beses na negatibo, ang tanong ng karagdagang mga taktika sa paggamot ay napagpasyahan, kung hindi, ang pasyente ay ginagamot sa eksaktong parehong paraan. bilang mga pasyente sa high-risk group.
Kaya, ang isa sa pinakamahalagang hakbang na tumutukoy sa mga taktika ng paggamot sa isang pasyente ay ang pagtukoy sa antas ng panganib. Ang pagsusuri sa ECG ay tila ang pinakamadaling paraan upang masuri ang panganib (ang mga pasyente na may depresyon o ST elevation, gayundin ang mga may mas mataas na ST elevation, ay nasa pinakamalaking panganib); tumataas din ang antas ng panganib depende sa dalas ng mga yugto ng ischemic. Ang Troponin ay isang epektibong marker ng mas mataas na panganib sa ACS. Kasama rin sa pangkat na may mataas na peligro ang mga pasyente na may maagang postinfarction na hindi matatag na angina pectoris, na may hindi matatag na hemodynamics sa panahon ng pagmamasid, na may malubhang arrhythmias (paulit-ulit na mga yugto ng ventricular tachycardia, ventricular fibrillation), diabetes mellitus, pati na rin sa mga ECG graphics na hindi gumagawa. posibleng masuri ang mga pagbabago sa segment ng ST. Kasama sa low-risk na grupo ang mga pasyenteng walang paulit-ulit na yugto ng pananakit dibdib sa follow-up, nang walang ST depression o ST elevation, ngunit may T-wave inversion, flat T-waves, o normal na ECG, na walang troponin elevation o iba pang biochemical marker.
Ang pamamahala ng mga pasyenteng may mataas na panganib ay ang mga sumusunod. Sa panahon ng paghahanda para sa angiography, kinakailangan upang mangasiwa ng isang mababang molekular na timbang na heparin (enoxaparin), pati na rin ang isang GP IIb / IIIa receptor blocker, ang pagkilos na tumatagal ng 12 (absiximab) o 24 (tirofiban, eptifibatide) na oras sa kaso ng angioplasty. Kung ang pasyente ay ipinahiwatig para sa RSI, makatwirang magreseta ng clopidogrel, ngunit kung ang CABG ay binalak, ang clopidogrel ay dapat ihinto 5 araw bago ang iminungkahing operasyon.
Ang mga pakinabang ng low molecular weight heparins (LMWH) ay matagal nang pinahahalagahan ng mga manggagamot ng lahat ng mga specialty. Ang mga ito ay nakikilala sa pamamagitan ng isang makabuluhang mas mahusay na predictability ng antithrombotic effect kumpara sa maginoo heparin dahil sa kakulangan ng pagbubuklod sa mga protina ng plasma at endotheliocyte membranes. Alinsunod dito, ang LMWH therapy ay hindi nangangailangan ng gayong maingat na indibidwal na pagsubaybay sa laboratoryo. Ang mga LMWH ay may mataas na bioavailability (hanggang sa 90% pagkatapos ng malalim na subcutaneous injection), na nagpapahintulot sa kanila na ibigay sa ilalim ng balat hindi lamang para sa prophylactic kundi pati na rin para sa mga therapeutic na layunin, pati na rin ang mas mahabang antithrombotic na aktibidad (half-life ay higit sa 4.5 na oras pagkatapos ng intravenous administration. kumpara sa 50 -60 minuto para sa conventional heparin) na may appointment ng 1-2 beses sa isang araw.
Sa pag-aaral ng ESSENCE (M. Cohen et al., 1997; S.G. Goodman et al., 2000), kapag pinag-aaralan ang epekto ng LMWH enoxaparin sa triple end point (kamatayan, acute MI, refractory angina), ang panganib ng isa sa ang mga kaganapan sa pangkat ng enoxaparin ay makabuluhang mas mababa sa ika-14 na araw, at ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga pasyente sa mga pangkat ng enoxaparin at placebo ay nanatili sa ika-30 araw. Ayon sa ilang mga ulat, ang mataas na kahusayan ng enoxaparin ay nagpapatuloy kahit na pagkatapos ng isang taon (Fox KAA. Heart, 1998).
Kaya, ang enoxaparin, ayon sa multicenter, randomized, placebo-controlled na mga pagsubok, ay ang tanging LMWH na napatunayang mas epektibo kaysa unfractionated heparin.
Ang pag-aaral ng ARMADA, isang randomized na paghahambing ng epekto ng enoxaparin, dalteparin, at unfractionated heparin sa mga marker ng cell activation sa mga pasyente na may ACS na walang ST segment elevation, ay nagpakita na ang enoxaparin lamang ang may positibong epekto sa dynamics ng lahat ng tatlong marker. Kahit na ang disenyo ng pag-aaral ay hindi inihambing ang mga parameter ng klinikal na efficacy, ang saklaw ng kamatayan, reinfarction, at paulit-ulit na ischemia ay mas mababa sa enoxaparin group (13%) kaysa sa dalteparin (18.8%) at heparin (27.7%) na mga grupo.
Ang coronary angiography ay dapat na planuhin nang maaga hangga't maaari sa kawalan ng hindi nararapat na pangangailangan ng madaliang pagkilos. Tanging sa isang medyo maliit na grupo ng mga pasyente ang coronary angiography ay dapat isagawa sa loob ng unang oras: na may malubhang prolonged ischemia, malubhang arrhythmias, hemodynamic instability. Sa ibang mga kaso, ang pamamaraan na ito ay ginagawa sa loob ng 48 oras o sa panahon ng ospital. Sa pagkakaroon ng mga sugat, ang anatomya na nagbibigay-daan para sa myocardial revascularization, pagkatapos ng masusing pagtatasa ng pagkalat at iba pang mga katangian ng pinsala, ang isyu ng karagdagang mga taktika sa paggamot ay napagpasyahan.
Ang pamamahala sa mga pasyenteng mababa ang panganib ay binubuo ng mga oral na gamot tulad ng aspirin, clopidogrel (naglo-load ng dosis ng clopidogrel 300 mg, pagkatapos ay 75 mg araw-araw), β-blockers, posibleng mga nitrates, at calcium antagonist. Sa grupong ito ng mga pasyente, inirerekumenda na simulan ang pangalawang hakbang sa pag-iwas, at itigil ang paggamot sa LMWH, kung sa pagtatapos ng panahon ng pagmamasid ay walang mga pagbabago sa ECG, at ang pangalawang magkakasunod na pagsusuri ay hindi nagpahayag ng pagtaas sa aktibidad ng troponin.
Ang pangmatagalang pamamahala ng mga pasyente na sumailalim sa ACS ay dapat magsama ng ilang mga hakbang:
- agresibong pagbabago ng mga kadahilanan ng panganib;
- aspirin sa isang dosis ng 75-150 mg; Bilang karagdagan, isinasaalang-alang ang mga resulta ng pag-aaral ng CURE, ang appointment ng clopidogrel (Plavix) sa isang dosis na 75 mg ay ipinahiwatig para sa hindi bababa sa 9 na buwan, mas mabuti 12 buwan (sa kasong ito, ang dosis ng aspirin ay dapat bawasan sa 75-100 mg);
- Ang mga β-blocker ay nagpapabuti ng pagbabala sa mga pasyente ng post-MI;
- lipid-lowering therapy (HMG-CoA reductase inhibitors ay makabuluhang binabawasan ang dami ng namamatay at ang posibilidad ng coronary events, habang hindi lamang ang regression ng atherosclerotic process ay nangyayari, ngunit una sa lahat, ang pag-deactivate ng inflamed plaque, regression ng endothelial dysfunction, at pagbaba ng ang aktibidad ng prothrombotic factor);
- Ang mga inhibitor ng ACE ay maaaring gumanap ng isang independiyenteng papel sa pangalawang pag-iwas sa mga coronary syndromes (SOLVD, 1991; SAVE, 1992; HOPE, 2000), ang pagkilos nito ay maaaring nauugnay din sa pag-stabilize ng atherosclerotic plaque.
Maghanap mabisang pamamaraan nagpapatuloy ang paggamot at pag-iwas sa mga kaganapan sa coronary. Sa partikular, ang mga kagiliw-giliw na resulta ay nakuha mula sa pag-aaral sa epekto ng pagbabakuna ng trangkaso sa MI (FLUVACS). Ang pag-aaral ay nagpakita ng isang positibong epekto - isang pagbabago sa immune response sa pagsalakay ng influenza virus na may kaugnayan sa destabilization ng coronary artery disease. Ang insidente ng CVD ay pinag-aralan din sa mga taong nakarehistro sa tatlong kompanya ng seguro sa Minneapolis - 140,055 noong 1998-1999 season. at 146,328 noong 1999-2000 season. sa parehong oras, humigit-kumulang kalahati ng mga nasuri na tao ay nabakunahan. Ang mga resulta ng paghahambing ay nagpakita ng isang makabuluhang makabuluhang pagbaba sa saklaw (sa mga tuntunin ng dalas ng mga ospital) sa mga nabakunahang indibidwal (K.L. Nichol, J. Nordin, J. Mullooly et al., 2003). May katibayan na ang pagdaragdag ng red wine sa tradisyunal na paggamot ng mga pasyente na may ACS ay nagpapataas ng antioxidant capacity ng dugo at makabuluhang nagpapabuti ng endothelial function (E. Guarda, I. Godoy, R. Foncea, D. Perez, C. Romero, R. Venegas, F. Leighton, Catholic University of Chile, Santiago, Chile).
Ang problema ng ACS na may ST elevation ay na-highlight sa kanyang ulat ng Kaukulang Miyembro ng Academy of Medical Sciences ng Ukraine, Chief Cardiologist ng Ministry of Health ng Ukraine, Head ng Department of Hospital Therapy No. 1 ng National Medical University. A.A. Bogomolets, doktor ng medikal na agham, propesor Ekaterina Nikolaevna Amosova.
– Nais ng bawat doktor sa Ukraine na gamutin ang kanyang mga pasyente ayon sa pinaka-napapanahong mga rekomendasyon sa Europa. Kasabay nito, ang kakilala sa mga rekomendasyong ito ay nagdudulot ng ilang kawalang-kasiyahan sa mga domestic na doktor, dahil sa aming pagsasanay mahirap sundin ang mga pamantayan ng paggamot sa Europa dahil sa maraming mga problema sa pananalapi at organisasyon. Samakatuwid, ngayon, kapag imposibleng makamit ang mga pamantayang pinagtibay sa maunlad na bansa mundo, ang mga Ukrainian na doktor ay dapat matukoy para sa kanilang sarili ang ginintuang ibig sabihin - isang makatwirang kompromiso sa pagitan ng mga kinakailangan ng mga internasyonal na eksperto at ang mga katotohanan ng ating bansa.
Una sa lahat, dapat nating malaman ang mga limitasyon ng thrombolytic therapy sa mga pasyente na may ACS. Ang reperfusion sa antas ng tissue ay lubos na nakasalalay sa kadahilanan ng oras. Ang mga seryosong problema ng thrombolytic therapy ay nananatiling retrombosis, reocclusion, natitirang thrombosis at stenosis ng coronary artery, microembolization ng distal bed, ang phenomenon ng no-reflow na may "open" coronary artery, at mga komplikasyon sa anyo ng intracranial bleeding.
Sa kasalukuyan, ang pagiging epektibo ng thrombolytic therapy ay klinikal na tinutukoy ng isang makabuluhang pagbawas o pagkawala ng sakit sa isang pasyente, na may layunin na pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente, mga positibong uso sa ECG. Halos walang tumatalakay sa eksaktong pagpapasiya kung gaano kabuo ang reperfusion, bagaman ito ay isang napakahalagang isyu sa pagtatasa ng antas ng panganib ng pasyente, na tumutukoy sa timing ng paglabas ng pasyente mula sa ospital, referral sa coronary angiography at iba pang mga aspeto ng pangangalaga. Nais kong bigyang-diin na ang isang simpleng tagapagpahiwatig - ang dynamics ng ST segment 60-180 minuto pagkatapos ng pagbubukas ng coronary artery - ay isang medyo tumpak na pamantayan para sa pagiging epektibo ng reperfusion. Ang pagtatasa ng ST dynamics ay napaka-simple, salamat kung saan mauunawaan ng doktor kung gaano naging epektibo ang kanyang reperfusion therapeutic measures.
Ang isang bagong thrombolytic, tenecteplase, ay lumitaw kamakailan sa Ukraine. Ang mga pakinabang nito ay halata: ang gamot ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na pagtitiyak ng fibrin at isang pagtaas ng kalahating buhay sa plasma ng dugo, na nagpapahintulot sa tenecteplase na maibigay bilang isang bolus, na nagsisimula sa thrombolysis kahit na sa yugto ng prehospital. Bilang karagdagan, ang tenecteplase ay lumalaban sa uri 1 plasminogen activator inhibitors. Kung ikukumpara sa streptokinase, ang pagpapakilala ng tenecteplase ay nagbibigay-daan sa 80% ng mga kaso upang makamit ang patency ng coronary artery nang mas madalas, na nagsisiguro ng isang mas mataas na klinikal na bisa. Ngunit paano talaga ipinapakita ng mga benepisyong ito ang kanilang mga sarili kaugnay sa pagganap ng klinikal? Tulad ng ipinakita ng maraming klinikal na pag-aaral (GUSTO-I, 1993; INJECT, 1995; GUSTO-III, 1997; ASSENT-2, 1999; Sa TIME-2, 2000), ang mga thrombolytic na gamot ng pangkat ng tissue plasminogen activators ay may napakalimitadong pagtaas sa clinical efficacy, at ang lahat ng kanilang mga pakinabang ay higit sa lahat sa kaginhawahan ng pangangasiwa at ilang pagbawas sa dalas ng malubhang komplikasyon ng therapy (intracranial bleeding).
Kaya, hanggang ngayon, ang pagpapabuti ng pagiging epektibo ng reperfusion therapy ay binubuo sa pagpapabuti ng adjuvant antithrombin therapy, na naglalayong pigilan ang maaga at huli na rethrombosis, bawasan ang dalas ng microembolization ng mga vessel sa distal bed, at pagtaas ng pagkakumpleto ng tissue perfusion. Kasama sa mga adjuvant na gamot ang LMWH (enoxaparin), hindi direktang anticoagulants, at mga antiplatelet na gamot.
Hanggang kamakailan, ang adjuvant therapy ay nakatuon sa dalawang lugar: ang pagpapalit ng unfractionated na heparin sa LMWH at ang paggamit ng mga potent glycoprotein receptor blocker upang ligtas na pagsamahin sa kalahati ng dosis ng thrombolytics. Ang mga bagong referral na ito ay nagresulta sa ilang mga endpoint na benepisyo (re-infarctions, mortality), ngunit sa kasamaang-palad, ang paggamit ng absiximab ay naiugnay sa isang makabuluhang pagtaas sa malaking pagdurugo. Samakatuwid, ang mga inhibitor ng glycoprotein receptor ay hindi kasama sa mga rekomendasyong European at American para sa thrombolytic therapy.
Ang pagbawas sa dalas ng mga relapses ay maaaring makamit sa tulong ng mga bagong regimen ng maintenance therapy - isa sa mga pinaka-promising ay ang regimen na may pagsasama ng enoxaparin. Gayunpaman, kahit na sa pamamaraang ito, ang isang masamang epekto ay nabanggit - isang pagtaas sa dalas ng mapanganib na pagdurugo sa pangkat ng mga pasyente na mas matanda sa 75 taon. Batay dito, sa mga rekomendasyong Amerikano (2004) ang paggamit ng enoxaparin ay mas pinigilan kaysa sa mga European. Hindi inirerekomenda ng mga eksperto sa Amerika na magreseta ng gamot sa mga pasyente sa pangkat ng edad na ito. Isinasaalang-alang ito, ang protocol ng malaking pag-aaral ng ExTRACT-TIMI-25, kung saan nakikilahok din ang Ukraine, ay binago - para sa mga pasyente na higit sa 75 taong gulang, ang bolus ng enoxaparin ay hindi kasama, at ang dosis ng gamot ay nabawasan sa 0.75 mg / kg 2 beses sa isang araw (sa ibang mga kaso - 1 mg / kg). Ang pag-aaral na ito ay dapat magbigay ng isang tiyak na sagot sa tanong ng comparative efficacy ng enoxaparin at unfractionated heparin sa thrombolysis. Inaasahan na ang mga resulta ng pag-aaral ay magiging pangunahing sa bagong edisyon ng mga rekomendasyon para sa paggamit ng LMWH bilang pantulong na paggamot para sa reperfusion therapy.
Ang parehong mga eksperto sa Europa at Amerikano ay binibigyang pansin ang antiplatelet therapy. Ang CLARITY-TIMI-28 na pag-aaral, na nagtapos sa taong ito, ay kinumpirma ang halaga ng paggamit ng clopidogrel bilang karagdagan sa aspirin sa ST-elevation ACS, na dati nang malawakang ginamit sa empiriko, nang walang baseng ebidensya. Kinumpirma ng pag-aaral na ang pagdaragdag ng clopidogrel sa regimen ng paggamot ay nagpapabuti ng coronary patency sa panahon ng reperfusion, binabawasan ang saklaw ng pag-ulit ng myocardial infarction, kahit na hindi posible na makakuha ng pagkakaiba sa dami ng namamatay dahil sa maliit na bilang ng mga pasyente. Bukod dito, ang epekto na ito ay pareho at hindi nakasalalay sa kasarian, edad, lokalisasyon ng infarction, ginamit na thrombolytics at heparins. Ang mga benepisyo ay nabanggit hindi lamang may kaugnayan sa revascularization, ngunit din na may kaugnayan sa reperfusion sa antas ng tissue, na mas mahalaga para sa kaligtasan ng pasyente. Sa napakalakas na antithrombin therapy, ang mga tagapagpahiwatig ng kaligtasan ay napakahalaga: tulad ng nangyari, ang paggamit ng clopidogrel ay hindi nadagdagan ang dalas ng matinding pagdurugo ng intracranial, bagaman ang dalas ng hindi matinding pagdurugo ay tumaas nang bahagya.
Isang kawili-wiling pag-aaral ang isinagawa sa China (COMMIT/CSS-2, 2005), na kinabibilangan ng humigit-kumulang 46,000 mga pasyente na may talamak na MI na tumatagal ng hanggang 24 na oras, hindi alintana kung nakatanggap sila ng thrombolytic therapy o hindi (ang ibig sabihin ng oras ng randomization ay 10 oras). Bilang resulta, ang pag-aaral na ito ay nagsiwalat ng mga makabuluhang pagkakaiba sa dami ng namamatay: sa paggamit ng clopidogrel sa regimen ng therapy, ang dami ng namamatay ay makabuluhang nabawasan. Ang matinding pagdurugo sa kasong ito, tulad ng sa nakaraang pag-aaral, ay hindi tumaas ang dalas nito.
Kaya, ang pagtindi ng antiplatelet therapy sa pamamagitan ng paggamit ng clopidogrel ay nagbubukas ng ilang mga hamon para sa emergency cardiology. karagdagang mga tampok sa pagpapabuti ng klinikal na bisa ng reperfusion therapy. Samakatuwid, ang mga domestic cardiologist ay naglalayon na itaas ang isyu ng pagsasama ng clopidogrel sa mga pambansang alituntunin para sa paggamot ng MI. Sa kasalukuyan, ang Ministri ng Kalusugan ng Ukraine ay bumubuo ng isang pambansang programa sa CVD, na, sa partikular, ay binalak na isama ang maraming mga modernong gamot at mga regimen sa paggamot. Kaya, ang mga pasyenteng Ukrainian ay maaaring umasa para sa mas makabuluhang pagpopondo ng estado para sa emerhensiyang kardyolohiya kaysa dati, kasama ang posibleng pagkakaloob ng mga napakabisang gamot tulad ng clopidogrel. Walang alinlangan, ang pagpapabuti ng sistema ng organisasyon, na magpapabilis sa pagsisimula ng paggamot, ay napakahalaga sa pagpapabuti ng pangangalagang medikal sa emergency cardiology.
Ang mga kagiliw-giliw na presentasyon ay ginawa sa pulong na nakatuon sa mga arrhythmia ng puso sa pagsasagawa ng emergency cardiology. Kaya, ang pinuno ng departamento ng cardiac arrhythmias ng Institute of Cardiology na pinangalanan. N.D. Strazhesko ng Academy of Medical Sciences ng Ukraine, Doctor of Medical Sciences, Propesor Oleg Sergeevich Sychev sa kanyang ulat ay hinawakan ang problema ng syncope (SS).
- Dahil sa pagkakaiba-iba posibleng dahilan Madalas mahirap matukoy ng SS ang pinagbabatayan na sakit. Ang mga eksperto sa ESC ay nag-aalok ng isang espesyal na programa sa pagsusuri para sa mga naturang pasyente. Ang differential diagnosis ay higit sa lahat batay sa mga pagkakaiba sa pagitan ng kurso ng pagkahimatay: ang mga tampok ng pre- at post-syncope states, ang tagal ng pagkawala ng malay. Ang neurogenic syncope ay madalas na nangyayari pagkatapos ng isang biglaang hindi kasiya-siyang paningin, tunog o amoy, sa loob ng isang oras pagkatapos kumain, na sinamahan ng pagduduwal, pagsusuka. Ang Vasovagal syncope ay sanhi ng stress, matinding pananakit, matagal na pagtayo sa isang tuwid na posisyon (sa atensyon o sa mga masikip na silid). Ang carotid sinus syndrome ay isang karaniwang sanhi ng syncope sa mga lalaking higit sa 60 taong gulang, at ang diagnostic test sa kasong ito ay carotid sinus massage. Maaaring mairehistro ang orthostatic syncope sa pagkakaroon ng dokumentadong orthostatic hypotension (pagbaba ng systolic blood pressure ng 20 mm Hg o kapag ang presyon ng dugo ay mas mababa sa 90 mm Hg) kasabay ng isang syncopal o pre-syncope state. Ang syncope ng arrhythmogenic genesis ay maaaring may iba't ibang pinagmulan - dahil sa tachycardia, bradycardia, blockade. Samakatuwid, para sa differential diagnosis ng syncope, ang isang ECG ay kinakailangan: arrhythmogenic syncope ay nasuri sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng bradycardia (sa ibaba 40 beats / min), paulit-ulit na sinoatrial blockades na may mga pause ng higit sa 3 segundo, atrioventricular blockade II ( Mobitz II) o III degree, pagbabago ng blockades ng kaliwa at kanang binti bundle ng Kanyang, paroxysmal supraventricular tachycardia, ventricular tachycardia, disturbances sa trabaho ng isang artipisyal na pacemaker na may pagkakaroon ng mga pag-pause. Ang syncope dahil sa organic na patolohiya ng puso at mga daluyan ng dugo ay natutukoy sa pamamagitan ng pagtukoy sa pinagbabatayan na sakit, na maaaring magpakita mismo sa clinically at electrophysiologically - ECG madalas na may malubhang cardiac pathology ay nagpapakita ng isang malawak na QRS complex (> 0.12 segundo), may kapansanan sa pagpapadaloy ng AV, sinus bradycardia (< 50) или синоатриальные паузы, удлиненный интервал QT.
Ang paggamot sa SS ng neurogenic na pinagmulan ay nagsasangkot ng pag-iwas sa mga mekanismo ng pag-trigger para sa pagbuo ng syncope; pagbabago o pagkansela ng mga gamot (mga gamot na antihypertensive), kung ang mga ito ay nakakapukaw na kadahilanan; sa kaso ng cardiodepressive o mixed carotid sinus syndrome, inirerekumenda ang pagtatanim ng isang pacemaker (sa kaso ng higit sa 5 yugto ng syncope sa buong taon, sa kaso ng mga pinsala o aksidente na dulot ng syncope, sa mga pasyente na higit sa 40 taong gulang). Para sa mga pasyente na may vasovagal genesis ng SS, ang pagsasanay na may pagbabago sa posisyon ng katawan ay ipinahiwatig.
Ang syncope dahil sa orthostatic hypotension ay karaniwang nangangailangan ng pagbabago ng gamot (karaniwan ay mga antihypertensive na gamot).
Sa arrhythmogenic SS, ang paggamot na may mga antiarrhythmic na gamot ay kinakailangan. Sa maraming kaso, inirerekomenda ang pagtatanim ng cardioverter. Mga pahiwatig para sa pacing: madalas na paulit-ulit na syncope ng cardioinhibitory type, refractory sa drug therapy at makabuluhang binabawasan ang kalidad ng buhay ng mga pasyente.
Ang isa sa mga pinaka-kaugnay na supraventricular arrhythmias ay atrial fibrillation. Ang arrhythmia na ito ay higit sa doble ang panganib ng kabuuang at pagkamatay ng puso. Kabilang sa mga masamang kahihinatnan ng atrial fibrillation, ang isa sa mga pinaka-mapanganib ay ang mataas na posibilidad ng mga komplikasyon ng thromboembolic. Ayon sa mga rekomendasyon ng mga eksperto sa Europa at Amerikano, ang mga madiskarteng layunin sa mga pasyente na may paroxysmal atrial fibrillation ay ang pagpapanumbalik ng sinus ritmo at pagpapanatili nito sa tulong ng mga antiarrhythmic na gamot. Sa isang matatag na anyo, posible na maibalik ang sinus ritmo sa tulong ng cardioversion o gamot, at upang pabagalin ang rate ng puso na may sabay-sabay na anticoagulant therapy. Ang permanenteng anyo ng atrial fibrillation ay nagsasangkot ng pagpapanatili ng fibrillation, kontrol ng ventricular response sa paggamit ng sapat na anticoagulant therapy, samakatuwid, sa atrial fibrillation, ang antiplatelet therapy ay napakahalaga, ang mga pamantayan kung saan ay naging aspirin at Plavix, pati na rin ang anticoagulant therapy - ang piniling gamot ay kadalasang LMWH Clexane. Ang pagpili ng pinakamainam na paggamot para sa atrial fibrillation ay depende sa structural lesion ng puso, ang estado ng hemodynamics, rate ng puso, ang panganib ng thromboembolism at iba pang mga kadahilanan.
Ang syncope na nauugnay sa mababang cardiac output ay dahil sa mga nakahahadlang na sakit ng puso at mga daluyan, kaya ang paggamot sa mga CV na ito ay tinutukoy ng pinagbabatayan na sakit.
Kaya, ang SS ay maaaring mga palatandaan ng isang malaking bilang ng iba't ibang mga sakit, kabilang ang mga lubhang mapanganib. Ang kanilang napapanahong pagsusuri, ang wastong iniresetang paggamot ay hindi lamang makabuluhang mapabuti ang kalidad ng buhay ng pasyente, ngunit mapabuti din ang karagdagang pagbabala.
Ang malubhang ventricular arrhythmias at post-resuscitation syndrome (PSS) ay tinalakay ng isang empleyado ng Department of Resuscitation and Intensive Care ng Institute of Cardiology na pinangalanan sa N.N. N.D. Strazhesko ng Academy of Medical Sciences ng Ukraine, Doctor of Medical Sciences Oleg Igorevich Irkin.
- Ang kawalang-tatag ng elektrikal ng myocardium ay sumasalamin sa kahinaan nito sa pag-unlad nagbabanta sa buhay arrhythmias (ventricular fibrillation at persistent ventricular tachycardia) kapag nag-aaplay ng threshold force extrastimuli (B. Lown, 1984). Ang mga bahagi ng electrical instability ay natukoy noong 1987 ni P. Coumel:
- arrhythmogenic substrate (patuloy, hindi matatag);
- kagalit-galit na mga kadahilanan (electrolyte imbalance, catecholaminemia, droga);
- mga nag-trigger (ventricular extrasystole, myocardial ischemia).
Ipinapakita ng mga pag-aaral ng electrophysiological na ang mga de-koryenteng myocardial instability ay sinusunod sa mga pasyente na may SS pagkatapos ng myocardial infarction, kaya ang mga practitioner ay nahaharap sa isang mahalagang problema - upang mabawasan ang panganib ng kamatayan ng mga pasyente dahil sa electrical myocardial instability.
Noong 1993, ipinakita ni K. Teo (JAMA) ang preventive effect ng iba't ibang antiarrhythmic na gamot sa MI. Halos lahat ng klase ng mga antiarrhythmic na gamot na malawakang ginagamit sa klinikal na kasanayan ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan sa mga pasyente. Ang pagbubukod sa mga ito ay mga b-blocker, pati na rin ang amiodarone. Sa parehong taon, inilathala nina Held at Yusuf ang mga resulta ng isang pag-aaral na nagsisiyasat sa epekto ng pangmatagalang paggamit ng β-blockers pagkatapos ng talamak na MI sa posibleng panganib pagkamatay ng mga pasyente. Lumalabas na ang mga b-blocker kumpara sa placebo ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng lahat ng pagkamatay ng 23%, biglaang pagkamatay ng 32%, at iba pang pagkamatay ng 5%.
Ang mga pag-aaral sa epekto ng iba pang mga antiarrhythmic na gamot sa panganib ng kamatayan at coronary na mga kaganapan sa mga pasyente ay hindi humantong sa nakaaaliw na mga resulta. Ang Encainide/flecainide (class I) sa pag-aaral ng CAST-1 (Echt et al., 1991) ay nagpakita ng pagbawas sa bilang ng mga pasyente na walang coronary event kumpara sa placebo. Ang mga katulad na resulta ay nakuha sa pag-aaral ng d-sotalol (class III) noong 1996 (SWORD, Waldo et al.), nang ang kabuuang dami ng namamatay, cardiac at arrhythmic mortality ay makabuluhang mas mababa sa placebo group. Sa pag-aaral ng DIAMOND-MI (Kober et al., 2000), ang dofetilide ay nagpakita ng isang hindi makabuluhang pagbawas sa kabuuang, cardiac, at arrhythmic mortality, habang bahagyang tumataas ang saklaw ng HF kumpara sa placebo.
Isang kawili-wiling pag-aaral ng SSSD (Spanish Study on Sudden Death) na may follow-up na 2.8 taon kumpara sa dalawang magkaibang antiarrhythmic na gamot. Kasama sa pag-aaral ang 368 mga pasyente na may kasaysayan ng myocardial infarction, mababang LV ejection fraction at kumplikadong ventricular extrasystoles. Ang Therapy ay isinagawa kasama ang amiodarone sa isang grupo at metoprolol sa isa pa. Ang mga resulta ay nagpakita na sa pangkat ng amiodarone, ang arrhythmic mortality ay makabuluhang mas mababa kaysa sa metoprolol group (3.5 vs. 15.4%, ayon sa pagkakabanggit). Sa mga sumunod na pag-aaral (EMIAT, CAMIAT), nagpakita rin ang amiodarone ng mas mabuting kaligtasan ng pasyente at mas mababang panganib ng arrhythmic death.
Noong 1997, isang meta-analysis ng mga pag-aaral na may amiodarone sa talamak na myocardial infarction (5101 mga pasyente) at pagpalya ng puso (1452 mga pasyente) ay muling nakumpirma na ang paggamit ng amiodarone ay makabuluhang binabawasan ang kabuuang, arrhythmic at biglaang namamatay kumpara sa placebo.
Napag-alaman din na ang bisa ng amiodarone ay depende sa rate ng puso. Sa pag-aaral ng EMIAT (Fance et al., 1998), kapag kumukuha ng amiodarone na may antas ng baseline na higit sa 84 beats / min, ang panganib ng mga arrhythmic na kaganapan ay 54%, at may baseline na rate ng puso na mas mababa sa 63 beats / min. - 17% lang Ang pag-aaral ng ECMA (Boutitue et al., 1999) ay nagpakita na kapag ang rate ng puso ay bumagal sa rate ng puso na higit sa 80 beats bawat minuto, ang panganib ng mga arrhythmic na kaganapan habang kumukuha ng amiodarone ay 59%, habang kapag bumabagal sa ibaba 65 beats bawat minuto - 12%.
Noong 1999, ang mga resulta ng pag-aaral ng ARREST (Amiodarone sa Community Resuscitation para sa Refractory Sustained Ventricular Tachycardia, Kudenchuk et al.), na sinusuri ang pagiging epektibo ng amiodarone sa karaniwang resuscitation regimen, ay nai-publish. Ang algorithm ng mga aksyon sa kaso ng ventricular fibrillation (VF) o ventricular tachycardia (VT) ay kasama ang cardiopulmonary resuscitation (CPR) bago ikonekta ang ECG monitor, sa pagkakaroon ng VF/VT sa monitor: tatlong magkakasunod na shocks ng isang defibrillator na may pagtaas ng enerhiya , sa kaso ng pagtitiyaga o pag-ulit ng patuloy na CPR ng VF /VT, ang tracheal intubation ay isinagawa, ang isang ugat ay nabutas, ang adrenaline ay iniksyon (1 mg bawat 3-5 minuto). Ang paulit-ulit na paglabas ng defibrillator at ang pagpapakilala ng intravenous antiarrhythmics (lidocaine, bretylium, procainamide) ay dinagdagan ng amiodarone (300 mg) o placebo. Ang tagal ng resuscitation ay halos pareho sa parehong grupo, ngunit ang bilang ng mga defibrillator discharges sa placebo group ay mas malaki (6 ± 5 versus 4 ± 3 sa amiodarone group), at ang bilang ng mga pasyente na nakaligtas hanggang sa oras ng ospital. sa pangkat a.
Ang mga indikasyon para sa pagsasagawa ng mga pamamaraan ng pananaliksik ay ipinahiwatig alinsunod sa mga klase: klase I - ang mga pag-aaral ay kapaki-pakinabang at epektibo; IIA - ang data sa pagiging kapaki-pakinabang ay hindi pare-pareho, ngunit mayroong higit na ebidensya na pabor sa pagiging epektibo ng pag-aaral; IIB - ang data sa pagiging kapaki-pakinabang ay hindi pare-pareho, ngunit ang mga benepisyo ng pag-aaral ay hindi gaanong halata; III - walang silbi ang pananaliksik.
Ang antas ng ebidensya ay nailalarawan sa pamamagitan ng tatlong antas: antas A - mayroong ilang randomized na klinikal na pagsubok o meta-analysis; antas B - data na nakuha sa isang solong randomized na pagsubok o sa hindi randomized na mga pagsubok; antas C - ang mga rekomendasyon ay batay sa kasunduan ng eksperto.
- na may stable angina o iba pang mga sintomas na nauugnay sa coronary artery disease, tulad ng igsi ng paghinga;
- na may itinatag na sakit sa coronary artery, kasalukuyang walang sintomas dahil sa paggamot;
- mga pasyente kung saan ang mga sintomas ay napansin sa unang pagkakataon, ngunit ito ay itinatag na ang pasyente ay may isang talamak na stable na sakit (halimbawa, mula sa anamnesis ay ipinahayag na ang mga naturang sintomas ay naroroon sa loob ng ilang buwan).
Kaya, ang stable coronary artery disease ay kinabibilangan ng iba't ibang yugto ng sakit, maliban sa sitwasyon kung kailan mga klinikal na pagpapakita tinutukoy ang coronary artery thrombosis (acute coronary syndrome).
Sa stable na CAD, ang mga sintomas ng ehersisyo o stress ay nauugnay sa >50% left main coronary artery stenosis o >70% stenosis ng isa o higit pang major arteries. Tinatalakay ng edisyong ito ng Mga Alituntunin ang diagnostic at prognostic algorithm hindi lamang para sa mga naturang stenoses, kundi pati na rin para sa microvascular dysfunction at coronary artery spasm.
Mga kahulugan at pathophysiology
Ang matatag na CAD ay nailalarawan sa pamamagitan ng hindi pagkakatugma sa pagitan ng pangangailangan ng oxygen at paghahatid, na humahantong sa myocardial ischemia, na kadalasang pinupukaw ng pisikal o emosyonal na stress, ngunit kung minsan ay nangyayari nang kusang.
Ang mga yugto ng myocardial ischemia ay nauugnay sa discomfort sa dibdib (angina pectoris). Ang stable coronary artery disease ay kinabibilangan din ng isang asymptomatic phase ng kurso ng sakit, na maaaring maantala ng pagbuo ng isang acute coronary syndrome.
Ang iba't ibang mga klinikal na pagpapakita ng matatag na CAD ay nauugnay sa iba't ibang mga mekanismo, kabilang ang:
- bara ng epicardial arteries,
- lokal o nagkakalat na spasm ng arterya na walang matatag na stenosis o sa pagkakaroon ng isang atherosclerotic plaque,
- microvascular dysfunction,
- kaliwang ventricular dysfunction na nauugnay sa isang nakaraang myocardial infarction o may ischemic cardiomyopathy (myocardial hibernation).
Ang mga mekanismong ito ay maaaring pagsamahin sa isang pasyente.
Natural na kurso at pagtataya
Sa isang populasyon ng mga pasyente na may stable na coronary artery disease, ang indibidwal na prognosis ay maaaring mag-iba depende sa klinikal, functional, at anatomical na mga katangian.
Kinakailangan na kilalanin ang mga pasyente na may mas malubhang anyo ng sakit, na ang pagbabala ay maaaring mas mahusay sa agresibong interbensyon, kabilang ang revascularization. Sa kabilang banda, mahalagang kilalanin ang mga pasyente na may banayad na anyo ng sakit at isang magandang pagbabala, kung saan dapat iwasan ang mga hindi kinakailangang invasive na interbensyon at revascularization.
Diagnosis
Kasama sa diyagnosis ang klinikal na pagsusuri, pag-aaral ng imaging, at imaging ng mga coronary arteries. Maaaring gamitin ang mga pag-aaral upang kumpirmahin ang diagnosis sa mga pasyenteng may pinaghihinalaang sakit sa coronary artery, kilalanin o ibukod ang mga komorbid na kondisyon, stratification ng panganib, at suriin ang pagiging epektibo ng therapy.
Mga sintomas
Kapag tinatasa ang pananakit ng dibdib, ginagamit ang klasipikasyon ng Diamond A.G. (1983), ayon sa kung saan ang tipikal, atypical angina at non-cardiac pain ay nakikilala. Ang isang layunin na pagsusuri ng isang pasyente na may pinaghihinalaang angina pectoris ay nagpapakita ng anemia, arterial hypertension, mga sugat sa valvular, hypertrophic obstructive cardiomyopathy, at mga pagkagambala sa ritmo.
Kinakailangan upang masuri ang index ng mass ng katawan, kilalanin ang vascular pathology (pulso sa peripheral arteries, ingay sa carotid at femoral arteries), matukoy ang mga comorbid na kondisyon tulad ng thyroid disease, sakit sa bato, diabetes mellitus.
Non-invasive na pamamaraan ng pananaliksik
Ang pinakamainam na paggamit ng non-invasive na pagsubok ay batay sa isang pagtatasa ng pretest probability ng CAD. Kapag naitatag na ang diagnosis, ang pamamahala ay nakasalalay sa kalubhaan ng mga sintomas, panganib, at kagustuhan ng pasyente. Kinakailangang pumili sa pagitan ng drug therapy at revascularization, ang pagpili ng paraan ng revascularization.
Ang mga pangunahing pag-aaral sa mga pasyenteng may pinaghihinalaang CAD ay kinabibilangan ng mga karaniwang biochemical test, ECG, 24 na oras na pagsubaybay sa ECG (kung ang mga sintomas ay pinaghihinalaang nauugnay sa paroxysmal arrhythmia), echocardiography, at, sa ilang mga pasyente, chest x-ray. Ang mga pagsusuring ito ay maaaring gawin sa isang outpatient na batayan.
echocardiography nagbibigay ng impormasyon tungkol sa istraktura at paggana ng puso. Sa pagkakaroon ng angina pectoris, kinakailangan upang ibukod ang aortic at subaortic stenosis. Ang global contractility ay isang prognostic factor sa mga pasyenteng may CAD. Ang echocardiography ay lalong mahalaga sa mga pasyenteng may heart murmurs, myocardial infarction, at mga sintomas ng heart failure.
Kaya, ang transthoracic echocardiography ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente para sa:
- pagbubukod ng isang alternatibong sanhi ng angina pectoris;
- pagtuklas ng mga paglabag sa lokal na contractility;
- mga sukat ng ejection fraction (EF);
- pagtatasa ng kaliwang ventricular diastolic function (Class I, antas ng ebidensya B).
Walang indikasyon para sa paulit-ulit na pag-aaral sa mga pasyente na may hindi komplikadong coronary artery disease sa kawalan ng mga pagbabago sa klinikal na kondisyon.
Pagsusuri sa ultratunog ng mga carotid arteries kinakailangan upang matukoy ang kapal ng intima-media complex at / o atherosclerotic plaque sa mga pasyente na may pinaghihinalaang coronary artery disease (Class IIA, antas ng ebidensya C). Ang pagtuklas ng mga pagbabago ay isang indikasyon para sa prophylactic therapy at pinapataas ang pretest probability ng CAD.
Araw-araw na pagsubaybay sa ECG bihirang magbigay ng karagdagang impormasyon kumpara sa mga pagsusulit sa ECG sa ehersisyo. Ang pag-aaral ay may halaga sa mga pasyenteng may stable angina at pinaghihinalaang arrhythmias (Class I, level of evidence C) at sa pinaghihinalaang vasospastic angina (Class IIA, level of evidence C).
Pagsusuri sa X-ray ipinahiwatig sa mga pasyente na may mga hindi tipikal na sintomas at pinaghihinalaang sakit sa baga (Class I, antas ng ebidensya C) at sa pinaghihinalaang pagpalya ng puso (Class IIA, antas ng ebidensya C).
Isang hakbang-hakbang na diskarte sa pag-diagnose ng CAD
Ang Hakbang 2 ay ang paggamit ng mga non-invasive na pamamaraan para sa diagnosis ng coronary artery disease o non-obstructive atherosclerosis sa mga pasyente na may average na posibilidad ng coronary artery disease. Kapag naitatag ang diagnosis, kinakailangan ang pinakamainam na drug therapy at risk stratification ng cardiovascular events.
Hakbang 3 - non-invasive na mga pagsusuri upang piliin ang mga pasyente kung saan ang invasive na interbensyon at revascularization ay mas kapaki-pakinabang. Depende sa kalubhaan ng mga sintomas, ang maagang coronary angiography (CAG) ay maaaring isagawa sa paglampas sa mga hakbang 2 at 3.
Ang posibilidad ng paunang pagsubok ay tinatantya na isinasaalang-alang ang edad, kasarian, at mga sintomas (talahanayan).
Mga prinsipyo para sa paggamit ng mga non-invasive na pagsubok
Ang sensitivity at specificity ng non-invasive imaging test ay 85%, kaya 15% ng mga resulta ay false positive o false negative. Kaugnay nito, hindi inirerekomenda ang pagsusuri sa mga pasyenteng may mababa (mas mababa sa 15%) at mataas (higit sa 85%) pretest probability ng CAD.
Ang mga pagsusulit sa ECG ng ehersisyo ay may mababang sensitivity (50%) at mataas na specificity (85-90%), kaya hindi inirerekomenda ang mga pagsusuri para sa diagnosis sa isang pangkat na may mataas na posibilidad ng CAD. Sa grupong ito ng mga pasyente, ang layunin ng pagsasagawa ng stress ECG test ay upang masuri ang pagbabala (risk stratification).
Ang mga pasyente na may mababang EF (mas mababa sa 50%) at karaniwang angina ay ginagamot ng CAG nang walang non-invasive na pagsusuri, dahil sila ay nasa napakataas na panganib ng mga cardiovascular na kaganapan.
Ang mga pasyente na may napakababang posibilidad ng CAD (mas mababa sa 15%) ay dapat na ibukod ang iba pang mga sanhi ng sakit. Sa isang average na posibilidad (15-85%), ipinahiwatig ang non-invasive na pagsubok. Sa mga pasyente na may mataas na posibilidad (higit sa 85%), ang pagsusuri ay kinakailangan upang stratify ang panganib, ngunit sa matinding angina, ipinapayong magsagawa ng CAG nang walang mga non-invasive na pagsusuri.
Ang napakataas na negatibong predictive value ng computed tomography (CT) ay ginagawang mahalaga para sa mga pasyente na may mas mababang mean na panganib (15-50%).
Stress ECG
Ang isang VEM o treadmill ay ipinapakita sa isang pre-test na posibilidad na 15-65%. Isinasagawa ang pagsusuri sa diagnostic kapag ang mga anti-ischemic na gamot ay itinigil. Ang sensitivity ng pagsubok ay 45-50%, ang pagtitiyak ay 85-90%.
Ang pag-aaral ay hindi ipinahiwatig para sa blockade ng kaliwang bundle branch block, WPW syndrome, ang pagkakaroon ng isang pacemaker dahil sa kawalan ng kakayahang bigyang-kahulugan ang mga pagbabago sa ST segment.
Ang mga maling positibong resulta ay sinusunod sa mga pagbabago sa ECG na nauugnay sa kaliwang ventricular hypertrophy, pagkagambala sa electrolyte, intraventricular conduction disturbances, atrial fibrillation, digitalis. Sa mga kababaihan, mas mababa ang sensitivity at specificity ng mga pagsusuri.
Sa ilang mga pasyente, ang pagsusuri ay hindi nakakaalam dahil sa pagkabigo na makamit ang submaximal na rate ng puso sa kawalan ng mga sintomas ng ischemia, na may mga limitasyon na nauugnay sa orthopedic at iba pang mga problema. Ang isang alternatibo para sa mga pasyenteng ito ay ang mga pamamaraan ng imaging na may pagkarga ng pharmacological.
- para sa diagnosis ng coronary artery disease sa mga pasyente na may angina pectoris at isang average na posibilidad ng coronary artery disease (15-65%) na hindi tumatanggap ng mga anti-ischemic na gamot, na maaaring mag-ehersisyo at walang mga pagbabago sa ECG na hindi nagpapahintulot ng interpretasyon ng mga pagbabago sa ischemic (Class I, antas ng ebidensya B);
- upang suriin ang pagiging epektibo ng paggamot sa mga pasyente na tumatanggap ng anti-ischemic therapy (Class IIA, level C).
Stress echocardiography at myocardial perfusion scintigraphy
Ginagawa ang stress echocardiography gamit ang pisikal na aktibidad (VEM o treadmill) o mga paghahanda sa parmasyutiko. Ang ehersisyo ay mas pisyolohikal, ngunit ang pharmacological exercise ay mas gusto kapag ang contractility ay may kapansanan sa pahinga (dobutamine upang masuri ang mabubuhay na myocardium) o sa mga pasyenteng hindi makapag-ehersisyo.
Mga indikasyon para sa stress echocardiography:
- para sa diagnosis ng coronary artery disease sa mga pasyente na may pretest probability na 66-85% o may EF<50% у больных без стенокардии (Класс I, уровень доказанности В);
- para sa diagnosis ng ischemia sa mga pasyente na may mga pagbabago sa ECG sa pahinga na hindi pinapayagan ang interpretasyon ng ECG sa panahon ng mga pagsusulit sa ehersisyo (Class I, antas ng ebidensya B);
- mas pinipili ang exercise stress testing na may echocardiography kaysa sa mga pharmacological test (Class I, level of evidence C);
- sa mga pasyenteng may sintomas na sumailalim sa percutaneous intervention (PCI) o coronary artery bypass grafting (CABG) (Class IIA, antas ng ebidensya B);
- upang masuri ang functional na kahalagahan ng mga katamtamang stenoses na nakita sa CAH (Class IIA, antas ng ebidensya B).
Ang perfusion scintigraphy (BREST) na may technetium (99mTc) ay nagpapakita ng myocardial hypoperfusion sa panahon ng ehersisyo kumpara sa perfusion sa pahinga. Ang pagpukaw ng ischemia sa pamamagitan ng pisikal na aktibidad o gamot sa paggamit ng dobutamine, adenosine ay posible.
Ang mga pag-aaral na may thallium (201T1) ay nauugnay sa isang mas mataas na pagkarga ng radiation at kasalukuyang hindi gaanong ginagamit. Ang mga indikasyon para sa perfusion scintigraphy ay katulad ng para sa stress echocardiography.
Ang Positron emission tomography (PET) ay may mga pakinabang kaysa sa BREST sa mga tuntunin ng kalidad ng larawan, ngunit hindi gaanong naa-access.
Mga Non-Invasive na Teknik para sa Pagsusuri ng Coronary Anatomy
Ang CT ay maaaring isagawa nang walang contrast injection (calcium deposition sa coronary arteries ay tinutukoy) o pagkatapos ng intravenous administration ng isang iodine-containing contrast agent.
Ang pagtitiwalag ng calcium ay bunga ng coronary atherosclerosis, maliban sa mga pasyente na may kakulangan sa bato. Kapag tinutukoy ang coronary calcium, ginagamit ang Agatston index. Ang halaga ng calcium ay nauugnay sa kalubhaan ng atherosclerosis, ngunit ang ugnayan sa antas ng stenosis ay mahirap.
Ang coronary CT angiography na may pagpapakilala ng isang contrast agent ay nagbibigay-daan sa iyo upang masuri ang lumen ng mga sisidlan. Ang mga kondisyon ay ang kakayahan ng pasyente na pigilin ang kanyang hininga, ang kawalan ng labis na katabaan, sinus ritmo, rate ng puso na mas mababa sa 65 bawat minuto, ang kawalan ng matinding calcification (Agatston index< 400).
Bumababa ang specificity sa pagtaas ng coronary calcium. Ang pagsasagawa ng CT angiography ay hindi praktikal kapag ang Agatston index> 400. Ang diagnostic na halaga ng pamamaraan ay magagamit sa mga pasyente na may mas mababang limitasyon ng average na posibilidad ng coronary artery disease.
Coronary angiography
Ang CAG ay bihirang kailangan para sa pagsusuri sa mga matatag na pasyente. Ang pag-aaral ay ipinahiwatig kung ang pasyente ay hindi maaaring sumailalim sa mga pamamaraan ng pagsasaliksik ng stress imaging, na may EF na mas mababa sa 50% at karaniwang angina pectoris, o sa mga taong may espesyal na propesyon.
Ang CAG ay ipinahiwatig pagkatapos ng non-invasive risk stratification sa isang high-risk group upang matukoy ang mga indikasyon para sa revascularization. Sa mga pasyente na may mataas na pretest probability at matinding angina, ang maagang coronary angiography na walang mga nakaraang non-invasive na pagsusuri ay ipinahiwatig.
Ang CAG ay hindi dapat isagawa sa mga pasyenteng may angina na tumanggi sa PCI o CABG o kung saan ang revascularization ay hindi mapapabuti ang katayuan sa pagganap o kalidad ng buhay.
Microvascular angina
Ang pangunahing microvascular angina ay dapat na pinaghihinalaan sa mga pasyente na may tipikal na angina pectoris, positibong ehersisyo na mga pagsusuri sa ECG, at walang epicardial coronary artery stenosis.
Kinakailangan ang pananaliksik para sa diagnosis ng microvascular angina:
- stress echocardiography na may ehersisyo o dobutamine upang makita ang mga lokal na sakit sa contractility sa panahon ng pag-atake ng angina at pagbabago ng ST segment (Class IIA, antas ng ebidensya C);
- transthoracic doppler echocardiography ng anterior descending artery na may pagsukat ng diastolic coronary blood flow pagkatapos ng intravenous administration ng adenosine at sa pahinga para sa non-invasive na pagtatasa ng coronary reserve (Class IIB, antas ng ebidensya C);
- CAG na may intracoronary administration ng acetylcholine at adenosine sa normal na coronary arteries upang masuri ang coronary reserve at matukoy ang microvascular at epicardial vasospasm (Class IIB, antas ng ebidensya C).
Vasospastic angina
Para sa diagnosis, kinakailangan upang magrehistro ng ECG sa panahon ng pag-atake ng angina. Ang CAG ay ipinahiwatig para sa pagsusuri ng mga coronary arteries (Class I, antas ng ebidensya C). 24 na oras na pagsubaybay sa ECG upang matukoy ang pagtataas ng ST segment sa kawalan ng pagtaas ng rate ng puso (Class IIA, antas ng ebidensya C) at CAG na may intracoronary administration ng acetylcholine o ergonovine upang matukoy ang coronary spasm (Class IIA, antas ng ebidensya C) .
Sa basura
ISBN 978-5-9704-3974-6
Publisher :
"GEOTAR-Media"
Ang taon ng paglalathala : 2017
Upang bilang ng mga pahina: 960
Edisyon: Per. mula sa Ingles.
Format: sa lane.
Presyo: 5800 kuskusin.
Ang European Guidelines for Emergency Cardiology ay ang opisyal na gabay na inihanda ng Acute Cardiovascular Care Association (ACCA). Ang gabay ay nagbibigay ng komprehensibong impormasyon sa lahat ng aspeto ng intensive at emergency na pangangalaga sa puso.
Tinatalakay ng libro ang iba't ibang mga talamak na kondisyon ng cardiovascular na nangangailangan ng espesyal na pangangalagang pang-emergency, pati na rin ang mga isyu sa organisasyon, pakikipagtulungan sa pagitan ng iba't ibang mga espesyalista, at isang interdisciplinary na diskarte.
Ang gabay ay naka-address sa lahat ng mga propesyonal sa larangan ng intensive at emergency na pangangalaga sa puso: mga cardiologist, cardiovascular at endovascular surgeon, resuscitator, emergency physician at iba pang mga medikal na propesyonal.
Kabanata 1. Intensive at emergency na pangangalaga sa cardiology: isang panimula
Suzanne Price, Marco Tubaro, Pascal Vrankx, Christian Wrintz
Kabanata 2 Pagsasanay at Sertipikasyon sa Pang-emergency na Pangangalaga sa Puso
Magda Heas, Alessandro Sionis, Suzanne Price
Kabanata 3 Kaligtasan ng Pasyente at Gabay sa Klinikal
Elizabeth Huxby, Suzanne Walker
Kabanata 4. Mga database, rehistro at kalidad ng pangangalaga
Nicolas Danchin, Fiona Ecarnot, Francois Schiele
Bahagi 1 Mga kagawaran ng prehospital at emergency
Kabanata 5. Biglaang pagkamatay sa puso: epidemiology at pag-iwas
Hans-Richard Arnz
Kabanata 6
Jerry P. Nolan
Kabanata 7
Mark Sabbe, Cohen Bronzeler,
Olivier Hoogmartens
Kabanata 8
Eric Durand, Aures Chaib, Nicholas Danchin
Kabanata 9
Christian Muller
Bahagi 2 Cardiac Intensive Care Unit
Kabanata 10
emergency cardiology
Menachem Nahir, Doron Zahger, Jonathan Hasin
Kabanata 11
Tom Queen, Eva Swan
Kabanata 12
tulong
Ari Peter Kappetain, Stefan Windecker
Kabanata 13 Mga Isyu sa Etikal sa Pag-aresto sa Puso at Pang-emergency na Pangangalaga sa Puso: Isang Pananaw sa Europa
Jean Louis Vincent
Bahagi 3 Pagsubaybay at mga diagnostic na hakbang sa cardiac intensive care unit
Kabanata 14. Pathophysiology at klinikal na pagsusuri ng cardiovascular system (kabilang ang pulmonary artery catheterization)
Romaine Barthélemy, Etienne Gayat, Alexandre Mebaza
Kabanata 15
Antoine Vieillard-Baron
Kabanata 16
patolohiya
Cathy De Dany, Joe Dens
Kabanata 17
Carl Verdan, Bridges Patel, Matthias Girndt, Genning Ebelt, Johan Schroeder, Sebastian Nuding
Kabanata 18
Richard Paul, Pavlos Mirianthefs, George Baltopolos, Sean McMaster
Kabanata 19
Alexander Parkhomenko, Olga S. Guryeva, Tatiana Yalinska
Kabanata 20
Frank A. Flaxkampf, Pavlos Mirianthefs, Raxandra Beyer
Kabanata 21
Richard Paul
Kabanata 22
Michelle A. de Graaf, Arthur J. H. A. Scholt, Lucia Croft, Jeroen J. Bax
Kabanata 23
Jürg Schwitter, Jens Bremerich
Bahagi 4 Mga Pamamaraan sa Cardiac ICU
Kabanata 24
Gian Abuella, Andrew Rhodes
Kabanata 25
Joseph Masip, Kenneth Planas, Arantxa Mas
Kabanata 26
Bulent Gorenek
Kabanata 27
Gerard Marty Agwasca, Bruno Garcia del Blanco, Jaume Sagrista Sauleda
Kabanata 28
Arthur Atchabayan, Christian Laplace, Karim Tazarurte
Kabanata 29
Claudio Ronco, Zakaria Ricci
Kabanata 30
sirkulasyon ng dugo
Suzanne Price, Pascal Vrankx
Kabanata 31
Andrew Morley-Smith, Andre R. Simon,
John R. Pepper
Kabanata 32
Michael P. Caesar, Batiin si Van den Berghe
Kabanata 33
Rick Gosselink, Jean Roseler
Kabanata 34
Arne P. Neirink, Patrick Ferdinand, Dirk Van Raemdonk, Mark Van de Velde
Bahagi 5 Mga diagnostic sa laboratoryo sa cardiology at iba pang mga intensive care unit
Kabanata 35
Allan S. Jaff
Kabanata 36
Evangelos Giannitsis, Hugo A. Catus
Kabanata 37
Rajeev Chaudhary, Kevin Shah, Alan Meisel
Kabanata 38
Anna-Matt Hwas, Eric L. Grove, Steen Dalby Christensen
Kabanata 39
Mario Plebani, Monica Maria Myen,
Martina Zaninotto
Bahagi 6 Talamak na coronary syndrome
Kabanata 40
Lina Badimon, Gemma Vilagur
Kabanata 41
Christian Thygesen, Joseph S. Alpert,
Allan S. Jaff, Harvey D. White
Kabanata 42 Mga sistemang panrehiyon pangangalaga ng mga pasyenteng may ST-segment elevation acute coronary syndrome (mga rehiyonal na network)
Kurt Huber, Tom Queen
Kabanata 43
Adrian Cheong, Gabrielle Steg, Stephan K. James
Kabanata 44
Peter Sinnawy, Frans Van de Werf
Kabanata 45
Jose Lopez Sendon, Esteban Lopez de Sa
Kabanata 46
Hector Bueno, José A. Barrabes
Kabanata 47
Viktor Kochka, Steen Dalby Christensen,
William Vines, Piotr Toyshek, Piotr Vidimsky
Kabanata 48
Piroz M. Davierwala, Friedrich W. Mohr
Kabanata 49
Holger Thiele, Uwe Seimer
Kabanata 50
Eva Swan, Joakim Alfredsson, Sofia Sederholm Lawsson
Bahagi 7 Talamak na pagkabigo sa puso
Kabanata 51. Talamak na pagpalya ng puso: epidemiology, klasipikasyon at pathophysiology
Dimitros Pharmakis, John Parissis, Gerasimos Philippatos
Kabanata 52
Jonathan R. Dalzell, Colette E. Jackson, John J. W. McMurray, Roy Gardner
Kabanata 53
Pascal Vranks, Wilfred Mullens, Johan Weigen
Kabanata 54
Aikaterini N. Vizuli, Antonis A. Pitsis
Bahagi 8 Arrhythmias
Kabanata 55
Carlo Lavalle, Renato Pietro Ricci, Massimo Santini
Kabanata 56. Atrial fibrillation at supraventricular arrhythmias
Demosthenes Catritsis, A. Jon Gumm
Kabanata 57
Joachim R. Ehrlich, Stefan H. Hohnloser
Bahagi 9 Iba pang talamak na cardiovascular pathology
Kabanata 58
Michel Nutsias, Bernard Maisch
Kabanata 59
Gregory Ducroc, Frank Tani, Bernard Jung, Alec Vakhanian
Kabanata 60
Suzanne Price, Brian F. Keough, Lorna Swan
Kabanata 61
Parla Astarchi, Laurent de Kerkov, Gebrin el-Khoury
Kabanata 62
Demetrios Demetriades, Leslie Kobayashi, Lydia Lam
Kabanata 63
Patricia Presbitero, Dennis Zavalloni, Benedetta Agnoli
Bahagi 10 Kasabay na Malalang Kondisyon
Kabanata 64
Luciano Gattinoni, Eleonora Carlesso
Kabanata 65
Nazzareno Gallier, Alexandra Meines, Massimiliano Palazzini
Kabanata 66
Adam Torbicki, Martin Kurzhina, Stavros Konstantinides
Kabanata 67
Didier Leys, Charlotte Cordonnière, Valeria Caso
Kabanata 68
Sophie A. Jevert, Eric Hoste, John A. Kellum
Kabanata 69
Yves Debavier, Dithier Mesottin, Griet Van den Berghe
Kabanata 70
Pier Manuccio Manucci
Kabanata 71
Jean-Pierre Bassand, François Chiele, Nicolas Menevue
Kabanata 72
Julian Arias Ortiz, Rafael Favory, Jean-Louis Vincent
Kabanata 73
Sian Jaggar, Helen Laycock
Kabanata 74
Jennifer Guzeffi, John McPherson, Chad Wagner, E. Wesley Ely
Kabanata 75
AnnaSophia Moret, Raphael Favory, Alain Durocher
Kabanata 76
Martin Balik
Kabanata 77. Pamamahala sa perioperative ng mga pasyenteng may mataas na panganib sa operasyon: operasyon sa puso
Marco Ranucci, Serenella Castelvechio, Andrea Ballotta
Kabanata 78
Jane Wood, Maureen Carruthers
Index ng paksa
